TJRO - 7059470-45.2023.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA 2ª TURMA RECURSAL GABINETE 2 PROCESSO: 7059470-45.2023.8.22.0001 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL RECORRENTE: ANA LUCIA NASCIMENTO DA SILVA ADVOGADO: MONA LISA LEONARDO PASSOS, OAB/RO n. 12392, MARCELO BOMFIM DE ALMEIDA, OAB/RO n. 8169 RECORRIDOS: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, HOSPITAL 9 DE JULHO S/S LTDA, CENTRO DE ANALISES CLINICAS DE PORTO VELHO LTDA ADVOGADO: MARCIO ALEXANDRE MALFATTI, OAB/AC n. 4050, IVANILSON LUCAS CABRAL, OAB/RO n. 1104, ELIZABETH WANDERLEY DOS SANTOS FRAGA BARONY DE OLIVEIRA, OAB/RO n. 2763 RELATOR: JUIZ DE DIREITO ILISIR BUENO RODRIGUES DISTRIBUIÇÃO: 24/06/2024 RELATÓRIO Trata-se de ação declaratória cumulada com reparação de danos, na qual a autora alegou ter contratado plano de saúde com UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em 01/12/2022, com 180 dias de carência, a qual se encerrava em 30/05/2023.

A legou que, em 10/05/2023, foi acometida por crises convulsivas e encaminhada ao HOSPITAL 9 DE JULHO DE RONDÔNIA, no qual foi atendida e, em decorrência do agravamento do seu estado de saúde, internada em UTI.

Aduziu que, devido ao período de carência, a empresa de seguro negou a cobertura da internação em UTI e exames laboratoriais, nos respectivos valores de R$14.153,72 e R$873,00.

Sustentou, no entanto, que se encontrava em situação de emergência médica, de modo que o plano de saúde não poderia ter negado os serviços necessários à manutenção da vida.

Pugnou pela declaração de inexigibilidade dos débitos em seu nome, pela condenação de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A a pagar os débitos referentes à cobertura dos serviços e a pagar indenização por danos morais no valor de R$20.000,00.

A sentença julgou procedentes os pedidos da autora, declarando a inexigibilidade dos débitos em seu nome e condenou o plano de saúde a pagar os valores de R$14.153,72 e R$873,00 aos credores respectivos (Hospital 9 de Julho e Laboratório Ceaclin), bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.

A requerida UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A interpôs recurso inominado buscando a reforma integral da sentença, argumentando que o quadro da autora não era de emergência, motivo pelo qual ainda estava em período de carência o serviço de internação.

Sustentou que não houve ato ilícito praticado e, portanto, ausente requisitos que configurem a sua responsabilidade civil.

A autora interpôs recurso inominado, pretendendo o aumento da indenização por danos morais.

O recurso da autora foi declarado deserto, ante o indeferimento do pedido de concessão da gratuidade da justiça e não recolhimento do preparo no prazo concedido (ID n. 24438321).

Intimadas as partes, apenas a requerida UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A apresentou contrarrazões reafirmando as razões do seu recurso e pugnando pela reforma da sentença. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A análise do processo indica que a sentença deve ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Para a melhor compreensão, transcreve-se os trechos da fundamentação da sentença proferida pelo Juízo de origem, na parte da fundamentação que interessa ao recurso: [...] É incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, bem como da negativa de cobertura para internação em UTI, sob o fundamento de que não teria transcorrido o prazo de carência.

De acordo com os documentos juntados ao processo, a carência para o procedimento médico de internação em UTI, encerraria em 30/05/23, no entanto, em 10/05/23 a autora sofreu uma queda na rua que a levou a crises epiléticas, e levada ao Hospital 9 de julho, a equipe médica indicou a internação em UTI, devido ao quadro que apresentava.

Veja-se, portanto, que o quadro de urgência se encontrava devidamente caracterizado, uma vez que apresentava crise convulsiva persistente e inconsciente conforme a documentação emitida pelo hospital ID 96671739.

Desse modo, verificada a urgência, a carência a que a autora estaria submetida seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998) – a qual já se havia implementado em 02/12/22, sendo portanto, ilegítima a negativa de cobertura do procedimento.

Assim, observado a injusta recusa de cobertura, deverá a requerida Unimed Seguros Saúde arcar com os custos que a autora teve junto ao Hospital 9 de julho de R$ 14.153,72 (quatorze mil, cento e cinquenta e três reais e setenta e dois centavos) e junto ao Laboratório Ceaclin R$ 873,00 (oitocentos e setenta e três reais).

Desta feita, evidenciado a injusta negativa de cobertura de procedimentos de urgência, nota-se que a conduta da requerida Unimed Seguros deixou a autora desassistida em um momento delicado, ante à sua condição de saúde, sendo presumível a grave angústia e frustração as quais fora submetida.

Neste contexto, percebe-se que houve ofensa aos direitos de personalidade da parte autora, consistindo em legítimo dano moral. [...] Presente o dano moral, devem ser observados os parâmetros norteadores do valor da indenização, quais sejam, a capacidade econômica do agente, as condições sociais do ofendido, o grau de reprovabilidade da conduta, bem como a proporcionalidade.

Nessas circunstâncias, diante dos aspectos acima observados, bem como a condição econômica das partes e a conduta lesiva do requerido, considero razoável a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais, decaindo em parte o pedido, uma vez que a parte autora requereu R$20.000,00. [...] A defesa do plano de saúde consistiu em sustentar que o estado de saúde da autora não caracterizava emergência médica.

No entanto, tal argumento não se sustenta, pois, nos termos do inciso I do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, a emergência se configurava quando as condições do paciente implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, situação que, no caso, restou comprovada a partir dos prontuários médicos apresentados.

Ante o exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso inominado interposto pela parte requerida, mantendo-se inalterados os termos da sentença.

Nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/1995, CONDENO a requerida UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A ao pagamento de custas e honorários advocatícios da parte contrária, estes arbitrados em 10% do valor da condenação, considerando a simplicidade e a natureza da ação e o tempo exigido para o serviço (§2º do art. 85 do CPC). É como voto.

EMENTA TURMA RECURSAL.

RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO INOMINADO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI POR PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Recurso inominado interposto pela Unimed Seguros Saúde S/A contra sentença que determinou o custeio de despesas médicas e indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura para internação em UTI, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a situação de emergência médica da autora justifica a cobertura imediata pelo plano de saúde, apesar do prazo de carência não cumprido, e se a negativa configura dano moral.

III.

Razões de decidir 3.

O quadro de emergência médica estava devidamente caracterizado pela persistência de crises convulsivas e inconsciência da autora, evidenciando a necessidade imediata de internação em UTI, conforme documentação médica. 4.

A legislação aplicável (Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, c) prevê carência de apenas 24 horas para casos de urgência e emergência, que já havia sido cumprida, tornando a negativa de cobertura do plano de saúde ilegítima. 5.

A negativa de cobertura em momento de grave vulnerabilidade da autora configura dano moral, justificando a indenização fixada.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso não provido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de internação em UTI por plano de saúde, em situações comprovadas de urgência ou emergência médica, é ilegítima e gera o dever de indenizar por danos morais, independentemente do cumprimento do prazo de carência estabelecido contratualmente".

Dispositivos relevantes: alínea "c" do inciso V do art. 12 e inciso I do art. 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Magistrados da(o) 2ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, na conformidade da ata de julgamentos e das notas taquigráficas, em, RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO À UNANIMIDADE, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

Porto Velho, 28 de fevereiro de 2025 ILISIR BUENO RODRIGUES RELATOR