TJRN - 0810400-60.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo nº 0810400-60.2025.8.20.5004 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: GENNIFER RAYANE NUNES DE ANDRADE REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

Dispensado o relatório nos moldes do artigo 38 da Lei nº 9.099/95.

Trata-se de uma Ação Indenizatória por Danos Morais ajuizada por Gennifer Rayane Nunes de Andrade em face da Unimed Natal.

A autora alega que, em 26 de janeiro de 2025, buscou atendimento de urgência com um quadro grave de pielonefrite e hematúria, havendo recomendação médica para internação imediata devido ao risco de sepse e disfunção renal.

No entanto, a Unimed Natal negou a autorização para a internação, alegando que a autora ainda estava no período de carência contratual.

A internação só foi efetivada após a autora obter uma decisão liminar favorável em um processo judicial anterior (nº 0801186-45.2025.8.20.5004), no qual a ré contestou e recorreu da decisão, sem sucesso.

Diante do sofrimento, da angústia e do risco à vida gerados pela recusa inicial e pela insistência da operadora na negativa, a autora busca, na presente ação, uma compensação por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Em sua contestação, a Unimed Natal sustenta que a negativa de cobertura para a internação da autora, em 26 de janeiro de 2025, foi legítima, pois a beneficiária se encontrava em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes, a qual tinha vigência até 18 de junho de 2025.

A ré argumenta que o quadro de pielonefrite da autora tem relação direta com a condição pré-existente declarada (CID N20 - cálculo renal), justificando a aplicação da cláusula contratual e legal.

Alega também a perda superveniente do objeto, visto que a ação foi ajuizada apenas três dias antes do fim do período da CPT, quando a cobertura para a condição se tornaria integral.

Por fim, defende a inexistência de conduta ilícita e, consequentemente, de dano moral a ser indenizado, uma vez que agiu em conformidade com o contrato e a legislação, e requer a total improcedência da demanda.

Réplica manifestada no documento de id 158832086. É o que importa mencionar.

Fundamento e decido.

Julgo antecipadamente a lide, na forma do disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil, considerando que, sendo a matéria de direito e de fato, no caso concreto, a documentação anexada aos autos, por si só, permite o julgamento imediato da controvérsia.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa da ré em autorizar a realização da internação à autora e à existência ou não do dever de indenizar pelos danos morais decorrentes dessa negativa.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos firmados entre as operadoras dos planos privados de assistência à saúde e seus beneficiários são regidos pelo Código Civil e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), bem como pela Lei nº 9.656/98 e pelas normas editadas pela Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS).

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece os prazos máximos para a autorização dos procedimentos solicitados pelos beneficiários dos planos privados: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional III - de planejamento familiar.

De um modo geral observa-se que a jurisprudência tem evoluindo no sentido da irrelevância do prazo de carência quando a questão se mostrar urgente, mesmo sendo a doença pré- existente, desde que o usuário não tivesse ciência da mesma.

Consumidor.

Recurso especial.

Seguro saúde.

Recusa de autorização para internação de urgência.

Prazo de carência.

Abusividade da cláusula.

Dano moral. (STJ, Resp 657.717/RJ, Min.

Nancy Andrighi, 3ª T, j. 23.11.05) Indevida a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência, sob o pretexto da presença de período de carência, que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.(TJSP, Súmula 30) Plano de Saúde.

Atendimento de emergência.

Necessidade de internação.

Recusa à cobertura de internação, depois de doze horas, sob o fundamento de que ainda em curso o prazo de carência contratual.

Abusividade reconhecida.

Sentença mantida.

Recurso desprovido. (TJSP, 1ª Cam.

Dto.

Privado, Apelação nº 0218688-71.2010.8.26.0100, Des.

Rel.

Cláudio Godoy, j. 04.10.11) Plano de assistência à saúde.

Período de carência.

Situação de emergência.

Negativa de cobertura.

Inadmissibilidade.

Inteligência do artigo 12, inciso V, letra ‘c’ e do artigo 35C, inciso I, ambos da Lei 9.656/98.

Inaplicabilidade da resolução 13/98 CONSU.

Sentença Mantida.

Recurso desprovido. (TJSP, Apelação nº 9172165-56.2007.8.26.0000, 3ª Cam.

Dto.

Privado, J. 04.10.11) Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais – Parcial procedência – Prazo de carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência – Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria o artigo 12, V, c da Lei 9.656/98, que estipula prazo de vinte e quatro horas para atendimento dos casos de urgência e emergência (hipótese dos autos, com óbito no decorrer do processo) – Paciente que apresentava quadro de broncopneumonia e infecção generalizada, com expressa recomendação médica de internação em UTI – Recusa que também afronta o CDC (que não foi revogado, em especial seu artigo 51, IV) (...) (TJSP, Apelação nº 990.10.207990-2) A Lei n. 9.656/1998 prevê ainda que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência, bem como que o prazo máximo de carência nesses casos é de 24 (vinte e quatro) horas.

Vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (...); (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Além disso, a Resolução Normativa n. 259, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no seu art. 3º, inciso XIV, determina que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas de imediato nos casos de urgência e emergência.

Vejamos: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV – urgência e emergência: imediato. (...) Desse modo, mesmo durante o período de carência de 180 (cento e oitenta dias), a gravidade do quadro da autora autorizava a cobertura imediata, compreendendo todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, admitida, no máximo, uma carência de 24 (vinte e quatro) horas, que, neste caso, já tinha escoado, pois ela aderiu ao plano de saúde no dia 18/11/2024.

No caso dos autos, verifica-se que a autora solicitou a autorização para a internação para tratamento de Pielonefrite com risco de evolução de sepse e disfunção renal (laudo médico de id 154801248).

A ré negou a autorização, conforme documentos anexos à inicial.

A ré alegou que o procedimento solicitado estava sujeito à carência contratual, a qual ainda não havia sido cumprida pela autora.

Ocorre que, conforme o laudo médico juntado pela autora no documento de id 154801248, a internação indicada era de caráter urgente e necessário para evitar risco iminente à vida da paciente, com sintomas claros como a presença de sangue em sua urina (documento de id 154801242, folha 4).

Assim, a negativa do plano, que em determinado momento se recusava até em realizar a internação, trouxe abalo psicológico, agravando o quadro com considerável angústia.

Justifica-se a composição do patrimônio.

Quanto ao dano moral, as Turmas de Uniformização de Jurisprudência do Rio Grande do Norte pacificaram entendimento de ser devida a condenação em danos morais nos casos de negativa injusta de atendimento, tendo pacificado a questão: SÚMULA 15 DA TUJ/RN: ASSUNTO: RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL IN RE IPSA: PRECEDENTE: Pedido de Uniformização de Jurisprudência Nº 0012419-66.2013.820.0001 ENUNCIADO SUMULADO: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.

Em assim sendo descabe ao juízo descumprir matéria sumulada.

Ante a ausência de critérios objetivos, a quantificação do dano moral deve atender aos critérios de prudência, reparando a lesão, sem entretanto gerar locupletamento sem causa.

Sobre o assunto, a lúcida lição de Jonas Ricardo Correia: “Atualmente a jurisprudência tem observado os seguintes critérios ao arbitrar o quantum das indenizações por dano moral: a extensão do dano experimentado pela vítima, a repercussão do dano no meio social, a situação econômica da vítima e do agente causador do dano.

A dificuldade da mensuração da indenização tem que ser superada pelo prudente arbítrio do juiz, ao analisar cada caso concreto.” (In Dano Moral indenizável, Ed Contemplar, 2013, p. 44).

DISPOSITIVO: Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a parte UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a indenizar GENNIFER RAYANE NUNES DE ANDRADE no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Com relação ao dano moral, o valor deverá ser atualizado pelo IPCA a contar da data do arbitramento do valor na sentença (Súmula 362 – STJ) e acrescido de juros pela taxa SELIC desde a citação, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos do § 1º do art. 406 do CC.

Fica a parte vencedora ciente de que, transitada em julgado a presente decisão, deverá requerer sua execução em 30 (trinta) dias do trânsito em julgado, com a atualização do débito por meio da calculadora automática do site do TJRN disponível no link: https://calculadoraautomatica.tjrn.jus.br/f/public/paginapublicinicial.xhtml.

Sem manifestação da parte autora no referido prazo, arquive-se com baixa na distribuição.

Sem custas, não sendo também cabível condenação em honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Eventual pedido de gratuidade judiciária deverá ser feito caso exista manejo de Recurso Inominado, em face da gratuidade dos feitos em sede primeiro grau no rito sumaríssimo.

Intimem-se.

Natal, 19 de setembro de 2025.

HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo nº 0810400-60.2025.8.20.5004 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: GENNIFER RAYANE NUNES DE ANDRADE REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E S P A C H O Intime-se a parte autora para, no prazo de 10 (dez) dias, se manifestar sobre a contraproposta ofertada pelo réu.

Cumpra-se.

Natal, 9 de setembro de 2025 HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (assinado digitalmente)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo nº 0810400-60.2025.8.20.5004 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: GENNIFER RAYANE NUNES DE ANDRADE REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E S P A C H O Em respeito à ampla defesa e a fim de afastar eventuais arguições de nulidade processual, defiro o pedido de aprazamento de audiência de conciliação formulado pela parte AUTORA / RÉ.

De antemão ficam estabelecidas as seguintes regras, as quais deverão ser obedecidas pelas partes de forma a possibilitar a realização do ato: 1.

A audiência será realizada por meio da plataforma Microsoft Teams, na sala virtual acessível pelo do seguinte link: https://lnk.tjrn.jus.br/5juizado, no dia 04/09/2025 ás 09:20hs. 2.

O link acima indicado deverá ser acessado pelas partes, advogados e eventuais testemunhas, por meio de computador pessoal ou de smartphone (caso em que o participante deverá baixar e instalar o apllicativo Microsoft Teams em seu aparelho); 3.

A fim de facilitar o contato e minimizar a possibilidade de imprevistos, deverão ser informados o telefone celular das partes e de seus advogados, por meio de petição nos autos; 4. É obrigatória a presença pessoal da parte autora, que deverá ser representada por seu(ua) sócio(a) administrador(a) em sendo pessoa jurídica; 5.

O acesso pelos participantes do ato ao link supracitado deverá ser feito no dia e horário designados, sob pena de serem aplicadas as penalidades processuais relativas ao não comparecimento, tal qual nas audiências presenciais; 6.

Em caso de dúvidas ou dificuldade referente ao acesso à sala virtual, a parte deverá entrar em contato imediatamente com o Gabinete da unidade, por meio do contato informado na página do Tribunal de Justiça.

Intimem-se as partes acerca da presente decisão, cabendo a elas cumprir o contido no item 3 em até 1 (um) dia antes da data da audiência aqui aprazada.

Natal, 4 de agosto de 2025 HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 PROCESSO: 0810400-60.2025.8.20.5004 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) DEMANDANTE: , GENNIFER RAYANE NUNES DE ANDRADE CPF: *27.***.*92-05 Advogado do(a) AUTOR: CÍCERO ALVES MARTINS - RN14799 DEMANDADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CNPJ: 08.***.***/0001-05 , Advogado do(a) REU: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO - RN11793 ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º do CPC e em cumprimento ao Art. 3º, X, do Provimento n. 252/2023, da Corregedoria Geral de Justiça, intime-se a parte autora para apresentar Réplica à Contestação, bem como dizer se tem interesse em produzir prova adicional em audiência de instrução, sob pena de se entender que deseja o julgamento antecipado da lide, no prazo de 15 (quinze) dias.

Natal/RN, 12 de julho de 2025 (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) JOSE JUSTINO SOBRINHO Analista Judiciário