TJRO - 7088532-67.2022.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia 2ª Turma Recursal - Gabinete 03 Avenida Pinheiro Machado, nº 777, Bairro Olaria, CEP 76801-235, Porto Velho, - de 685 a 1147 - lado ímpar Processo: 7088532-67.2022.8.22.0001 Classe: Recurso Inominado Cível RECORRENTE: ATALIA SERRA FELIX ADVOGADO: ITALO HENRIQUE MACENA BARBOZA, OAB nº RO11004A RECORRIDO: AMERON ASSISTENCIA MEDICA E ODONTOLOGICA RONDONIA S.A.

ADVOGADO: JAIME PEDROSA DOS SANTOS NETO, OAB nº RO4315A Relator: GUILHERME RIBEIRO BALDAN Distribuição: 29/02/2024 18:39 RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais fundada na alegação de negativa de atendimento.

Sentença: Julgou improcedente o pedido formulado.

Razões do recurso - Autora: Pretende a reforma da sentença ao fundamento de negativa de atendimento referente à realização de cirurgia durante a vigência do contrato.

Contrarrazões: Requer seja mantida a sentença. É o relatório.

VOTO Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos processuais de admissibilidade.

Da análise detida dos autos, entendo que a sentença comporta reforma.

A recorrente demonstrou que houve negativa de guia de cirurgia durante a vigência do plano de saúde contratado.

Demonstrou, ainda, que estava adimplente com as suas obrigações mensais.

Quanto à rescisão do contrato, o Superior Tribunal de Justiça mantém entendimento de que é lícita a rescisão unilateral do contrato coletivo, ainda que imotivada, quando transcorrido o período de 12 (doze) meses de vigência, mediante a notificação do usuário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias e desde que este não esteja em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física.

Veja-se: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO COLETIVO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para que a rescisão unilateral imotivada seja válida, é necessário: (a) que haja previsão contratual, (b) que tenha transcorrido o período de 12 (doze) meses de vigência, (c) que o usuário tenha sido notificado previamente com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias e, ainda, (d) que o beneficiário não esteja em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no AREsp n. 1.655.477/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/9/2020) Nos termos da Resolução Normativa n. 438/2018 da Agência Nacional de Saúde, a prévia notificação do usuário tem por objetivo possibilitar o exercício da portabilidade de carências: Art. 8º A portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo de beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora, não se aplicando os requisitos de vínculo ativo, de prazo de permanência, e de compatibilidade por faixa de preço previstos, respectivamente, nos incisos I, III e V do caput do artigo 3° desta Resolução, nas seguintes hipóteses: (...) IV - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante. § 1º Os beneficiários mencionados nos incisos do caput deste artigo que tiveram seu vínculo extinto, deverão ser comunicados pela operadora do plano de origem sobre o direito ao exercício da portabilidade, por qualquer meio que assegure a ciência inequívoca do beneficiário, indicando o valor da mensalidade do plano de origem, discriminado por beneficiário, e o início e o fim do prazo disposto no caput. (grifei) No caso dos autos, o recorrido comprovou a regular notificação da consumidora e há demonstração de que a recorrente não tinha interesse em manter o plano individual.

Superada, portanto, a existência de falha do plano no que se refere à notificação da consumidora ou cancelamento do plano.

Outro é o entendimento no que se refere à negativa de autorização da cirurgia pretendida pela recorrente.

Com efeito, o argumento do plano de saúde no tocante à negativa da guia solicitada pelo médico não credenciado é razoável porquanto não havia urgência e nem risco de morte à recorrente.

Nada obstante, restou injustificada a segunda negativa do plano de saúde, uma vez que o procedimento cirúrgico foi indicado pela médica credenciada com expressa indicação, veja-se: " A paciente Atalia necessita fazer a dermolipectomia do abdome, pois teve grande perda ponderal pós cirurgia bariátrica." Tem-se, portanto, que a justificativa do plano de não enquadramento no DUT N.ª 18 da RN 465/21 da ANS cai por terra, pois consta a informação da necessidade da cirurgia pela grande perda ponderal após cirurgia bariátrica, conforme solicitação da médica credenciada (documento de id. 23058828 - pág.13.) e na vigência do contrato que encerraria no dia 30/12/2022.

Importante ressaltar que o procedimento postulado pela recorrente foi autorizado inicialmente, sendo cancelado pelo fato de ter sido solicitado por médico não credenciado.

Entretanto, o mesmo procedimento foi ratificado pela médica credenciada e antes do cancelamento definitivo do pacto, descabida, pois, a negativa de autorização porquanto permanecia o direito de cobertura do procedimento cirúrgico postulado na vigência do contrato de plano de saúde.

Nesse contexto, deve a operadora de plano saúde realizar a cirurgia indicada pela médica credenciada porquanto solicitada na vigência do plano.

Esclareço, por oportuno, que a obrigação de fazer consiste tão somente na realização do procedimento cirúrgico autorizado inicialmente.

Em relação à indenização a título de danos morais, não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de negativa injustificada de cobertura do procedimento quando este é de obrigação do plano contratado e, certamente, causou angústia, aflição, temor, e outros sentimentos próprios dos direitos da personalidade, frente a situação que deixou a recorrente desamparada.

Ademais, acrescente-se que o STJ possui entendimento de que a negativa ilícita de cobertura da operadora de plano de saúde gera o dever de indenizar, em razão dos danos psicológicos e da angústia experimentada pelo consumidor, conforme julgado que se segue: STJ.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO.

QUANTIA FIXADA.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

VALOR RAZOÁVEL.

SÚMULA Nº 7/STJ. (…) 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. (…) (AgInt no REsp 1930942/DF, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 30/11/2021).

Portanto, caracterizado o ilícito com a negativa na prestação do serviço, surge o dever de indenizar.

Quanto ao valor da indenização, encontra-se com a jurisprudência sedimentada no sentido de que deve operar-se com moderação, proporcionalmente à extensão dos danos, cabendo ao juiz orientar-se pelos critérios sugeridos na doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso.

Além disso, nos termos do artigo 944 do Código Civil, fica estabelecido em nosso direito que a indenização se mede pela extensão do dano, visando atingir os objetivos que se esperam da condenação, notadamente de servir como lenitivo para a vítima e de desestímulo para o ofensor.

Portanto, valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta, bem como os parâmetros adotados por esta Turma Recursal para a fixação de indenização, em hipóteses símiles, fixo o valor da indenização em R$3.000,00 (três mil reais).

Ante todo o exposto, VOTO no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso inominado interposto por ATALIA SERRA FELIX, reformando a sentença para julgar parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a recorrida AMERON ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLOGICA RONDÔNIA S.A.: a) à obrigação de fazer consistente na realização da cirurgia (DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDÔMEN), incluídos os exames necessários pré e pós operatório até a alta hospitalar, tudo às suas expensas, no prazo máximo de 60 (sessenta dias), contados do trânsito em julgado da presente, sob pena de multa a ser arbitrada pelo juízo de origem; b) ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, incidindo correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme previsto no parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e juros pela taxa legal (SELIC), na forma do art. 406 do Código Civil, ambos a contar do arbitramento.

Sem custas e honorários, nos termos do artigo 55, da Lei n. 9.99/95. É como voto.

EMENTA RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NÃO AUTORIZADO NA VIGÊNCIA DO PLANO.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO. 1.

Havendo indicação médica de determinado procedimento cirúrgico, visando a melhora com relação a moléstia, a negativa do plano de saúde consubstancia-se em um ato ilícito, capaz de ocasionar dano moral. 2.

O quantum indenizatório deve ser fixado em valor justo e proporcional ao abalo suportado pelo consumidor. 3.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Magistrados da(o) 2ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, na conformidade da ata de julgamentos e das notas taquigráficas, em, RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO À UNANIMIDADE, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

Porto Velho, 04 de fevereiro de 2025 GUILHERME RIBEIRO BALDAN RELATOR