TJRN - 0830487-85.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0830487-85.2021.8.20.5001 Polo ativo LIVIA ALVES DE BARROS FERREIRA Advogado(s): MARCELO DIAS DA SILVA, JULIO CESAR FARIAS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

ALEGAÇÃO DE QUE A PARTE AUTORA NÃO SE ENQUADRA NOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À OBTENÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ALMEJADO.

PARTE AUTORA SUBMETIDA A DIVERSOS TRATAMENTOS INFRUTÍFEROS E ACOMPANHAMENTOS MÉDICOS DURANTE ANOS.

INDICAÇÃO DOS ESPECIALISTAS ASSISTENTES PELA GASTROPLASTIA COMO FORMA DE EFETIVAMENTE COMBATER A OBESIDADE MÓRBIDA QUE ACOMETE A AUTORA, BEM COMO AS DEMAIS COMORBIDADES ACENTUADAS PELO SOBREPESO COMO PRESSÃO ARTERIAL ALTERADA, DIABETES, ESTEATOSE HEPÁTICA, DISLIPDEMIA E RESISTÊNCIA A INSULINA.

TRATAMENTO CIRÚRGICO INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA DEMANDANTE E AUXILIAR NO CONTROLE DAS DEMAIS COMORBIDADES CRÔNICAS DEMONSTRADAS NOS AUTOS.

DIREITO À VIDA E A SAÚDE QUE DEVEM PREVALECER EM DETRIMENTO DA LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL QUE NÃO RESTOU EVIDENCIADO.

AUSÊNCIA DE DANOS INDENIZÁVEIS DADAS AS PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO.

APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo autoral, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Trata-se de Apelação Cível interposta por interposta por LÍVIA ALVES DE BARROS FERREIRA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da ação de obrigação de fazer, movida em face da AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL), que julgou improcedentes os pedidos autorais, por entender que o plano de saúde réu não está obrigado a autorizar a cirurgia bariátrica prescrita para a autora, tornando lícitas as negativas de procedimento.

Condenou a apelante ao pagamento de custas e honorários, estes no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, suspensa a exigibilidade.

Em suas razões (id 18463625), se insurge contra o fundamento de que a cobertura da cirurgia almejada está condicionada aos critérios de indicação da respectiva Diretriz de Utilização – DUT.

Alega que: “consta dos autos laudo médico acerca da gravidade da situação (ID 70289989 ), ao afirmar que a Recorrente possui obesidade grau I (obesidade mórbida), pressão arterial, diabetes, esteatose hepática, dislipidemia, resistência a insulina, fatos que são suficientes a caracterizarem a urgência do procedimento.

Por sua vez, a nutricionista que também acompanha o paciente recomenda a realização do procedimento (ID: 70289992).” Aduz que: “análise dos autos, há evidências de que o procedimento buscado pela Apelante/ paciente se faz imprescindível e é destinado ao restabelecimento de sua saúde, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.” Assevera que: “segundo dados do relatório de “Estatísticas Mundiais de Saúde 2012” elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade é a causa de morte de 2, milhões de pessoas por ano e, atualmente, cerca de 12% (doze por cento) da população mundial é considerada obesa.” Acrescenta que: “é necessário destacar que não cabe aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico adequado, sobretudo se levarmos em consideração que a relação jurídica é submetida à legislação consumerista.” Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, modificando-se a Sentença com o fito de no sentido de condenar a Ré em autorizar a cirurgia bariátrica e ao pagamento de indenização a título de reparação de danos morais sofridos pela autora em importe não inferior a R$ 10.000, 00 (dez mil reais).

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento da pretensão recursal. (id 18463630) O Ministério Público não opinou. (id 18505713) É o relatório.

Preenchidos os requisitos, conheço do recurso.

O cerne do presente apelo cinge-se em perquirir sobre a obrigação do plano apelado em realizar a cirurgia bariátrica da qual necessita a apelante, uma vez que esta foi negada sob o argumento de que a parte autora não se enquadra nos quesitos necessários para obtenção da cobertura legal e contratual do procedimento almejado.

Ao analisar os argumentos recursais em conjunto com a fundamentação empregada na sentença e a prova colacionada aos autos, entendo que assiste razão em parte à tese recursal. É preciso ressaltar que a cirurgia perseguida pela apelante, dadas as particularidades do caso concreto, deve ser inserida na cobertura mínima do seu plano de saúde, sobretudo diante dos diversos acompanhamentos médicos e tratamentos infrutíferos realizados durante anos.

Na espécie, a necessidade e a indicação da cirurgia bariátrica restaram evidenciadas por meio dos laudos médicos, capazes de demonstrar que a parte autora não obteve resultados satisfatórios nos tratamentos que realizou nos últimos anos para combater a obesidade grau I (obesidade mórbida), o que tem agravado os quadros de pressão arterial, diabetes, esteatose hepática, dislipidemia, resistência a insulina.

Com efeito, é preciso registrar que aos contratos de plano de saúde se aplica o Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Portanto, não resta dúvida que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Além disso, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Carta Magna, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana, pelo que a conduta atacada nos autos afronta o citado dispositivo constitucional.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde da usuária, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, reafirmando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, colaciono o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). [grifos acrescidos] Na hipótese dos autos, como dito, o tratamento em questão foi indicado pelos médicos assistentes da parte autora, que o consideraram como o mais eficiente e adequado para o quadro clínico da paciente. (Cirurgião bariátrico acompanhamento desde 2008 - id 18462702 - Pág. 1 Pág.

Total - 13); (Endocrinologista - id 18462703 - Pág. 1 Pág.

Total - 14); (Segundo Endocrinologista - id 18462704 - Pág. 1 Pág.

Total - 15); (Nutricionista - id 18462705 - Pág. 3 Pág.

Total - 18); (Laudo Psicológico – id 18462705 - Pág. 4 Pág.

Total - 19); (Risco Cardiológico - id 18462707 - Pág. 1 Pág.

Total - 24).

Assim, merece reforma a sentença que entendeu de maneira contrária, uma vez que o caso concreto deve ser analisado de maneira razoável, sob a ótica do enquadramento nas indicações exigidas pela ANS, razão pela qual o plano de saúde deve, portanto, custear a cirurgia amplamente indicada por diversos profissionais médicos que acompanham à apelante, alguns deles desde o ano de 2008, a fim de que a paciente tenha sua saúde restabelecida, sobretudo minimizando as citadas comorbidades agravadas pela obesidade mórbida demonstrada nos autos, ainda que classificada em grau I.

Sobre o tema, esta Corte de Justiça possui entendimento firmado, o qual pode ser exemplificado pelos julgados abaixo ementados.

Vejamos: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA).

EXPRESSA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

ARGUMENTO DE QUE HAVIA DOENÇA PREEXISTENTE.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PARA A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM VERGASTADO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0822442-92.2021.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/04/2023, PUBLICADO em 28/04/2023) (grifos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL.

PLEITO DE REFORMA DESSE JULGADO.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA).

EXPRESSA INDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO.

COMPROVAÇÃO DE COMORBIDADE.

DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PARECER TÉCNICO N.º 13/2018 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

INEXISTÊNCIA DE ÓBICE À AUTORIZAÇÃO.

PROCEDIMENTO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PACIENTE.

RECONHECIDO O DEVER DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS COM O PROCEDIMENTO.

REFORMA DO DECISUM VERGASTADO QUE SE IMPÕE.

INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

ENCARGO DO APELADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN.

Apelação Cível n.° 2018.007511-2.

Rel.

Des.

Cornélio Alves. 1ª Câmara Cível.

J. 14/05/2019) (grifos) Quanto ao pedido de reforma relativo ao dano moral, ao analisar mais uma vez as particularidades do caso concreto, apesar de evidenciado o dever do plano apelado custear a realização da cirurgia bariátrica almejada, devo ressaltar que a classificação da obesidade quanto ao grau e o IMC da parte autora não tornam a negativa do plano (id . 18462713 - Pág. 1 Pág.

Total – 30) em conduta absurda e capaz de gerar danos indenizáveis na esfera extrapatrimonial da recorrente, não havendo como acolher, de acordo com a prova produzida nestes autos, referida parte do recurso.

Pelo exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, no sentido de condenar o plano de saúde apelado a custear a cirurgia bariátrica indicada pelos médicos assistentes da apelante, não devendo ser acolhido, no entanto, o pedido de indenização por danos morais.

Em face do presente julgamento, condeno ambas as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios de sucumbência de 10% sobre o proveito econômico, consubstanciado no valor do procedimento controvertido, devendo o plano demandado arcar com 70% e a parte autora com os 30% restantes dos ônus sucumbenciais, devendo permanecer suspensa a exigibilidade em desfavor desta. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4 Natal/RN, 3 de Julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0830487-85.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 03-07-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de junho de 2023.