TJRN - 0867449-44.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0867449-44.2020.8.20.5001 Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Exequente: B.

V.

R. e outros Executada: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros DESPACHO Chamo o feito à ordem, a fim de suspender, por ora, a ordem de penhora, e com fundamento no art. 10 do CPC, determino a intimação da parte exequente, por seu advogado, para que, em 15 dias, manifeste-se sobre a petição Num. 139222132.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos para decisão de penhora online.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de direito (Assinado Digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0867449-44.2020.8.20.5001 Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Exequente: B.

V.

R. e outros Executado: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros DECISÃO DEFIRO o pedido de formulado na petição Num. 138413705, tendo em vista que do valor depositado (R$ 11.414,34), R$ 7.434,17 é o valor correspondente aos danos morais devido ao exequente, do qual deve ser deduzido o percentual de 30% a título de honorários contratuais (R$ 2.230,25), cabendo ao exequente o valor líquido de R$ 5.203,92.

Por sua vez, do valor depositado, a quantia de R$ 3.980,17 se refere aos honorários de sucumbência, que somados ao valor dos honorários contratuais (R$ 2.230,25), totaliza R$ 6.210,42, em favor do advogado do exequente.

Além disso, homologo os valores constantes da memória de cálculo (Num. 138416285), já acrescida da multa e dos honorários do art. 523, §1º, do CPC, totalizando R$ 25.558,42, quantia que diz respeito ao saldo remanescente da verba sucumbencial.

Diante do exposto, determino a imediata expedição, independentemente do trânsito em julgado da presente decisão. dos alvarás na forma abaixo: 1) Alvará em favor de LUMA STHEPHANINE VIANA ROQUE DA SILVA (CPF: *76.***.*68-29), para fins de levantamento da quantia de R$ 5.203,92, com os acréscimos legais, que se encontra depositada na conta de DJO n.º 1300118726054, observando-se os dados bancários informados na petição Num. 138413705. 2) Alvará em favor de TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JÚNIOR (CPF: *66.***.*63-33), para fins de levantamento da quantia de R$ 6.210,42, com os acréscimos legais, que se encontra depositada na conta de DJO n.º 1300118726054, observando-se os dados bancários informados na petição Num. 138413705.

Por fim, DEFIRO o pedido de bloqueio online, via SISBAJUD, de dinheiro existente em conta bancária, de titularidade da parte executada, no território brasileiro, até perfazer o valor total da presente execução (R$ 25.558,42).

Efetuado o bloqueio, intime-se o executado, para, querendo, comprovar se as quantias bloqueadas são impenhoráveis ou se remanesce indisponibilidade excessiva de ativos financeiros no prazo de 05 (cinco) dias (Art. 854, §3º, do CPC).

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0867449-44.2020.8.20.5001 Polo ativo B.

V.

R. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR Polo passivo UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros Advogado(s): EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, LUIS VITOR LOPES MEDEIROS APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE JULGOU PROCEDENTE EM PARTE A PRETENSÃO AUTORAL.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE WEST E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DAS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO CONTINUADO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

MÉTODO MAIS ADEQUADO DEFINIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

DEVER DE REPARAÇÃO.

PRECEDENTES.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NA FIXAÇÃO DO MONTANTE.

CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ARBITRAMENTO (SÚMULA 362/STJ).

JUROS DE MORA DESDE O EVENTO DANOSO (SÚMULA 54/STJ).

REFORMA DA SENTENÇA QUE IMPORTA NA PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL.

CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS A SEREM SUPORTADOS INTEGRALMENTE PELA PARTE APELADA, SENDO MANTIDO O SEU ARBITRAMENTO SOBRE O VALOR DA CAUSA.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento à apelação cível, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por B.

V.

R., em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente a demanda ajuizada em desfavor de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e QUALICORP S.A, tendo sido esta última excluída da lide ante a sua ilegitimidade, nos seguintes termos:

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, acolho a ilegitimidade passiva da ré Qualicorp Administradora de Benefícios de Saúde S/A, extinguindo o feito sem resolução do mérito, consoante o art. 485, inciso VI, do CPC.

No mérito, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, a fim de condenar a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e/ou custear os tratamentos de Fisioterapia motora e neurológica, associada ao método Bobath, Kinesiotaping, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fonoaudiologia (linguagem e disfagia com método Padovan) e Estimulação Visual, nos termos da prescrição médica (Num. 62686771), confirmando os efeitos da medida liminar.

Os tratamentos deferidos deverão ser prestados preferencialmente na rede própria da operadora, ou por profissionais credenciados.

Caso a parte autora opte por dar continuidade ao tratamento fora da rede, o ressarcimento deverá observar o previsto na tabela de ressarcimento, cabendo ao demandante suportar o que exceder a este limite.

Condeno a parte demandada em danos materiais, referentes aos valores pagos pela parte autora referentes aos tratamentos, devendo o ressarcimento observar o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, estes que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (R$ 25.227,46), divididos igualmente entre as partes (50% para cada), o que faço nos termos do art. 86, do CPC, ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Condeno a parte autora ao pagamento dos honorários de sucumbência em favor do advogados da ré Qualicorp Administradora de Benefícios de Saúde S/A, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (R$ 25.227,46), ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro. (grifos no original) Em suas razões, narra a apelante, em suma, que: a) o dano moral na situação objeto da lide ocorre in re ipsa, ou seja, trata-se de dano moral presumido; b) “(...) as turmas de uniformização de Jurisprudência do tribunal de justiça do Rio Grande do Norte, pacificou a questão, através da súmula 15, e que deve ser usada por analogia no caso em tela.

Tornou-se pacífico e indiscutível de que é devida a condenação em danos morais nos casos de negativa injusta de atendimento”; c) “O constrangimento causado à pessoa, independe de prova, ou seja, incita na própria coisa, logo, para constituir tal dano moral basta a violação de um direito (...)”; d) “Isso porque negar autorização para a realização de um tratamento multidisciplinar a uma criança portadora de deficiência (síndrome de down) fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.”; e) “Limitações desse tipo devem ser coibidas, pois constituem práticas eivadas de ilegalidades, baseadas no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor”.

Pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença vergastada e condenar o apelado a reparar a apelante em danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, por consequência, sejam os ônus sucumbenciais suportados integralmente pela operadora de saúde apelada.

Ao final, pleiteia, ainda, que os honorários sucumbenciais incidam em percentual não inferior a 20% sobre a obrigação de fazer indevidamente negada, correspondentes a um ano de tratamento, mais o valor dos danos morais e materiais.

Contrarrazões apresentadas (Id. 23062269).

Em petição de Id. 25664983, a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”) requer a substituição da Unimed-RIO pela Unimed-FERJ no polo passivo desta demanda, ou, ao menos, o seu ingresso na presente ação, tendo em vista “a transferência completa e voluntária da carteira da operadora Unimed-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro - Registro ANS. 393321, para a operadora Unimed do Estado do Rio De Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ)”.

Justiça gratuita deferida no primeiro grau.

O Ministério Público com atuação nessa instância opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso (Id. 23368888). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

Inicialmente, observando a petição de Id. 25664983 e estando presentes os requisitos defiro o pedido e determino o ingresso no polo passivo da lide da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”), devendo a Secretaria Judiciária providenciar a retificação da autuação, inclusive com o registro do causídico indicado.

Cinge-se a controvérsia, em verificar se a sentença a quo, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, a fim de condenar a apelada na obrigação de fazer, consistente em autorizar e/ou custear os tratamentos de Fisioterapia motora e neurológica, associada ao método Bobath, Kinesiotaping, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fonoaudiologia (linguagem e disfagia com método Padovan) e Estimulação Visual, assim como em danos materiais; mas indeferiu o pleito de danos morais, deve ser reformada, quanto a esse último pedido.

Questionou o apelante, ainda, acerca dos honorários advocatícios, pugnando pelo seu arbitramento sobre o valor da obrigação de fazer equivalente a um ano do tratamento, assim como sobre os danos materiais e morais.

Compulsando os autos, verifica-se que a apelante ajuizou a presente ação relatando na exordial que “o autor é portador da SÍNDROME DE WEST (CID 10 – G 40.4), com malformações de linha média: fenda lábio palatina completa unilateral e disgenesia de corpo caloso.

Apresenta também hipotonia axial e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com crises epiléticas focais multiformes diárias.

Atualmente, interage pela visão e audição, não fala e senta com apoio”.

Na hipótese, a sentença a despeito de reconhecer a negativa indevida, entendeu pela ausência de danos extrapatrimoniais sofridos pela parte autora.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia para o tratamento do paciente.

Dessa forma, a existência dos danos morais é indiscutível no presente caso, tendo em conta que o ato ilícito restou demonstrado, ante a negativa indevida no fornecimento do tratamento prescrito ao apelante, de modo que, em decorrência de tal conduta, resta claramente o abalo moral, pois a situação experimentada, evidentemente, não constitui mero dissabor ou aborrecimento, mas sério constrangimento e sofrimento, configurando assim abalo moral indenizável.

No ensinamento de Sérgio Cavalieri Filho tem-se, igualmente, a compreensão da desnecessidade de prova, quando se trata de dano moral puro (in Programa de Responsabilidade Civil, 5ª ed., 2ª tiragem, 2004, p. 100): (...) por se tratar de algo imaterial ou ideal a prova do dano moral não pode ser feita através dos mesmos meios utilizados para a comprovação do dano material.

Seria uma demasia, algo até impossível exigir que a vítima comprove a dor, a tristeza ou a humilhação através de depoimentos, documentos ou perícia; não teria ela como demonstrar o descrédito, o repúdio ou o desprestígio através dos meios probatórios tradicionais, o que acabaria por ensejar o retorno à fase da irreparabilidade do dano moral em razão de fatores instrumentais.

Nesse ponto a razão se coloca ao lado daqueles que decorre da gravidade do ilícito em si. (...) Em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti que decorre das regras de experiência comum.

Nesse contexto, verificada a conduta ilícita da parte apelada, configura-se o abalo moral sofrido pelo apelante e, por conseguinte, o direito à reparação pelos danos suportados.

A corroborar tal entendimento transcrevo os julgados a seguir: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM EPILEPSIA REFRATÁRIA, TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, DE WEST E SÍNDROME DE LENNOX-GASTEUT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA E NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO DENOMINADO “EXOMA”.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO SOB O FUNDAMENTO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO PELA ANS.

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0104467-68.2018.8.20.0001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/04/2024, PUBLICADO em 18/04/2024)(grifos acrescidos) EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO MÉTODO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 469 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

REDUÇÃO DO VALOR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0849892-83.2016.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2019, PUBLICADO em 27/05/2019) (grifos acrescidos) No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.

Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (Reparação Civil por Danos Morais. 3ª edição.

Revista dos Tribunais. p. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar e se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado a reparar o dano imaterial experimentado pela parte autora, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica da parte ré.

De outro lado, no que concerne ao requerimento para que os honorários sucumbenciais incidam em percentual não inferior a 20% sobre a obrigação de fazer indevidamente negada, correspondentes a um ano de tratamento, mais o valor dos danos morais e materiais, não assiste razão ao apelante.

Inicialmente, importa transcrever o art. 85, §§ 2º, 4ºe 8º, do CPC: Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. (...) § 4º Em qualquer das hipóteses do § 3º: (...) III - não havendo condenação principal ou não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, a condenação em honorários dar-se-á sobre o valor atualizado da causa; (...) Analisando o caso em apreço, verifica-se tratar de demanda de obrigação de fazer, em que a condenação principal se refere à obrigação de fazer consistente em autorizar e/ou custear os tratamentos de Fisioterapia motora e neurológica, associada ao método Bobath, Kinesiotaping, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fonoaudiologia (linguagem e disfagia com método Padovan) e Estimulação Visual, ou seja, constitui-se em tratamento continuado.

Dessa forma, não havendo condenação mensurável relacionada à obrigação de fazer, quando do arbitramento dos honorários sucumbenciais, devem estes ser fixados sobre o valor da causa, consoante estabelecido pelo magistrado sentenciante.

Esse é o posicionamento já firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme podemos conferir na ementa abaixo colacionada: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL.

CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

VALOR DA CAUSA. 1.

Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2.

Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3.

Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)(grifos acrescidos) Ante o exposto, dou provimento parcial ao apelo, a fim de reformar a sentença apenas para condenar a parte ré, ora apelada, a pagar à autora, uma compensação moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sobre o qual deverá incidir juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ) e correção monetária (INPC) a partir deste julgado (Súmula 362/STJ).

Considerando a procedência da pretensão autoral, condeno a ré a suportar integralmente as custas processuais e os honorários advocatícios, estes equivalentes a 10% sobre o valor da causa, consoante já arbitrado pelo magistrado a quo.

Em razão da reforma da sentença, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, efetivo a majoração dos honorários, em sede recursal, para 15% sobre o valor da causa.

Registro que deverá a Secretaria Judiciária retificar o polo passivo, nos termos determinados neste decisum, passando a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”) também a figurar no polo passivo do presente processo. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 26 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0867449-44.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de agosto de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Apelação Cível n° 0867449-44.2020.8.20.5001 Origem: 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Apelante: B.

V.

R.

Advogada: Tertuliano Cabral Pinheiro Junior Agravado: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado: Eduardo Lopes de Oliveira Relatora: Juíza convocada Martha Danyelle DESPACHO Trata-se de Apelação Cível interposta por B.

V.

R., em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente a demanda ajuizada em desfavor de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Afirma o recorrente que “Deixam os autores de fazer a juntada de pagamento de preparo, posto que já realizado pela parte recorrida”.

Da análise dos autos, verifica-se que não houve o recolhimento do preparo e que consta nos autos tão somente a guia de custas gerada em nome da parte apelada (Id. 23062263), que sequer interpôs recurso nos presentes autos.

Nos termos do § 4º do art. 1.007 do CPC, o "recorrente que não comprovar, no ato de interposição do recurso, o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, será intimado, na pessoa de seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção".

Como lecionam NELSON NERY JUNIOR e ROSA MARIA DE ANDRADE NERY[1], "é de se reconhecer que, de acordo com o CPC, a deserção deixou de ser uma consequência automática do não recolhimento do preparo e do porte de remessa e retorno.

O sistema confere à parte uma segunda chance para evitar a deserção", não sem, evidentemente, aplicar-lhe uma sanção para o saneamento do vício, qual seja, o recolhimento em dobro da custa recursal.

Dessa forma, com fundamento no art. 1.007, § 4º, do CPC, intimo o apelante para que, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, realize o recolhimento em dobro do valor do preparo, sob pena de deserção.

Decorrido o prazo supra, faça-se conclusão dos autos, mediante certidão.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 06 de março de 2024.

Juíza convocada Martha Danyelle Relatora Código de Processo Civil comentado". 16 ed. p. 194

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0867449-44.2020.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: B.

V.

R. e outros Parte Ré: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros DESPACHO Intime-se a parte ré/apelada, por seu advogado, para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil).

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao tribunal.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36738440 - Email: [email protected] Processo: 0867449-44.2020.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: B.

V.

R. e outros Parte Ré: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros SENTENÇA I – RELATÓRIO B.

V.

R., menor impúbere, representado pela sua genitora, a senhora Luma Sthephanine Viana Roque da Silva, ajuizou a presente demanda judicial contra a Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A igualmente qualificados, aduzindo que é cliente do plano de saúde ofertado pelas rés e, conforme declaração médica, portador da síndrome de West (CID 10- G.40.4), consistente em uma encefalopatia epiléptica que sem o devido tratamento pode ocasionar atraso no desenvolvimento e risco de sequelas neurológicas permanentes.

Alegou que em razão do quadro clínico foi prescrito, em caráter de urgência, “tratamento pelos métodos intensivos FISIOTERAPIA MOTORA E NEUROLÓGICA PELOS MÉTODOS BOBATH – KINESIOTAPING, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA PADOVAN E ESTIMULAÇÃO VISUAL”, os quais foram pleiteados administrativamente, mas negados pela demandada sob o fundamento de que não estão inclusos no rol da ANS, o que reputa indevido.

Formulou pedido de tutela de urgência para que a ré autorizar imediatamente o tratamento na forma prescrita pelos médicos, arcando com todas as despesas, sob pena de multa, e requereu a inversão do ônus da prova e o deferimento da gratuidade da justiça.

No mérito, pediu a confirmação da liminar e a condenação da ré em danos morais e materiais.

A petição inicial veio acompanhada de diversos documentos.

Foi deferida em parte a tutela de urgência e a gratuidade da justiça (Num. 62703960).

Na petição Num. 62792104, a parte autora requereu a exclusão da Qualicorp do polo passivo, uma vez que incluída indevidamente, e, porque a intermediadora foi a Qualivida.

A parte autora apresentou nova petição inicial, apenas em desfavor da ré Unimed Rio (Num. 62792109), pedindo a citação desta através do sistema de intercâmbio da Unimed Natal.

Embargo de declaração opostos pela parte autora contra a decisão liminar (Num. 62792113) foram conhecidos, mas desprovidos (Num. 63004655).

A Qualicorp Administradora de Benefícios de Saúde S/A apresentou defesa (Num. 63509007), arguindo a preliminar de ilegitimidade passiva para a causa, impugnando o pedido de gratuidade da justiça e o valor atribuído à causa.

Quanto ao mérito, afirmou a ausência do dever de indenizar por falta de nexo de causalidade entre a sua conduta e o dano supostamente sofrido, insurgindo-se contra o valor pleiteado, afirmando a impossibilidade de inversão do ônus da prova, pedindo ao final a rejeição da pretensão deduzida.

A parte autora pediu o bloqueio de quantia para assegurar o tratamento (Num. 65632260).

Bloqueio deferido em parte (Num. 65770459).

O Ministério Público se habilitou nos autos (Num. 65919115).

A ré Unimed Rio comunicou a interposição de recurso de agravo de instrumento contra a decisão liminar (Num. 65955748).

A demandada Unimed Rio apresentou resposta (Num. 65955761), impugnando o valor atribuído à causa.

No mérito, advogou a inexistência de falha na prestação dos serviços, os quais ocorreram em observância ao disposto na Resolução Normativa n.º 428, de natureza taxativa, uma vez que os procedimentos estão fora das diretrizes da Agência Nacional de Saúde, além de não possuir cobertura contratual, inexistindo o dever de autorizá-los e custeá-los.

Apontou a inocorrência de danos morais por ausência de ato ilícito, bem ainda dos danos materiais, requerendo o indeferimento da inversão do ônus da prova, pugnando pela improcedência dos pedidos do autor.

A parte autora alegou o descumprimento da liminar e pediu a aplicação de multa (Num. 66507981), sobre o que a demandada foi intimada para se pronunciar, deixando escoar o prazo sem qualquer manifestação (Num. 66525066).

Foi deferida a liberação dos valores em favor do autor (Num. 66531843).

A parte autora reiterou o descumprimento da decisão de urgência (Num. 66565265).

A ré Unimed Rio protocolou petição de impugnação à penhora (Num. 66838843).

O autor juntou a nota fiscal referente à prestação dos serviços quanto ao valor levantado (Num. 67336852).

As partes foram intimadas para falar sobre a possibilidade de acordo ou sobre a necessidade de produção de outras provas (Num. 69053326).

A parte autora apresentou réplica (Num. 69196422).

A Unimed Rio pediu o julgamento antecipado da lide (Num. 69880367).

O Agravo de Instrumento n.º 0802447-61.2021.8.20.0000 foi conhecido, mas improvido (Num. 78670037).

O Ministério Público ofertou Parecer, manifestando-se pela procedência dos pedidos do autor (Num. 81109351). É o que importa relatar.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado, tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado no caso concreto, uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Porém, antes de adentrar no mérito, passo a analisar a impugnação à gratuidade da justiça. - Da impugnação à gratuidade da justiça A ré Qualicorp Administradora de Benefícios impugnou o pedido de gratuidade da justiça, alegando o não preenchimento dos requisitos, uma vez que a parte autora teria justificado “pedido com a alegação de não ter condições de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, juntando como prova de sua miserabilidade unicamente uma declaração de hipossuficiência”.

O acesso à justiça é exercício da cidadania.

Um Estado que tem por fundamento a cidadania (art. 1º, II, CF/88), há de estabelecer mecanismos de isonomia material no processo aos despossuídos, cuja desproporção de poder econômico em relação à parte contrária há de ser equalizada (art. 5º, LXXIV, CF/88).

Conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil, faz jus aos benefícios da gratuidade da justiça a pessoa física ou jurídica que não dispõe de recursos para arcar com as despesas de uma demanda judicial, sob pena de, em o fazendo, não lhe sobrarem meios para arcar com as suas próprias despesas e/ou de sua família.

Portanto, para fazer jus ao benefício da Justiça gratuita, a parte interessada deve requerer ao Juiz e declarar-se sem condições de arcar com as despesas processuais.

Não é necessário que a parte interessada esteja em estado de miserabilidade para que lhe seja concedido tal benefício. É suficiente que se verifique que o dispêndio com as custas poderá abalar o orçamento mensal da família.

A jurisprudência pátria é unânime em afirmar que a pessoa não precisa viver em estado de miserabilidade para ter direito à assistência judiciária gratuita, bastando que a sua situação econômico-financeira não se apresente apta a suportar as despesas referentes ao acesso à justiça.

No caso concreto, a impugnação da parte demandada, é desprovida de qualquer fundamentação, visto que a parte autora declarou ser pobre na forma da lei, não qualquer elemento de prova que permita afastar a já mencionada presunção, anotando-se, ademais, que a lei não exige a miserabilidade, mas apenas a impossibilidade de arcar com os custos do processo, sem prejuízo da manutenção própria ou da família.

Assim, caberia à parte interessada elidir tal presunção, o que não ocorreu, não servindo as razões sustentadas pela mesma para afastar a presunção de veracidade da declaração de pobreza constante nos autos, razão pela qual faz jus a parte autora ao benefício pleiteado.

Portanto, indefiro a impugnação a justiça gratuita do plano de saúde réu e, por conseguinte, e mantenho o benefício da justiça gratuita concedido a parte autora. - Da ilegitimidade passiva para a causa A demandada Qualicorp arguiu a sua ilegitimidade para a causa, pois sua atuação está restrita a administração da apólice, não sendo responsável pela prestação dos serviços objeto do contrato.

Nas lições de Cândido Rangel Dinamarco, a legitimidade para a causa consiste na qualidade da parte de demandar e ser demandada, ou seja, de estar em juízo.

Sobre o tema, o ilustre doutrinador leciona: Legitimidade ad causam é qualidade para estar em juízo, como demandante ou demandado, em relação a determinado conflito trazido ao exame do juiz.

Ela depende sempre de uma necessária relação entre o sujeito e a causa e traduz-se na relevância que o resultado desta virá a ter sobre sua esfera de direitos, seja para favorecê-la ou para restringi-la.

Sempre que a procedência de uma demanda seja apta a melhorar o patrimônio ou a vida do autor, ele será parte legítima; sempre que ela for apta a atuar sobre a vida ou patrimônio do réu, também esse será parte legítima.

Daí conceituar-se essa condição da ação como relação de legítima adequação entre o sujeito e a causa. (Instituições de Direito Processual Civil, 4. ed., São Paulo: Malheiros Editores, vol.

II, p. 306) A demandada Qualicorp Administradora de Benefícios S/A figura no contrato como Administradora de Benefícios, a qual é definida pela Resolução Normativa – n.º 515[1], de 29 de abril de 2022, da Agência Nacional de Saúde, como sendo “a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos”, e cuja atuação compreende as seguintes atividades: Art. 2º. [...] I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da Resolução Normativa nº 195, de 14 de julho de 2009.

II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial.

Parágrafo único.

Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão.

Além disso, à Administradora de Benefícios é expressamente vedada a atuação “como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde” (Art. 3º).

Patente a ilegitimidade da Qualicorp Administradora de Benefícios S/A para compor a relação processual, razão pela qual acolho a preliminar em relação à referida empresa, decretando a extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, inciso VI, do CPC.

Ressalte-se que não se trata de simplesmente excluir da demanda a referida empresa, como postulado pelo autor na petição Num. 62792104, porque já citada quando do protocolamento da peça. - Da impugnação ao valor da causa As demandadas impugnaram o valor atribuído à causa, a Qualicorp sob o fundamento de que não corresponde ao proveito econômico, e a Unimed Rio afirmou que o “valor não está correto e nem se justifica, uma vez que não há qualquer documento hábil a ensejar parâmetros para o determinado valor”.

A parte autora defendeu a correção do valor atribuído à causa, alegando que objetiva um tratamento continuado e a prazo determinado, nos termos do art. 292, §2º, do CPC.

Assiste razão às demandadas, uma vez que a parte autora pediu a condenação da ré na obrigação de fazer, consistente nos tratamentos prescritos, bem ainda uma indenização de R$ 10.000,00 por danos morais, e a condenação em R$ 3.792,46 por danos materiais emergentes, tudo com base no contrato entabulado entre as partes.

Assim, aplica-se ao caso o disposto no art. 292, inciso II, do CPC, que dispões que o valor da causa será “na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida;”.

No caso, embora haja o orçamento juntado com a inicial, este não pode ser considerado uma “prestação vincenda”, uma vez que não é uma obrigação líquida e certa, podendo variar conforme a clínica em que for realizado o tratamento, inclusive na rede própria da demandada Unimed Rio.

Contudo, o referido orçamento pode ser considerado como “valor do ato ou o de sua parte controvertida;”, de modo que o somatório deste (R$ 11.435,00) com os danos morais (R$ 10.000,00) e materiais (R$ 3.792,46) totaliza R$ 25.227,46, sendo este o valor correto da causa.

Acolho a impugnação, atribuindo à causa o valor de R$ 25.227,46, nos termos do art. 292, incisos II e VI, do CPC. - Do mérito Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde demandado compelido a autorizar e custear integralmente o “tratamento pelos métodos intensivos FISIOTERAPIA MOTORA E NEUROLÓGICA PELOS MÉTODOS BOBATH – KINESIOTAPING, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA PADOVAN E ESTIMULAÇÃO VISUAL”, ao passo em que a demandada sustenta a ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, a justificar a negativa.

A saúde é um bem indivisível e a pessoa ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro saúde, objetiva a preservação de sua integridade física na totalidade.

Não se pode excluir da cobertura estes ou aqueles itens, tratamentos ou intervenções cirúrgicas, como se o corpo humano pudesse ser mapeado, no interesse exclusivo da prestadora de serviços ou da seguradora.

A escolha, pelo consumidor, da empresa contratada, investindo financeiramente mês a mês na credibilidade de seus serviços, é frustrada quando o conveniado não recebe o tratamento desejado, seja porque o contrato, na maioria das vezes de adesão, vem redigido com cláusulas que dificultam seu entendimento (o que é expressamente proibido pelo art. 46[2] do CDC), seja porque a redação do contrato guarda interpretações dúbias, sem o esclarecimento necessário (situação igualmente vedada pelo art. 54, §3º[3] do CDC).

Nos contratos de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

O que fugir disso passa a ser contrafação do objetivo e resvala para a abusividade, por contrariar aquela vinculação estabelecida em lei, por violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equilíbrio, que integra a boa-fé objetiva, a qual, obrigatoriamente, deve presidir as relações de consumo.

Oportuno considerar o seguinte pensamento de Celso Fernandes Moreira, in Código de Proteção e Defesa do Consumidor, Direito Intertemporal, Aplicação Imediata aos Contratos em Curso: As normas jurídicas que dizem respeito à defesa e proteção do consumidor são de ordem pública por manifestação expressa do legislador e têm aplicação imediata aos contratos em curso quanto aos fatos não consumados e que já não integrem o patrimônio do titular do direito, face a predominância do interesse público. (ADV - Seleções Jurídicas, Rio de Janeiro, p.3/6, set. 1991, p. 6).

E leciona Cláudia Lima Marques: [...] quanto à abusividade ou não do primeiro grupo de cláusulas que limitam o uso do seguro-saúde ou da assistência médica contratada somente à ocorrência de doenças 'menos onerosas', quatro aspectos devem ser destacados: 1) o consumidor é raramente informado sobre estas limitações, criando-se a expectativa de que todas as doenças estão cobertas, com fundamento no CDC, através de seus arts. 31, 46 e 47, há uma interpretação da relação contratual pró-consumidor; 2) as cláusulas limitativas aparecem sem destaque no texto do contrato e por vezes subdivididas em várias cláusulas, dificultando a interpretação e o conhecimento de seu verdadeiro sentido, além de descumprir dever de clareza expresso no CDC (arts. 46 e 54,§ 4º); 3) o contrato é redigido de forma ampla e técnica, podendo as expressões, em princípio, englobar todas, senão a maioria, das doenças humanas, ficando para o arbítrio do fornecedor apegar-se ou não à cláusula; 4) a saúde envolve um bem personalíssimo, indivisível e indisponível, no sentido da dignidade da pessoa humana, resultando tais limitações a determinados tipos de doença espécie nova de discriminação atentatórias aos direitos fundamentais. (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª ed., p. 452). É a violação desse paradigma que vai causar um desequilíbrio, que se transforma em prejuízo concreto aos consumidores.

Os contratos nas relações de consumo, principalmente os de adesão, largamente utilizados, não podem ser considerados um assunto do interesse restrito e exclusivo das partes, eis que são do interesse de todos, pois que todos estão potencialmente expostos a se sujeitar a eles, e, deste modo, interessa à sociedade controlar, surgindo, dessa circunstância, uma indisponibilidade do objeto, do qual resulta que as partes não podem transacionar livremente com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer.

Evidentemente as partes hão de cumprir o contrato, mas, primeiro, devem se subordinar à vontade da lei, a qual é a expressão da vontade social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado.

E em matéria de relações de consumo, a lei impõe princípios fundamentais a serem obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em dissonância da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e não a vontade contratual.

Desse modo, sendo o contrato bilateral, a autonomia da vontade não pode ser unilateral.

A proteção da liberdade de contratar há de ser dirigida para o consumidor. É o que se denomina "autonomia racional da vontade", pois não há que se proteger a liberdade contratual daquele que já tem a liberdade de impor condições e detalhes, de estabelecer cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, no caso, o fornecedor.

Protege-se a liberdade contratual do consumidor, para não ser embotada, ou apenas ilusória.

Isto porque a sociedade em que se vive, onde tudo é rápido, onde as necessidades são prementes por saúde, segurança, crédito e serviços, é uma sociedade que está sempre a criar necessidades de consumo básico.

No caso em apreço, é incontroversa a relação jurídica firmada entre as partes, o que se comprova da juntada da cópia do contrato (Num. 62687416), bem como demonstrado que a parte autora é portador da síndrome de West (Num. 62686771), motivo pelo qual o médico responsável, o Dr.

Júlio Cesar Melquíades, CRM 6637 prescreveu tratamento consistente em Fisioterapia motora e neurológica, associada ao método Bobath, Kinesiotaping, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fonoaudiologia (linguagem e disfagia com método Padovan) e Estimulação Visual (Num. 62686771), O requerimento administrativo não foi autorizado, sob o fundamento da necessidade de ausência de cobertura contratual nos termos do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Num. 62686773).

O plano de saúde réu confirma a negativa, ratificando que a recusa na cobertura teria como causa ausência previsão no Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Cabe a Agência Nacional de Saúde - ANS, ente federal responsável por regular e fiscalizar a assistência suplementar privada, estabelecer as características gerais dos contratos e o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser observados pelos planos privados de assistência à saúde, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores (Lei n.º 9.961/00).

A Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa n.º 465/2021, responsável pela referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde.

Em relação à Terapia Neuromotora (Fisioterapia), Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, registro que, em simples consulta ao sítio eletrônico da ANS, é possível verificar que a Resolução Normativa RN 465/2020 da ANS, em seu anexo I, prevê cobertura para consulta/avaliação com Fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional e Fisioterapeuta, sendo patente, a obrigatoriedade do custeio pelo plano demandado das referidas terapias.

Igualmente, o art. 10 da Lei n.º 9.656/98 dispõe que o plano-referência compreende o tratamento “das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei”, na qual está inserida a doença do autor (CID 10).

Por sua vez, quanto à metodologia Bobath, solicitada para a execução da Terapia Neuromotora, e à metodologia Padovan, para a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, inobstante a sua ausência de previsão por ocasião da mencionada Resolução Normativa, a negativa do plano de saúde não merece amparo, pois havendo cobertura para o tratamento a ser aplicado, a sua definição e à metodologia a ser aplicada incumbe ao profissional médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.

A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3.

Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4.

O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.

Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5.

O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) - Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado também demonstra a impropriedade da tese da ré quanto a legalidade da limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado.

O mesmo raciocínio se estende ao tratamento denominado Kinesiotaping e à Estimulação Visual, como decidiu positivamente o TJRN pela obrigatoriedade da cobertura para crianças portadoras de paralisia cerebral: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE WEST.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

KINESIOTAPING.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806702-91.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 29/07/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE ASSOCIAÇÃO DE MALFORMAÇÕES DE LINHA MÉDIA, FENDA LÁBIO PALATINA COMPLETA UNILATERAL, DISGENESIA DE CORPO CALOSO, EPILEPSIA CARACTERIZADA POR SÍNDROME DE WEST E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE NÃO ESTAREM OS MÉTODOS BOBATH – KINESIOTAPING, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA PADOVAN E ESTIMULAÇÃO VISUAL ABRANGIDOS NO CONTRATO E INSERIDOS NO ROL DA ANS.

PACIENTE QUE FEZ PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA PELA PARTE AUTORA.

MANUTENÇÃO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802447-61.2021.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 12/11/2021).

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLEITO DE SUSPENSIVIDADE.

NÃO ACOLHIMENTO.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

LAUDO MÉDICO A INDICAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (TERAPIA PEDIASUIT INTENSIVA, BOBATH PEDIÁTRICO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL E KINESIOTAPING).

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808551-06.2020.8.20.0000, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 26/02/2021).

No que tange a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde, quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que considera vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade, menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Considerando esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira.

Isso porque os planos/seguros de saúde se sustentam segundo o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual, devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Veja-se que no presente caso o tratamento prescrito para o autor está orçado em mais de R$ 137.220,00 para o ano, cujos profissionais da referida clínica irão aplicar a metodologia das terapias.

O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.

Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver nenhuma limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, ou opte a parte autora por dar continuidade ao tratamento com profissionais não credenciados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos. - Dos danos morais Quanto ao pedido de indenização por danos morais, em regra, para a sua caracterização se faz necessária a comprovação de um fato ilícito, advindo de conduta praticada por alguém, a ocorrência de dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Em se tratando de relação de consumo, como é a hipótese dos autos, o fornecedor responde de forma objetiva pela reparação do dano causado ao consumidor, consoante preceitua o art. 14 do CDC, senão vejamos: Art. 14 – O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. §1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I – o modo de seu fornecimento; II – o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III – a época em que foi fornecido. §2º - O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. §3º - O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I – que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II – a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Como já mencionado, do texto legal acima transcrito se extrai que a responsabilidade do fornecedor de serviço é objetiva, de modo que não há necessidade de perquirir acerca da existência de dolo ou culpa para sua configuração, bastando apenas a comprovação do dano e do nexo causal.

Na espécie, considerando que a pretensão indenizatória tem como fundamento a recusa do plano de saúde demandado quanto a autorização para o tratamento exigido para a parte autora, entendo que não houve uma negativa geral injustificada, mas sim uma divergência com relação à amplitude da cobertura, o que não se afigura um ato ilícito capaz de ensejar a responsabilidade civil do plano de saúde réu.

Nesse sentido, vale transcrever alguns julgados no sentido de refutar a pretensão indenizatória com base na mera divergência sobre a interpretação de cláusula do contrato: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CLAREZA E PRECISÃO.

INEXISTÊNCIA.

NULIDADE DECLARADA.

MANUTENÇÃO.

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG , Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO.

PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C.

STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Não vislumbro, portanto, a prática de nenhum ato ilícito capaz de ensejar a responsabilização da parte demandada no caso concreto, pelo que já de ser rejeitada a pretensão contida na inicial. - Dos danos materiais A parte autora pediu ainda a condenação da ré ao pagamento dos danos materiais emergentes, decorrentes das despesas por ele suportadas de forma particular, no tal de R$ 3.702,46.

Em regra, o plano de saúde deverá assegurar o atendimento no município ou na área de abrangência do contrato, em sua rede própria ou por profissionais credenciados, ou quando ausente ou inexistente, poderá ofertar o serviço por prestador não credenciado, cujo pagamento ocorrerá diretamente entre a operadora e o prestador, mediante acordo, nos termos do art. 4º da RN 259/2011[4].

Quando isso não for possível, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, como previsto nos arts. 5º[5] e 6º[6] da predita resolução.

Não observadas essas disposições, o plano deverá reembolsar integralmente as despesas suportadas pelo beneficiário.

Contudo, havendo disponibilidade na rede credenciada e sendo prevista a opção pela livre escolha de prestadores, o reembolso ocorrerá de acordo com os limites estabelecidos no contrato, nos termos do parágrafo único[7] do art. 9º do regulamento.

Nesse sentido: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) - Grifei No caso em exame, não se discute se a parte ré possui médicos, hospitais e clínicas em sua rede própria e credenciada capazes de realizar o tratamento e o procedimento prescrito pelo autor.

Apesar disso, a parte autora optou livremente por profissionais que não possuem vinculação com a ré.

Portanto, o reembolso das despesas deve ser acolhido não em sua integralidade, mas de acordo com a tabela de remuneração própria da demandada aplicada aos seus credenciados, devendo a atualização ocorrer nos termos da Lei n.º 6.899/81 e art. 405 do Código Civil.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, acolho a ilegitimidade passiva da ré Qualicorp Administradora de Benefícios de Saúde S/A, extinguindo o feito sem resolução do mérito, consoante o art. 485, inciso VI, do CPC.

No mérito, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, a fim de condenar a parte ré na obrigação de fazer, consistente em autorizar e/ou custear os tratamentos de Fisioterapia motora e neurológica, associada ao método Bobath, Kinesiotaping, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e Fonoaudiologia (linguagem e disfagia com método Padovan) e Estimulação Visual, nos termos da prescrição médica (Num. 62686771), confirmando os efeitos da medida liminar.

Os tratamentos deferidos deverão ser prestados preferencialmente na rede própria da operadora, ou por profissionais credenciados.

Caso a parte autora opte por dar continuidade ao tratamento fora da rede, o ressarcimento deverá observar o previsto na tabela de ressarcimento, cabendo ao demandante suportar o que exceder a este limite.

Condeno a parte demandada em danos materiais, referentes aos valores pagos pela parte autora referentes aos tratamentos, devendo o ressarcimento observar o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, estes que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (R$ 25.227,46), divididos igualmente entre as partes (50% para cada), o que faço nos termos do art. 86, do CPC, ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Condeno a parte autora ao pagamento dos honorários de sucumbência em favor do advogados da ré Qualicorp Administradora de Benefícios de Saúde S/A, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (R$ 25.227,46), ficando suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, em data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDIxMA== [2] Art. 46.

Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. [3] Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. (Redação dada pela n.º 11.785, de 2008) [4] RN 259/2011 - Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. § 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes. § 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia. [5] Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.

Parágrafo único.

A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes. [6] Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Parágrafo único.

O disposto no caput prescinde de autorização prévia. [7] Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Parágrafo único.

Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial. (Destaquei)