TJRN - 0809559-13.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809559-13.2023.8.20.0000 Polo ativo R.

M.

M.

C. e outros Advogado(s): RENATO AUGUSTO DE PAIVA DUMARESQ Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDEFERIDA A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

PRESCRIÇÃO DE EXAME DE VIDEOELETROENCEFALOGRAMA 24 HORAS.

PROCEDIMENTO CONSIDERADO DISPENSÁVEL PELA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DA PROFISSIONAL MÉDICA QUE ACOMPANHA A PACIENTE E VIVENCIA SUA CONDIÇÃO PARTICULAR.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, confirmar a liminar e considerar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por R.

M.

M.

C., menor representada por seu genitor José Marcelino da Costa, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (processo nº 0833494-17.2023.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Natal, que indeferiu a tutela de urgência.

Alegou que: “atualmente tem 12 (doze) anos de idade e por volta dos 07 (sete) anos foi diagnosticada com TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID - F84.0) e EPILEPSIA (CID 10: G40p)”; “numa tentativa de desmame da medicação para epilepsia, a Agravante apresentou crises de parada comportamental com duração de segundos”; “a médica assistente, Dra.

Nicele de Morais Candez (CRM/RN 6139) prescreveu a realização do exame de ‘VIDEOENCEFALOGRAMA 24H’, tendo sido clara ao citar que o exame se faz necessário para avaliação prolongada a fim de identificação de crises em vigília e sono”; “o plano de saúde Demandado, se limitou a negar o exame ao argumento de que exame de vídeo encefalograma não seria indispensável para a condução do caso neste momento da investigação e terapêutica”; “, a junta médica da HAPVIDA definiu pela não indicação do exame de vídeo encefalograma 24h e pela indicação do exame encefalograma com duração de apenas 2h, interferindo diretamente na prescrição da médica assistente que acompanha a menor, junta essa que nem sequer analisou a infante”; “sofre de crises frequentes de epilepsia e o exame solicitado, embora não implique em risco imediato de vida para a agravante, certamente se mostra urgente e necessário para a definição da melhor terapêutica, não havendo razoabilidade em obrigar a paciente a esperar um provimento final, para somente depois de anos de processo, gozar do serviço contratado”; “o tratamento correto nesses casos é indispensável para a saúde e bem-estar da criança, de modo que a melhor forma de definição desse tratamento será com a realização do exame solicitado pela médica assistente”; “a nova Lei trouxe importante alteração, fazendo constar no ordenamento jurídico que o Rol da ANS se constitui de referência básica, bem como que basta a comprovação de eficácia do procedimento para que sua cobertura seja obrigatória, ainda que o nome do evento de saúde não conste expressamente no referido Rol”; “o VIDEO ENCEFALOGRAMA foi detalhadamente prescrito, não podendo ser substituído deliberadamente pelo plano de saúde por outro exame, especialmente que não contemple as mesmas possibilidades de aferir a real condição de saúde da autora e as causas do problema”.

Pugnou pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para que seja determinado o custeio do exame de videoeletroencefalograma 24h conforme prescrição médica.

Deferido o pleito antecipatório para determinar que a operadora agravada autorizasse e custeasse a realização do exame de videoeletroencefalograma 24 horas, conforme prescrição médica.

Decisão recorrida por agravo interno.

As litigantes se manifestaram acerca dos recursos.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do agravo de instrumento.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A documentação anexada evidencia que a agravante é portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e epilepsia.

Na tentativa de suspender a medicação controlada, a paciente apresentou “crises disperceptivas com duração de segundos com parada comportamental, abertura de boca, olhos parados”.

Em razão desse evento foi prescrito pela neurologista assistente o exame de videoeletroencefalograma (VEEG 24H), com o objetivo de “avaliação prolongada de seu EGG a fim de identificação de crises em vigília e sono” (ID 102229546).

A negativa apresentada pela operadora, por meio de sua junta médica, trouxe um único argumento: “considero que o exame de VideoEGG de duração prolongada não seja indispensável para a condução deste caso neste momento da investigação e terapêutica, sugiro a realização do exame de Eletroencefalograma com duração de 2h”.

Por isso, o exame indicado pela neurologista assistente, descrito pela operadora como “2X (40103757) VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA – 12HORAS (VÍDEO EGG/NT)” teve a cobertura negada, sendo autorizado em seu lugar o Eletroencefalograma com duração de 02 horas.

Em simples consulta ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, constata-se a presença do procedimento “VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA (VÍDEO EEG/NT)”, o que torna obrigatória a cobertura contratual pelo plano de saúde.

O que fez a operadora foi substituir deliberadamente a indicação médica do exame considerado mais adequado pela profissional que assiste a paciente.

Consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”[1].

Em outras palavras, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma”[2].

Por isso, considero abusiva a negativa de cobertura do exame indicado, tão somente por mera divergência subjetiva criada pela própria operadora, em detrimento do entender da profissional que acompanha o tratamento da agravante e vivencia sua condição particular.

Ainda que não conste expressamente no laudo médico a urgência da realização do exame, o contexto fático a torna evidente, diante do quadro que acomete a adolescente, sobretudo pelo risco de novas crises epiléticas.

Ante o exposto, voto por prover o recurso e confirmar a liminar por mim antes deferida.

Prejudicado o agravo interno.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] (STJ.

Resp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010) [2] (STJ.

RCD no AREsp 316086/SP.

PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0077603-6.

Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA. Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA.

Data do Julgamento: 12/11/2013.

Data da Publicação/Fonte: DJe 21/11/2013) Natal/RN, 24 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809559-13.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 24-10-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809559-13.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 23-10-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)0809559-13.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: R.

M.

M.

C., JOSE MARCELINO DA COSTA Advogado(s): RENATO AUGUSTO DE PAIVA DUMARESQ AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Relator em substituição: Des.

João Rebouças DESPACHO Intimar a parte agravada, por seu advogado, a se manifestar a respeito do agravo interno, no prazo de 15 dias (art. 1.021, § 2º do CPC).

Publique-se.

Natal, 17 de agosto de 2023.

Des.

João Rebouças Relator em substituição

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0809559-13.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: R.

M.

M.

C., JOSÉ MARCELINO DA COSTA Advogado(s): RENATO AUGUSTO DE PAIVA DUMARESQ AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por R.

M.

M.

C., menor representada por seu genitor José Marcelino da Costa, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (processo nº 0833494-17.2023.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Natal, que indeferiu a tutela de urgência.

Alega que: “atualmente tem 12 (doze) anos de idade e por volta dos 07 (sete) anos foi diagnosticada com TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID - F84.0) e EPILEPSIA (CID 10: G40p)”; “numa tentativa de desmame da medicação para epilepsia, a Agravante apresentou crises de parada comportamental com duração de segundos”; “a médica assistente, Dra.

Nicele de Morais Candez (CRM/RN 6139) prescreveu a realização do exame de ‘VIDEOENCEFALOGRAMA 24H’, tendo sido clara ao citar que o exame se faz necessário para avaliação prolongada a fim de identificação de crises em vigília e sono”; “o plano de saúde Demandado, se limitou a negar o exame ao argumento de que exame de vídeo encefalograma não seria indispensável para a condução do caso neste momento da investigação e terapêutica”; “, a junta médica da HAPVIDA definiu pela não indicação do exame de vídeo encefalograma 24h e pela indicação do exame encefalograma com duração de apenas 2h, interferindo diretamente na prescrição da médica assistente que acompanha a menor, junta essa que nem sequer analisou a infante”; “sofre de crises frequentes de epilepsia e o exame solicitado, embora não implique em risco imediato de vida para a agravante, certamente se mostra urgente e necessário para a definição da melhor terapêutica, não havendo razoabilidade em obrigar a paciente a esperar um provimento final, para somente depois de anos de processo, gozar do serviço contratado”; “o tratamento correto nesses casos é indispensável para a saúde e bem-estar da criança, de modo que a melhor forma de definição desse tratamento será com a realização do exame solicitado pela médica assistente”; “a nova Lei trouxe importante alteração, fazendo constar no ordenamento jurídico que o Rol da ANS se constitui de referência básica, bem como que basta a comprovação de eficácia do procedimento para que sua cobertura seja obrigatória, ainda que o nome do evento de saúde não conste expressamente no referido Rol”; “o VIDEO ENCEFALOGRAMA foi detalhadamente prescrito, não podendo ser substituído deliberadamente pelo plano de saúde por outro exame, especialmente que não contemple as mesmas possibilidades de aferir a real condição de saúde da autora e as causas do problema”.

Pugna pela antecipação da tutela recursal e, no mérito, pelo provimento do recurso para que seja determinado o custeio do exame de videoeletroencefalograma 24h conforme prescrição médica.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A documentação anexada evidencia que a agravante é portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) e epilepsia.

Na tentativa de suspender a medicação controlada, a paciente apresentou “crises disperceptivas com duração de segundos com parada comportamental, abertura de boca, olhos parados”.

Em razão desse evento foi prescrito pela neurologista assistente o exame de videoeletroencefalograma (VEEG 24H), com o objetivo de “avaliação prolongada de seu EGG a fim de identificação de crises em vigília e sono” (ID 102229546).

A negativa apresentada pela operadora, por meio de sua junta médica, trouxe um único argumento: “considero que o exame de VideoEGG de duração prolongada não seja indispensável para a condução deste caso neste momento da investigação e terapêutica, sugiro a realização do exame de Eletroencefalograma com duração de 2h”.

Por isso, o exame indicado pela neurologista assistente, descrito pela operadora como “2X (40103757) VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA – 12HORAS (VÍDEO EGG/NT)” teve a cobertura negada, sendo autorizado em seu lugar o Eletroencefalograma com duração de 02 horas.

Em simples consulta ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, constata-se a presença do procedimento “VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA (VÍDEO EEG/NT)”, o que torna obrigatória a cobertura contratual pelo plano de saúde.

O que fez a operadora foi substituir deliberadamente a indicação médica do exame considerado mais adequado pela profissional que assiste a paciente.

Consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”[1].

Em outras palavras, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma”[2].

Por isso, considero abusiva a negativa de cobertura do exame indicado, tão somente por mera divergência subjetiva criada pela própria operadora, em detrimento do entender da profissional que acompanha o tratamento da agravante e vivencia sua condição particular.

Ainda que não conste expressamente no laudo médico a urgência da realização do exame, o contexto fático a torna evidente, diante do quadro que acomete a adolescente, sobretudo pelo risco de novas crises epiléticas.

Tenho por demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, eis que a não concessão da liminar poderá acarretar piora na saúde da agravante. À vista do exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora agravada autorize e custeie a realização do exame de videoeletroencefalograma 24 horas, conforme prescrição médica.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal para cumprimento.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

A seguir, vista à Procuradoria de Justiça.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 3 de agosto de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] (STJ.

Resp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010) [2] (STJ.

RCD no AREsp 316086/SP.

PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0077603-6.

Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA. Órgão Julgador: TERCEIRA TURMA.

Data do Julgamento: 12/11/2013.

Data da Publicação/Fonte: DJe 21/11/2013)