TJRN - 0801385-81.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível 0801385-81.2022.8.20.5001 APELANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO APELADO: MARIA EULALIA PEDROSA MANICOBA Advogado(s): MARIA CLARA DE JESUS MANICOBA BALDUINO Relator(a): DESEMBARGADOR(A) EXPEDITO FERREIRA DECISÃO Verifica-se nos autos a manifestação das partes no ID 22499001 a indicar a celebração de acordo extrajudicial.

Desta feita, restando evidenciada a sua regularidade, assim como inexistindo qualquer óbice quanto à legitimidade, impõe-se a homologação do acordo firmado entre as partes, para que produza os efeitos jurídicos cabíveis, conforme permissivo legal do art. 932, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto, homologo o acordo firmado pelas partes nos presentes autos, de acordo com o art. 932, inciso I, do CPC.

Com o trânsito em julgado, devolvam-se os autos ao juízo de origem com baixa na distribuição.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data do registro eletrônico.

DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801385-81.2022.8.20.5001 Polo ativo MARIA EULALIA PEDROSA MANICOBA Advogado(s): MARIA CLARA DE JESUS MANICOBA BALDUINO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE EXAME MÉDICO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO BASEADA EM ANTERIORIDADE CONTRATUAL À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI Nº 9.656/98).

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO SENTENÇA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal (ID 21382204), que julgou procedente a pretensão inicial, condenando a requerida a realizar os procedimentos médicos solicitados e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mesmo dispositivo, condenou a demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (ID 21382207), a apelante informa que o contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes é anterior à edição da Lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98) e que, portanto, a indicação dos exames de ressonância magnética pelo profissional médico não torna o fornecimento obrigatório pelo plano de saúde.

Especifica que o exame médico em específico não possui cobertura contratual, uma vez que o “plano balizado nesta contenda nunca foi regulamentado à nova lei, por isso, possui restrições clausulares que bem se embasam no valor da contraprestação concernente a mensalidade, vez que pactuada sem o esteio da legislação dos planos de saúde, logo de menor valor a contraprestação e de menor extensão as prestações lá estabelecidas”.

Acresce que “Exatamente pelo fato de que o contrato o qual vincula as partes é anterior à Lei 9.656/98 é que devem ser afastadas as garantias da novel legislação, a exemplo do exame vindicado.

Nesse ponto, consigne-se que a lei 9.656/98 é bastante clara em seu artigo 35, quando afirma que as disposições da nova Lei serão aplicadas somente aos contratos assegurado aos consumidores com contratos anteriores, desde que optem pela adaptação ao sistema previsto na nova Lei, as mesmas benesses doravante implementadas”, o que não ocorreu.

Por isso, o plano não estaria obrigado a custear os exames solicitados.

Reputa não demonstrado qualquer ato ilícito praticado pela operadora, sendo descabida condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Pugna pelo conhecimento e provimento do apelo.

Intimada, a parte autora não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 21382213.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 12ª Procuradoria de Justiça (ID 21429240), declinou de participar do feito por ausência de interesse público. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento da apelação.

Cinge-se o mérito do apelo em perquirir sobre a possibilidade do Plano de Saúde recorrente custear exames de ressonância magnética em prol da autora, tendo em vista limitações clausulares da assistência à saúde, contratada anteriormente à edição da Lei n° 9.656/98, bem como aferir a ocorrência de dano moral ante a suposta negativa de cobertura e se o valor arbitrado está em consonância com a razoabilidade e proporcionalidade.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta forma, não pairam quaisquer dúvidas sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, inclusive a inversão do ônus da prova, dado que a autora trouxe aos autos alegações consideradas verossímeis, bem assim acha-se numa posição de hipossuficiência técnica.

Os autos demonstram que a parte autora foi diagnosticada com Carcinoma Hepatocelular em estágio avançado, aparentemente respondia bem ao tratamento, contudo, começou a sentir fortes dores nas articulações, principalmente nos ombros, de modo que tem dificultado toda a movimentação articular de seu cotidiano, a impedindo de realizar as atividades mais básicas.

Assim, conforme especialista que a acompanha, necessita realizar Ressonância Magnética dos ombros direito e esquerdo e Ressonância Magnética de abdome total com contraste (ID 21381417).

Como visto, as normas consumeristas são aplicáveis aos contratos de plano de saúde, e à luz do Microssistema Consumerista e da jurisprudência pátria, a cláusula excludente prevista em contrato de plano de saúde, que deixa o consumidor em nítida desvantagem, deve ser interpretada da forma mais favorável ao segurado, para garantir a continuidade ao tratamento prescrito pelo médico.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois correta a integração normativa realizada pelo juízo singular ao considerar como vantagem excessiva, abusiva, portanto, a cláusula que exonera a seguradora da prestação de tratamento médico prescrito para a paciente, quando este se mostra imprescindível para a manutenção da saúde do segurado.

Sobre o tema, esta Corte já assentou que: EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM SEQUELA DE TUMOR CEREBRAL.

NEGATIVA DE EXAME INDICADO PELO MÉDICO QUE A ASSISTE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA INDEVIDA DA EMPRESA APELADA.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO EXAME.

DANOS MORAIS.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM PATAMAR MÓDICO.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 2018.003235-6, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 13/03/2019 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR: INADMISSIBILIDADE RECURSAL.

ALEGAÇÃO DE NÃO JUNTADA DA CÓPIA DE PETIÇÃO DO RECURSO NO PRIMEIRO GRAU.

AUSÊNCIA DE CERTIDÃO EXPEDIDA PELA SECRETARIA DO JUÍZO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE AUTISMO EM NÍVEL SEVERO.

RECUSA DA RÉ EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉTODO TERAPÊUTICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 469 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

ASTREINTES.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

VALOR FIXADO QUE CONDIZ COM A SITUAÇÃO.

PEDIDO DE LIMITAÇÃO.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL.

SANÇÃO FIXADA, PELO MAGISTRADO A QUO, AO BENEFÍCIO ECONÔMICO PRETENDIDO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AI nº 2017.011590-1, Rel.

Des.

Cláudio Santos, j. 04/10/2018 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de fornecimento do plano de saúde ao argumento de que o exame médico pretendido não encontra cobertura contratual.

Por tais razões, deve ser confirmada a sentença no ponto em que determinou à apelante a realização dos exames a apelada nos termos do que preconizado pela especialista que a acompanha.

Superada essa questão, analisa-se agora a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura de Plano de Saúde. É inegável que a negativa da Cooperativa Médica configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Portanto, superada a configuração do dano moral, resta perquirir se o valor arbitrado em primeiro grau encontra-se dentro da razoabilidade e proporcionalidade necessárias.

Acerca da fixação do dano, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano; a identificação da parte vitimada e do causador do gravame, analisando-se as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador do menoscabo e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Além disso, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo Magistrado, portanto, como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultuosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada.

Assim sendo, entendo que o valor da reparação deva ser mantido no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), posto que referido montante atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como adequa-se aos precedentes desta Corte de Justiça em situações de igual repercussão.

Outrossim, com respaldo no art. 85, §11, do CPC e no Enunciado Administrativo nº 7 do STJ, majoro a verba honorária anteriormente fixada pelo juízo de primeiro grau para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, quantia esta condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ante ao exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto.

Natal/RN, 16 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801385-81.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 16-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2023.