TJRN - 0806019-83.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806019-83.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo SERGIO DIOGENES ARAUJO DA SILVA Advogado(s): RAYANNE ALEXANDRE DE ALMEIDA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE.

COPARTICIPAÇÃO.

LIMITAÇÃO DE VALORES.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ABUSIVIDADE DA COBRANÇA.

DECISÃO MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) a 50% do valor da mensalidade do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a cobrança de valores elevados, a título de coparticipação, sem limitação, no tratamento contínuo de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura prática abusiva, justificando a intervenção judicial para limitar tais valores.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos envolvendo condições como o TEA. 4.

A cobrança excessiva de coparticipação no tratamento de TEA pode inviabilizar a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do beneficiário, configurando abuso e afrontando o direito fundamental à saúde. 5.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência desta Corte evidenciam que a coparticipação, quando excessiva, constitui fator restritivo de acesso à saúde e é considerada abusiva, especialmente quando afeta tratamentos indispensáveis, como os relacionados ao TEA. 6.

A imposição de valores elevados de coparticipação compromete o equilíbrio atuarial da operadora e a continuidade do tratamento, sendo necessária a intervenção judicial para limitar a cobrança, conforme o entendimento consolidado pela jurisprudência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido, mantendo-se a decisão que limitou a cobrança de coparticipação.

Tese de julgamento: “1.

A cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser limitada, a fim de garantir o acesso contínuo e ininterrupto ao tratamento essencial, conforme o Código de Defesa do Consumidor.” “2.

A imposição de coparticipação superior ao valor da mensalidade contratual compromete o equilíbrio do contrato e o acesso ao serviço de saúde, caracterizando prática abusiva.” ______________ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, rel.

Min.

Raul Araújo, julgado em 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2372049/SP, julgado em 25/02/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0812438-54.2025.8.20.5001 ajuizada por Sérgio Diógenes Araújo da Silva em desfavor do agravante, deferiu tutela de urgência em favor do agravado, determinando que a cooperativa médica mantenha a regularidade do contrato de plano de saúde, fixando como parâmetro para a cobrança de coparticipação o limite mensal de 50% do valor da mensalidade.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta que a cláusula de coparticipação é contratualmente prevista e não há abusividade na forma como é aplicada, além de que a coparticipação visa à sustentabilidade do sistema e está de acordo com a Resolução Normativa nº 566 da ANS.

Aduz que o contrato foi firmado voluntariamente, com ciência das cláusulas, inclusive com expressa previsão da ausência de teto mensal de coparticipação, e os valores cobrados refletem percentual de 20% sobre os procedimentos utilizados, conforme cláusula 10.23 e seguintes do contrato UNIFLEX XX-E.

Alega, ademais, que a imposição de limite não previsto contratualmente compromete o equilíbrio atuarial da operadora.

Ao final, requer o provimento do agravo com a revogação da tutela antecipada concedida.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo, nos termos da Decisão de ID. 30620541.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID. 30666154).

Com vista dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental.

O cerne da questão recursal versa sobre a possibilidade ou não da cobrança de valores, na fatura mensal do plano de saúde, sem limitação, a título de coparticipação.

Mister ressaltar, por oportuno, que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista, não podendo ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do convênio em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do paciente.

Pois bem.

Conforme alinhado na decisão liminar, da análise dos autos, constato que a discussão se refere à legalidade, ou não, das cobranças elevadas a título de coparticipação pelo tratamento contínuo e por prazo indeterminado do menor autor, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Nessa perspectiva, comungo do mesmo entendimento da decisão proferida pelo juízo de primeiro grau em favor do ora agravado, no que concerne à necessidade de manutenção do tratamento do TEA com a limitação da cobrança de coparticipação, sob pena, inclusive, de prejuízo à manutenção do próprio tratamento, por evidente desequilíbrio contratual no caso em evidência, o que afronta os ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse ponto, não se pode perder de vista que o objeto do contrato diz respeito à assistência em saúde, direito fundamental, de modo que a manutenção dos valores apresentados pelo plano de saúde representa verdadeiro óbice ao acesso da criança aos tratamentos médicos e terapêuticos contínuos e indispensáveis para a manutenção e evolução de seu diagnóstico.

Nesse norte, é precedente do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COPARTICIPAÇÃO.

RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE.

VEDAÇÃO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.

Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023) - grifos acrescidos.

Assim, em que pese a licitude da previsão de coparticipação, é necessário que tais valores não venham a obstar a própria continuidade do tratamento resguardado pela cláusula de cobertura do plano de saúde.

Desta feita, considerando que houve suficiente ponderação e fundamentação necessária quanto aos parâmetros a serem utilizados para fins de cobrança da coparticipação, pelo menos neste momento, vislumbro resguardados os interesses da operadora do plano de saúde, tendo em conta que tais valores, pelo menos a princípio, se prestariam para garantir o equilíbrio contratual, bem como possibilitariam ao usuário a continuidade de seu tratamento no curso natural do andamento do feito.

Nesse sentido, já foi decidido pela Segunda Câmara Cível desta Corte de Justiça: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COPARTICIPAÇÃO.

COBRANÇA EXCESSIVA.

LIMITAÇÃO IMPOSTA PELO PODER JUDICIÁRIO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde se abstivesse de cobrar coparticipação em valores superiores à mensalidade contratual, relativamente ao tratamento de beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a cobrança de coparticipação, sem limite mensal, relativa ao tratamento contínuo de Transtorno do Espectro Autista (TEA), caracteriza abusividade apta a justificar a intervenção judicial para limitar os valores exigidos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º, CDC), conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula nº 608), sendo vedadas cláusulas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde.

A cobrança excessiva de coparticipação inviabiliza a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do beneficiário, afrontando a função social do contrato e o direito fundamental à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que a coparticipação não pode representar um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, especialmente em casos que envolvem tratamentos indispensáveis, como o do TEA (AgInt no REsp nº 2.085.472/MT e AgInt no AREsp nº 2372049/SP).

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da RN nº 541/2022, determinou a obrigatoriedade da cobertura de métodos e técnicas indicadas por profissionais de saúde para o tratamento do TEA, vedando limitações ao número de sessões terapêuticas.

A imposição de valores elevados de coparticipação compromete a viabilidade do tratamento e constitui prática abusiva, justificando a manutenção da decisão que limitou a cobrança ao equivalente à mensalidade contratual.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813716-92.2024.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/02/2025, PUBLICADO em 25/02/2025) Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se inalterada a decisão recorrida. É como voto.

Natal/RN, data registrada pelo sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 30 de Junho de 2025.