TJRN - 0820724-80.2023.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Judiciária da Comarca de Natal/RN Fórum Fazendário Juiz Djanirito de Souza Moura Praça Sete de Setembro, Cidade Alta, 59.025-300, Natal/RN - (84) 3673-9000/9001, [email protected] 0820724-80.2023.8.20.5004 RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) RECORRENTE: SARAH SANTOS DA SILVA CORDEIRO RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º do CPC e em cumprimento ao Provimento n.252/2023, da Corregedoria Geral de Justiça, INTIMO a parte Embargada para manifestar-se, no prazo de 05 (cinco) dias.

Após, com ou sem manifestação, abram-se conclusos os autos ao Relator.

Natal/RN,28 de agosto de 2025.

BARBARA LUANA SANTOS GIBSON Aux. de Secretaria/Analista Judiciário

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0820724-80.2023.8.20.5004 Polo ativo SARAH SANTOS DA SILVA CORDEIRO Advogado(s): VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI registrado(a) civilmente como ALINE COELY GOMES DE SENA BIANCHI RECURSO CÍVEL N.º 0820724-80.2023.8.20.5004 RECORRENTE: SARAH SANTOS DA SILVA CORDEIRO ADVOGADO: DR.

VALDERI TAVARES DA SILVA JUNIOR RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DR.

ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA RELATOR: JUIZ KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA.

JUNTA MÉDICA.

ARGUMENTO DE QUE OS MATERIAIS SOLICITADOS PARA A CIRURGIA NÃO ESTÃO PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ESTABELECIDO PELA ANS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO AUTORAL.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DEMONSTRADA.

INCUMBE AO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE E, NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DECIDIR SOBRE O MELHOR TRATAMENTO A SER REALIZADO.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO DE COBERTURA E NOS PADRÕES MÍNIMOS.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

SÚMULA 15 TUJ.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

ACÓRDÃO ACORDAM os Juízes integrantes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, para modificar a sentença recorrida e condenar a UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a fornecer ou custear a cirurgia ortognática, por meio de osteotomias maxilo-mandibulares, conforme prescrição médica constante nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Condenação ainda, em danos morais, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em razão da recusa indevida na autorização do referido procedimento.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios ante o provimento do recurso.

Natal/RN, data conforme registro do sistema.

KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA Juiz Relator (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

I - RELATÓRIO 1.

A parte recorrente, Sarah Santos da Silva Cordeiro, insurge-se contra a sentença que julgou improcedente o pedido formulado em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, ação em que buscava a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial (osteotomias maxilo-mandibulares), incluindo materiais cirúrgicos essenciais ao procedimento, prescrita com urgência por profissional habilitado, em decorrência de deformidade dentofacial. 2.

Nas razões recursais, sustenta que a sentença ignorou as provas médicas constantes nos autos, inclusive laudos e pareceres técnicos, que demonstram a necessidade e urgência do procedimento indicado.

Alega que a negativa da operadora de saúde, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, configura conduta abusiva, especialmente diante da natureza não estética da cirurgia e da sua finalidade terapêutica, conforme reconhecido pelo médico assistente e por junta médica que analisou o caso. 3.

A recorrente afirma que o plano de saúde possui obrigação contratual e legal de custear os procedimentos indicados, conforme disposto na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual prevê expressamente a cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais para segmentação hospitalar, inclusive os materiais utilizados no ato cirúrgico.

Ressalta, ainda, que o rol da ANS é meramente exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência dominante, e que não cabe à operadora de saúde substituir o profissional médico na definição da conduta terapêutica adequada. 4.

Defende que o parecer do médico assistente goza de presunção de legitimidade, especialmente quando corroborado por documentação técnica.

A negativa de cobertura, além de indevida, acarreta grave risco à saúde da paciente e configura violação aos direitos do consumidor, sendo passível, inclusive, de indenização por danos morais. 5.

Contrarrazões pelo desprovimento. 6. É o relatório.

II - VOTO 7.

Verificados os pressupostos de admissibilidade recursal, notadamente a tempestividade do recurso, defiro o pedido de justiça gratuita formulado pela parte recorrente e conheço do recurso. 8.

Analisando os autos, observa-se que a controvérsia posta em juízo gravita em torno da legalidade do ato praticado pela parte recorrida ao não autorizar a realização da cirurgia ortognática, por meio de osteotomias maxilares e do mento, conforme prescrição médica.

Passo à análise do mérito recursal. 9.

De acordo com o relatório do cirurgião-dentista Dr.

Diego do Amaral Costa (CRO-RN 2483), especialista em cirurgia buco-maxilo-facial, anexado aos autos, a recorrente apresenta deformidade dento-esquelética facial, padrão classe II, mordida aberta anterior, excesso maxilar vertical e extensa reabsorção dos côndilos mandibulares.

Os exames de tomografia de crânio e ressonância magnética acostados ao processo demonstram reabsorção condilar severa, deslocamento bilateral dos discos articulares sem recaptura, além de derrame articular e sinovite, sugerindo a possibilidade de doença articular inflamatória subjacente. 10.

Diante do quadro clínico evidenciado, resta demonstrada a real necessidade da intervenção cirúrgica indicada.

Do ponto de vista jurídico, a pretensão da autora 11. encontra amparo na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que expressamente prevê a cobertura obrigatória de cirurgias buco-maxilo-faciais em regime hospitalar, incluindo os materiais utilizados no ato cirúrgico.

Ademais, cumpre salientar que, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência consolidada, o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não podendo o plano de saúde substituir o juízo técnico da equipe médica e odontológica responsável pelo tratamento da paciente. 12.

Assim, a negativa de cobertura da cirurgia revelou-se indevida e abusiva.

Aplica-se, portanto, ao caso concreto, a Súmula 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência do TJRN, que dispõe: “Súmula 15 – TUJ/TJRN Assunto: Recusa de cobertura pelo plano de saúde – Dano moral in re ipsa.

Enunciado: ‘A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa.’” 13.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso, para reformar a sentença recorrida e condenar a UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a fornecer e custear a cirurgia ortognática, por meio de osteotomias maxilo-mandibulares, conforme prescrição médica constante nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. 14.

Condeno, ainda, a parte recorrida ao pagamento de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, em razão da recusa indevida na autorização do referido procedimento.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, em face do provimento do recurso. 12. É o meu voto.

Natal/RN, data conforme registro do sistema.

KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA Juiz Relator (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) Natal/RN, 17 de Junho de 2025.