TJRR - 0837925-14.2024.8.23.0010

1ª instância - 1º Nucleo de Justica 4.0 - Saude Suplementar - Civel

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Processos Relacionados - Outras Instâncias

Polo Ativo

Partes

OTAVIO JOSE LUZ DAS NEVES

CPF *80.***.*28-47

Advogados

MILLENA BRUNA DA SILVA LOPES

OAB: 1326/RR

CPF *09.***.*38-23

CAMILA SOUZA DA LUZ

CPF *40.***.*08-49

Polo Passivo

Partes

GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

CNPJ: 03.658.432/0027-11

Advogados

Nenhum advogado registrado.

Movimentações

Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais

  • 16/05/2025 00:03

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 05/05/2025 09:16

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 05/05/2025 09:14

    Recebidos os autos

  • 05/05/2025 09:14

    TRANSITADO EM JULGADO

  • 05/05/2025 09:14

    REMETIDOS OS AUTOS PARA JUIZO DE ORIGEM

  • 05/05/2025 09:13

    Recebidos os autos

  • 05/05/2025 09:13

    TRANSITADO EM JULGADO

  • 05/05/2025 09:13

    REMETIDOS OS AUTOS PARA JUIZO DE ORIGEM

  • 04/05/2025 10:56

    Proferido despacho de mero expediente

  • 01/05/2025 00:02

    DECORRIDO PRAZO DE OTÁVIO JOSÉ LUZ DAS NEVES

  • 26/04/2025 00:06

    DECORRIDO PRAZO DE GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

  • 16/04/2025 14:57

    Juntada de Petição de manifestação DA PARTE

  • 15/04/2025 10:56

    ALTERADO RESPONSÁVEL PELA CONCLUSÃO PARA DECISÃO

  • 14/04/2025 11:41

    Conclusos para decisão

  • 10/04/2025 11:04

    Distribuído por sorteio

  • 10/04/2025 11:04

    REDISTRIBUÍDO PARA COMPETÊNCIA EXCLUSIVA EM RAZÃO DE INCOMPETÊNCIA

  • 09/04/2025 15:47

    REMETIDOS OS AUTOS PARA DISTRIBUIDOR

  • 09/04/2025 08:08

    Declarada incompetência

  • 08/04/2025 15:16

    Conclusos para decisão

  • 08/04/2025 15:16

    Juntada de Certidão

  • 04/04/2025 00:04

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 01/04/2025 17:55

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 01/04/2025 12:24

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 01/04/2025 12:24

    Juntada de CERTIFICAÇÃO DA INTERPOSIÇÃO DE APELAÇÃO

  • 31/03/2025 19:07

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 27/03/2025 17:00

    Juntada de PETIÇÃO DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO

  • 24/03/2025 12:11

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 24/03/2025 12:11

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 24/03/2025 10:20

    Juntada de ACÓRDÃO

  • 24/03/2025 00:01

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 18/03/2025 00:05

    DECORRIDO PRAZO DE OTÁVIO JOSÉ LUZ DAS NEVES REPRESENTADO(A) POR CAMILA SOUZA DA LUZ

  • 14/03/2025 08:25

    CONHECIDO O RECURSO DE PARTE E NÃO-PROVIDO

  • 14/03/2025 08:25

    Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito

  • 13/03/2025 09:31

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 13/03/2025 09:31

    Juntada de CERTIFICAÇÃO DA INTERPOSIÇÃO DE APELAÇÃO

  • 12/03/2025 15:38

    Juntada de PETIÇÃO DE INTERPOSIÇÃO DE RECURSO

  • 12/03/2025 00:03

    DECORRIDO PRAZO DE GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

  • 09/03/2025 00:02

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 04/03/2025 00:03

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 27/02/2025 07:07

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 27/02/2025 00:00

    Intimação

    PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA COMARCA DE BOA VISTA 1ª VARA CÍVEL - PROJUDI Centro Cívico - Fórum Adv.

    Sobral Pinto, 666 - 2ª andar - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 - Fone: (95) 3198-4734 - E-mail: [email protected] Proc. n.° 0837925-14.2024.8.23.0010 DESPACHO Processo incluído na amostra de feitos objeto de autoinspeção judicial determinada pelo art. 56, inc.

    VII, da Resolução n. 27, de 25 de outubro de 2023 (Regimento Interno do Tribunal de Justiça de Roraima).

    Em cumprimento ao disposto no art. 6º do Provimento TJRR/CGJ nº 17/2020, foi realizada a análise dos presentes autos, com a finalidade de verificar a regularidade da tramitação e a necessidade de eventuais providências.

    A inspeção processual revelou que o feito não encontra-se pendente de providências.

    Deliberações: Autos sentenciado, aguarde-se o trânsito em julgado.

    Tomem-se as demais providências de estilo.

    Intimem-se.

    Cumpra-se.

    Data, hora e assinatura registradas em sistema.

    Bruno Fernando Alves Costa Juiz de Direito

  • 26/02/2025 12:00

    ENVIO DE COMUNICAÇÃO AO DIÁRIO DE JUSTIÇA ELETRÔNICO NACIONAL (DJEN)

  • 26/02/2025 10:39

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 26/02/2025 10:39

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 25/02/2025 15:37

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 25/02/2025 12:12

    Proferido despacho de mero expediente

  • 24/02/2025 16:07

    Conclusos para despacho

  • 24/02/2025 16:07

    Juntada de Certidão

  • 24/02/2025 00:00

    Intimação

    PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA COMARCA DE BOA VISTA 1ª VARA CÍVEL - PROJUDI Centro Cívico - Fórum Adv.

    Sobral Pinto, 666 - 2ª andar - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 - Fone: (95) 3198-4734 - E-mail: [email protected] Proc. n.° 0837925-14.2024.8.23.0010 EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

    PLANO DE SAÚDE AUTOGERIDO.

    TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

    NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ALIMENTAR.

    ROL DA ANS.

    CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

    OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

    DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

    PARCIAL PROCEDÊNCIA.

    I.

    CASO EM EXAME Ação ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, em face de plano de saúde autogerido, objetivando a condenação da ré ao custeio integral de terapia alimentar especializada para tratamento de seletividade alimentar severa decorrente de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como indenização por danos morais.

    O plano de saúde negou a cobertura sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

    II.

    QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde autogerido está obrigada a custear a terapia alimentar prescrita para o tratamento do TEA; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

    III.

    RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente quando demonstrada sua eficácia científica, conforme a Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

    O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA é abusiva, sendo obrigatório o custeio das técnicas indicadas pelo médico assistente (EREsp 1.889.704/SP; REsp 2.043.003/SP). À luz do entendimento do Tribunal de Justiça de Roraima (AC ), a 08269514920238230010 Resolução Normativa ANSnº. 469/2021 nº. 539/2022 tornam obrigatório o custeio do tratamento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente, afigurando-se indevida a recusa de terapia alimentar com profissional especializado.

    Inadimplemento contratual resultante de negativa de cobertura não é suficiente para ensejar indenização por danos morais, não havendo demonstração de abalo psicológico excepcional.

    IV.

    DISPOSITIVO E TESE Pedido parcialmente procedente.

    Tese de julgamento: tornam obrigatório o custeio Resolução Normativa ANSnº. 469/2021 nº. 539/2022 do tratamento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.

    A negativa de cobertura de tratamento essencial não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo demonstração de abalo psicológico grave e excepcional.

    Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Código de Processo Civil, art. 355, I.

    Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel.

    Min.

    Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel.

    Min.

    Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel.

    Min.

    Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.02.2023; TJ-RR, AC 08269514920238230010, Rel.

    Des.

    Elaine Bianchi, j. 09.08.2024.

    SENTENÇA Otávio José Luz das Neves, menor impúbere, representado por sua genitora, Lais Camila Souza da Luz, interpõe a presente ação judicial contra GEAP Autogestão em Saúde.

    Alega que o plano de saúde negou a cobertura de terapias alimentares prescritas para seu tratamento.

    Narra que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e seletividade alimentar severa, necessitando de acompanhamento especializado para evitar retrocesso em seu desenvolvimento.

    Relata que, ao solicitar a cobertura do tratamento indicado por médicos especialistas, a requerida negou o pedido sob o argumento de que as terapias não constam no rol de procedimentos da ANS.

    Aponta que a recusa causou graves prejuízos à saúde do menor, incluindo regressão alimentar, aumento da irritabilidade e crises comportamentais, além de grande sofrimento para sua família.

    Sustenta que a negativa configura prática abusiva, pois o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo restringir tratamentos essenciais prescritos por profissionais médicos.

    Pondera que a legislação vigente garante a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento da pessoa com deficiência, como estabelecido na Lei 12.764/2012 e na Lei 13.146/2015.

    Argumenta que a Súmula 608 do STJ confirma a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, reforçando a proteção do beneficiário contra cláusulas abusivas.

    Defende que a recusa injustificada viola o direito fundamental à saúde e à vida, bem como implicou ofensa à sua esfera personalíssima.

    Reclama a condenação da requerida ao custeio integral de terapia alimentar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

    Juntou documentos.

    Reconhecida a necessidade de gratuidade da justiça (ep. 6).

    Tutela de urgência indeferida (ep. 15).

    Citada, a ré apresentou contestação em que sustenta a legalidade da negativa de cobertura para terapias alimentares prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (ep. 20).

    Argumenta que sua recusa se fundamenta na ausência da terapia no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Resolução Normativa nº 566/2022, que regula os planos de saúde suplementar e estabelece a cobertura mínima obrigatória.

    Alega que o tratamento requerido pelo autor trata-se de subespecialidade não reconhecida pela ANS, sendo a operadora responsável apenas pelo custeio de consultas nutricionais, conforme os critérios estipulados pela regulamentação vigente.

    Defende que, por se tratar de entidade de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, sua relação jurídica com os beneficiários não configura relação de consumo, sendo inaplicável o Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) expresso na Súmula 608.

    Ressalta que os próprios beneficiários participam da gestão da entidade e das políticas assistenciais adotadas, e que a cobertura assistencial é limitada aos serviços e procedimentos previstos no contrato firmado, em consonância com as diretrizes da ANS.

    Pondera que a negativa do tratamento não configura prática abusiva, pois está em conformidade com a legislação do setor, que prevê a obrigatoriedade de cobertura apenas para procedimentos listados no rol da ANS.

    Argumenta que a inclusão de novos tratamentos na cobertura dos planos de saúde deve ser feita de forma regulamentada e baseada em critérios técnicos e científicos, evitando impactos financeiros que possam comprometer a viabilidade do sistema de saúde suplementar.

    Requer a improcedência da ação, sustentando que a cobertura pleiteada pelo autor extrapola os limites contratuais e regulamentares da operadora, e que a GEAP agiu de acordo com as normas aplicáveis, sem praticar qualquer violação aos direitos do beneficiário.

    Houve réplica (ep. 27).

    Intimadas para especificar as provas a serem produzidas, a parte ré demandou consulta a órgãos técnicos (ep. 34).

    Já a parte autora requereu expedição de ofício à requerida (ep. 35). É o relatório que segue os requisitos do art. 489, inc.

    I do Código de Processo Civil.

    Quanto às provas requeridas, entendo desnecessárias à formação do convencimento deste magistrado, pelo que promovo o julgamento conforme o estado do processo, a apreciar antecipadamente o pedido porque não há necessidade de outras provas (CPC, art. 355, inc.

    I).

    A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de plano de saúde autogeridas, como a GEAP, pois não há relação de consumo entre a entidade e seus beneficiários.

    Isso se deve ao caráter associativo e à participação dos beneficiários na gestão do plano.

    Dessa forma, afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, devendo a análise da controvérsia seguir a regulamentação própria dos planos de saúde suplementar e as normas do contrato firmado entre as partes.

    A Lei nº 9.656/1998, com alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde nos seguintes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 12.

    O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

    Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Antes das referidas alterações o egrégio Superior Tribunal de Justiça – STJ, ao manifestou-se pelo caráter taxativo (em regra) do rol de eventos previstos em ato da ANS, definiu exceção com base na superveniência de norma da agência reguladora, a compreender os tratamentos multidisciplinares ao Transtorno do Espectro Autista (TEA): […] 12.

    No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo- reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

    Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021- e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

    Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. […] (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) (Destaquei).

    Assim, a ampla cobertura tornou-se regra para o tratamento de pacientes com TEA beneficiários de planos privados de saúde, sendo abusiva a recusa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas por médico.

    RECURSO ESPECIAL.

    AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

    NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

    AUSÊNCIA.

    PLANO DE SAÚDE.

    NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

    TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

    MUSICOTERAPIA.

    COBERTURA OBRIGATÓRIA.

    REEMBOLSO INTEGRAL.

    EXCEPCIONALIDADE. 1.

    Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

    O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

    Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

    Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

    Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

    A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

    Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

    Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

    Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

    Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) PROCESSUAL CIVIL.

    AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

    AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

    CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

    OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

    NÃO OCORRÊNCIA.

    MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

    TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

    COBERTURA.

    NEGATIVA INDEVIDA.

    LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

    ABUSIVIDADE. 1.

    Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2.

    Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3.

    A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

    Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

    A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

    Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) (Destaquei) No caso dos autos, solução à lide demanda verificar se a parte requerente faz jus ao custeio de tratamento pelo plano de saúde.

    A qualidade de beneficiário do plano está demonstrada pela Ficha Cadastral do ep. 20.2.

    A condição de pessoa com Transtorno do Espectro Autista, bem como a necessidade de realização de terapia alimentar, encontram-se atestadas no laudo do ep. 1.7.

    Quanto à negativa administrativa, para além do documento do ep. 1.6 (não impugnado pela ré), deflui da própria contestação o entendimento do plano de saúde pela legalidade da recusa ao tratamento demandado.

    Especificamente quanto à terapia alimentar, enquanto atendimento realizado por nutricionista com especialidade em seletividade alimentar, ao entendimento deste Juízo a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS não exige tal especialização, bastando que o atendimento seja realizado por nutricionista habilitado, apto a atender às necessidades nutricionais do paciente.

    A imposição de um profissional com especialização específica extrapolaria as obrigações contratuais da operadora, salvo inexistência de prestador habilitado na rede credenciada . 1 Entretanto, em recente decisão o Tribunal de Justiça de Roraima entendeu pela obrigatoriedade das terapias prescritas, incluindo atendimento especializado em seletividade alimentar, sendo vedada a limitação do número de sessões, porquanto o rol da ANS é meramente exemplificativo: APELAÇÃO CÍVEL.

    AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL.

    PLANO DE SAÚDE.

    GEAP .

    TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

    TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

    TERAPIA ALIMENTAR COM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO.

    NEGATIVA DE COBERTURA .

    AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

    RECUSA INDEVIDA.

    OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

    INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº . 469, DE 9 DE JULHO DE 2021 E RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

    SUPERVENIÊNCIA DE NORMAS REGULAMENTARES DE REGÊNCIA E DE DETERMINAÇÕES DA ANS QUE TORNARAM EXPRESSAMENTE OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER EM MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

    DANO MORAL CONFIGURADO E ARBITRADO EM R$ 5 .000,00 (CINCO MIL REAIS).

    ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 1ª APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 2ª APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA .

    SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET GRADUADO. (TJ-RR - AC: 08269514920238230010, Relator.: ELAINE BIANCHI, Data de Julgamento: 09/08/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 12/08/2024) (Destaquei) Assim, e à luz do entendimento encampado pelo Tribunal de Justiça, quanto à terapia alimentar o pedido da parte autora há de ser acolhido.

    Por fim, quanto ao pedido de danos morais, pactuo do entendimento de que o descumprimento contratual não é suficiente a acarretar danos de ordem moral.

    Soma-se a isso, que a obrigatoriedade de custeio da terapia alimentar com profissional especializado é matéria que ainda se encontra em discussão nos tribunais brasileiros, havendo dissenso jurisprudencial acerca da natureza do ato.

    Diante desse cenário de incerteza jurídica, não há como se configurar a prática de ato ilícito civil pela parte demandada, uma vez que a dúvida razoável quanto à obrigação afasta a caracterização de má-fé ou abuso de direito.

    Acolho parcialmente os pedidos iniciais para o fim de condenar a ré, GEAP Autogestão em Saúde ao custeio integral de terapia alimentar com especialista em seletividade alimentar, observada a prescrição médica.

    Diante da sucumbência recíproca, arcarão as partes com as despesas processuais na proporção de 50%, cada uma, e com os honorários advocatícios da parte contrária, que arbitro, para cada uma, em 10% do valor atualizado da causa.

    Havendo a interposição do recurso de apelação, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 dias (CPC, art. 1.010).

    Após, com ou sem resposta, encaminhem os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado.

    Transitada em julgado, ao arquivo com as baixas de estilo.

    Havendo custas a serem quitadas, intimar a parte ré para proceder à quitação em 15 (quinze) dias (no limite de sua sucumbência, especificada acima).

    Não havendo comprovação do pagamento, se ainda restar custas dirigidas ao Estado, expedir certidão judicial de existência de dívida, encaminhando-se à Seção de Arrecadação do Fundo Especial do Poder Judiciário do Estado de Roraima (FUNDEJURR) para controle e registro em Cartório de Protesto, na forma do art. 145, parágrafo único, do Provimento CGJ 02, de 6 de janeiro de 2023.

    Quanto às verbas resultantes da sucumbência, atentar-se para a condição de beneficiária da gratuidade da justiça da parte autora, pelo que a obrigação resultante estará sob condição suspensiva de exigibilidade, na forma do art. 98, § 3º, do CPC.

    Intimem-se.

    Cumpra-se.

    Data, hora e assinatura registradas em sistema.

    Bruno Fernando Alves Costa Juiz de Direito 1Ementa: APELAÇÃO.

    PLANO DE SAÚDE.

    TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

    TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

    MÉTODOS.

    COBERTURA OBRIGATÓRIA.

    NUTRIÇÃO ESPECIALIZADA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR.

    AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE.

    DANO MORAL INEXISTENTE. 1. É obrigatória a cobertura de tratamentos de psicologia (ABA), fonoaudiologia (PROMPT) e terapia ocupacional (Integração Sensorial de Ayres), conforme RN 539/22 da ANS. 2.

    Não há obrigatoriedade de atendimento por nutricionista especializado em seletividade alimentar.

    A especialização do profissional de nutrição não consta no rol da ANS, é suficiente que seja apto a tratar o paciente. 3.

    A obrigatoriedade de cobertura fora da rede credenciada só pode ser imposta em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede credenciada (RN 566/22 da ANS). 4.

    Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

    Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5.

    Recurso conhecido e parcialmente provimento. (TJ-DF 0708423-46.2022.8.07.0007 1799544, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 07/12/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/01/2024)

  • 21/02/2025 20:00

    ENVIO DE COMUNICAÇÃO AO DIÁRIO DE JUSTIÇA ELETRÔNICO NACIONAL (DJEN)

  • 21/02/2025 18:36

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 21/02/2025 18:36

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 21/02/2025 17:22

    JULGADA PROCEDENTE EM PARTE A AÇÃO

  • 13/02/2025 17:07

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 12/02/2025 08:26

    CUMPRIMENTO DE LEVANTAMENTO DA SUSPENSÃO OU DESSOBRESTAMENTO

  • 12/02/2025 08:26

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 12/02/2025 08:26

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 12/02/2025 08:26

    INCLUÍDO EM PAUTA PARA SESSÃO VIRTUAL DE 10/03/2025 08:00 ATÉ 13/03/2025 23:59

  • 11/02/2025 12:02

    PEDIDO DE DIA DE JULGAMENTO

  • 11/02/2025 12:02

    ANÁLISE DO RELATOR CONCLUÍDA

  • 18/11/2024 10:28

    Conclusos para decisão - DECISÃO SANEADORA

  • 14/11/2024 10:14

    Conclusos para despacho DE RELATOR

  • 13/11/2024 16:12

    Juntada de PETIÇÃO DE CONTRA-RAZÕES

  • 12/11/2024 13:55

    Juntada de Petição de manifestação DA PARTE

  • 29/10/2024 15:25

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 29/10/2024 09:32

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 29/10/2024 08:31

    PROCESSO SUSPENSO POR DEPENDER DO JULGAMENTO DE OUTRA CAUSA, DE OUTRO JUÍZO OU DECLARAÇÃO INCIDENTE

  • 25/10/2024 18:05

    Proferido despacho de mero expediente

  • 25/10/2024 18:03

    PROCESSO SUSPENSO POR DEPENDER DO JULGAMENTO DE OUTRA CAUSA, DE OUTRO JUÍZO OU DECLARAÇÃO INCIDENTE

  • 24/10/2024 10:54

    Juntada de PETIÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS

  • 23/10/2024 08:30

    Conclusos para despacho DE RELATOR

  • 23/10/2024 08:30

    Conclusos para despacho DE RELATOR

  • 23/10/2024 08:30

    Recebidos os autos

  • 23/10/2024 08:29

    Juntada de Certidão

  • 22/10/2024 22:29

    Juntada de Petição de agravo interno

  • 22/10/2024 22:29

    Juntada de Petição de agravo interno

  • 19/10/2024 00:03

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 18/10/2024 00:09

    DECORRIDO PRAZO DE GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

  • 12/10/2024 00:09

    DECORRIDO PRAZO DE GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

  • 09/10/2024 09:05

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 08/10/2024 10:06

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 08/10/2024 10:06

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 08/10/2024 10:06

    Juntada de CERTIFICAÇÃO DE ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS

  • 07/10/2024 00:01

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 03/10/2024 21:52

    Juntada de Petição de impugnação à contestação

  • 30/09/2024 00:01

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 26/09/2024 10:41

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 26/09/2024 08:08

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 26/09/2024 08:08

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 26/09/2024 06:58

    CONHECIDO O RECURSO DE PARTE E NÃO-PROVIDO

  • 25/09/2024 07:46

    Conclusos para despacho INICIAL DE RELATOR

  • 25/09/2024 07:46

    Distribuído por sorteio

  • 25/09/2024 07:45

    Juntada de Certidão

  • 25/09/2024 07:43

    Recebidos os autos

  • 24/09/2024 19:47

    Juntada de PETIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO

  • 24/09/2024 19:41

    Juntada de PETIÇÃO DE INICIAL

  • 21/09/2024 00:01

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 21/09/2024 00:01

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 18/09/2024 09:09

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 18/09/2024 09:09

    Juntada de CERTIFICAÇÃO DE CONTESTAÇÃO

  • 17/09/2024 13:23

    Juntada de Petição de contestação

  • 17/09/2024 10:30

    DECORRIDO PRAZO DE OTÁVIO JOSÉ LUZ DAS NEVES REPRESENTADO(A) POR CAMILA SOUZA DA LUZ

  • 12/09/2024 00:04

    PRAZO DECORRIDO

  • 10/09/2024 16:20

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 10/09/2024 16:20

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 10/09/2024 15:05

    Não Concedida a Antecipação de tutela

  • 09/09/2024 00:08

    LEITURA DE INTIMAÇÃO REALIZADA

  • 07/09/2024 11:36

    Conclusos para decisão - DECISÃO INICIAL

  • 07/09/2024 11:32

    LEITURA DE MANDADO REALIZADA

  • 06/09/2024 14:04

    RETORNO DE MANDADO

  • 05/09/2024 13:53

    Juntada de Petição de manifestação DA PARTE

  • 02/09/2024 16:52

    REGISTRO DE DISTRIBUIÇÃO DE MANDADO

  • 02/09/2024 14:31

    Expedição de Mandado

  • 29/08/2024 11:43

    EXPEDIÇÃO DE INTIMAÇÃO

  • 27/08/2024 18:35

    Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte

  • 27/08/2024 10:47

    Conclusos para decisão - DECISÃO INICIAL

  • 27/08/2024 10:47

    Distribuído por sorteio

  • 27/08/2024 10:47

    REMETIDOS OS AUTOS PARA DISTRIBUIDOR

  • 27/08/2024 10:47

    Distribuído por sorteio

  • 27/08/2024 10:47

    Juntada de PETIÇÃO DE INICIAL

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
10/04/2025

Ultima Atualização
04/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

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Ato Ordinatório • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

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Ato Ordinatório • Arquivo

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Ciência de Decisão/Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

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