TJRN - 0809710-08.2025.8.20.0000

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809710-08.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 01-09-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Embargos de Declaração nº 0809710-08.2025.8.20.0000 Embargante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Embargado: RAMON LOPES BRASILEIRO Relator: Juiz Convocado Cícero Macedo DESPACHO Determino a intimação da parte embargada, por meio de seu procurador, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, oferecer contrarrazões aos Embargos Declaratórios.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Natal, data na assinatura digital.

Juiz Convocado Cícero Macedo Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0809710-08.2025.8.20.0000 Agravante: Ramon Lopes Brasileiro.

Advogada: Dra.

Alyne Silva de Morais.

Agravada: GEAP – Autogestão em Saúde.

Advogada: Dra.

Letícia Campos Marques.

Relator: Juiz Convocado Cícero Macedo.

DECISÃO Trata-se de Agravo Interno com Pedido de Reconsideração interposto em face de decisão do então Relator, Desembargador João Rebouças, que deferiu parcialmente o pedido de efeito suspensivo, condicionando o custeio integral do Transplante de Medula Óssea Autólogo (TMO) a ser realizado no Hospital São Lucas e limitando o reembolso do procedimento realizado no Hospital Rio Grande aos valores previstos na tabela da operadora.

Alega o agravante que o Hospital Rio Grande é integrante da rede credenciada da GEAP, havendo equívoco material na decisão ao presumir o contrário, bem como a divergência entre os dois orçamentos foi esclarecida pelo próprio hospital, sendo o primeiro incompleto e elaborado por sistema desatualizado.

Defende que o tratamento no Hospital Rio Grande foi iniciado há meses, com equipe médica especializada e vínculo de confiança estabelecido, o que reforça o princípio da continuidade terapêutica.

Reforça que o Hospital São Lucas, imposto pela operadora, não possui histórico técnico de realização de TMO no estado, tampouco vínculo com o autor ou equipe médica, além do fato de que a imposição de reembolso futuro é inviável, pois não há tabela clara e objetiva da GEAP, tampouco condições financeiras do agravado para custear antecipadamente o procedimento; Argumenta que a ausência de tabela de reembolso e a previsão da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS impõem o reembolso integral ao beneficiário, quando não houver previsão contratual específica.

Sustenta que “a tentativa de transferir ao paciente o ônus de um reembolso futuro — incerto, limitado e desproporcional — expõe-no a risco e afronta o direito fundamental à saúde” (Id 31800103 - Pág. 3).

Por fim, requer que seja a decisão reconsiderada, com a consequente reforma da decisão monocrática para garantir o custeio integral do TMO no Hospital Rio Grande, reconhecidamente credenciado e onde atua a equipe médica responsável pelo seu tratamento, sob pena de comprometimento da eficácia do protocolo terapêutico e risco à sua vida. É o relatório.

Decido.

Cumpre analisar se a decisão merece ou não reconsideração.

Do reexame do que se contém nos autos, inclusive agora com as ponderações postas neste pedido, percebo merecer modificação o entendimento firmado, ao menos neste momento processual.

Nesse contexto, o que se observa, à primeira vista, é uma recusa indireta ao direito do agravado de realizar o Transplante de Medula Óssea Autólogo (TMO), o qual possui o diagnóstico de mieloma múltiplo (câncer hematológico).

Alega a operadora de saúde que autorizou o procedimento pela Casa de Saúde São Lucas.

No entanto, pelo que se observa dos elementos postos até o presente momento, não há nos autos qualquer comprovação técnica ou documental de que este possua habilitação, equipe especializada, ou estrutura compatível com o transplante de medula óssea, de forma que a suposta autorização administrativa é inócua.

Outrossim, frise-se que, de acordo com a jurisprudência do STJ, há a possibilidade de autorização do custeio de procedimento médico a ser realizado por estabelecimento não credenciado em hipóteses excepcionais, “tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. em 14/10/2020).

E mesmo assim, é incontroverso nos autos que o Hospital Rio Grande faz parte da rede credenciada da operadora de saúde, inclusive pelo fato de que o paciente se encontra em tratamento naquela instituição há diversos meses.

Também é pública e notória a expertise deste hospital na realização do procedimento de alta complexidade, o que esvazia o argumento de que se trata de escolha livre ou arbitrária por parte do beneficiário.

Nesse sentido, em caso semelhante: “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO, A SER REALIZADO NO HOSPITAL NOVE DE JULHO.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO.

REJEIÇÃO.

ACERVO PROBATÓRIO QUE DENOTA A VINCULAÇÃO À REDE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO”. (TJRN, AI nº 0809592-03.2023.8.20.0000, Rel.

Des.

Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, j. em 15/03/2024 - destaquei) Ademais, a alegação de conluio entre o paciente e o mencionado hospital encontra-se desacompanhada de qualquer elemento mínimo de prova neste momento inicial, cabendo à operadora de saúde comprovar suas alegações por ocasião da instrução processual.

Cabe ainda salientar que, de acordo com o Relatório Médico colacionado aos presentes autos (Id 32031356), assinado pelo profissional que acompanha o paciente, “as taxas de sucesso através do protocolo não vislumbram atraso na terapia ou interrupções por motivos não médicos.

Portanto, o retardo na ralização do transplante COMPROMETE o resultado final, prejudicando o paciente com maior risco de morte precoce pela doença”.

Face ao exposto, defiro o pedido de reconsideração formulado no presente Agravo Interno para indeferir a atribuição de efeito suspensivo ao recurso de Agravo de Instrumento, restabelecendo os efeitos da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal.

Comunique-se imediatamente esta decisão ao Juízo a quo.

Após, retornem os autos conclusos para julgamento de mérito (CPC.

Art. 1.019, III).

Intime-se.

Natal, data na assinatura digital.

Juiz Convocado Cícero Macedo Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0809710-08.2025.8.20.0000 Agravante: RAMON LOPES BRASILEIRO Agravada: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Relator: Desembargador João Rebouças DESPACHO Determino a intimação da parte agravada para, se quiser e no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao presente Agravo Interno.

Após, à conclusão.

Intime-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento nº 0809710-08.2025.8.20.0000 Agravante: GEAP – Autogestão em Saúde.

Advogada: Dra.

Letícia Campos Marques.

Agravado: Ramon Lopes Brasileiro.

Advogada: Dra.

Alyne Silva de Morais.

Relator: Desembargador João Rebouças.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por GEAP – Autogestão em Saúde em face da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária nº 0836506-68.2025.8.20.5001, ajuizada por Ramon Lopes Brasileiro, deferiu o pedido de urgência e, em decorrência, determinou “que a parte demandada autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização do Transplante de Medula Óssea Autólogo (TMO) no Hospital Rio Grande, por meio da equipe médica que acompanha o autor, conforme laudo médico acostado aos autos” (Id 152526482, dos autos originários).

Em suas razões, a parte agravante aduz que não houve negativa de cobertura do procedimento requerido, tendo sido este autorizado previamente, de forma administrativa, para ser realizado na Casa de Saúde São Lucas, hospital conveniado com a GEAP.

Defende que o Hospital Rio Grande, escolhido pelo agravado, não está credenciado para esse tipo específico de procedimento, ainda que conste na rede da operadora.

Sustenta que o Hospital Rio Grande, por sua vez, apresentou-se como terceiro interessado na ação originária e requereu judicialmente o bloqueio de valores da operadora, num total de R$ 427.150,75, valor considerado exorbitante e inconsistente com orçamentos anteriores emitidos pelo mesmo hospital.

Ressalta que o plano GEAP Saúde II não prevê a livre escolha de prestadores por parte do beneficiário, estando condicionado à rede credenciada e às regras da ANS.

Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, pugna que seja dado provimento ao recurso, com a reforma da decisão agravada, afastando-se a imposição de custeio em hospital não conveniado.

Requer, ainda, seja oficiado o Ministério Público para apuração de possível conluio e má-fé do Hospital Rio Grande com o agravado. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Para que seja atribuído o efeito suspensivo pleiteado nos moldes do art. 1.019, I, do CPC, deve a parte Agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora) e a probabilidade do direito (fumus boni iuris), na forma do art. 300 do mesmo diploma processual.

Nesse contexto, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitida, entendo que a probabilidade do direito pleiteado (fumus boni iuris) restou evidenciada, porquanto o que se observa, à primeira vista, que o agravante disponibilizou o Hospital São Lucas, nesta Capital, para a realização indicada para o agravado - Transplante de Medula Óssea Autólogo (TMO), o qual possui o diagnóstico de mieloma múltiplo (câncer hematológico).

Alega a parte agravante que autorizou o procedimento pela Casa de Saúde São Lucas.

No entanto, o agravado pretende realizar mencionado transplante no Hospital Rio Grande, nesta Capital. É de conhecimento geral que mencionados hospitais estão dentre os mais bem equipados do Estado.

Ademais, e apenas à título de esclarecimento, no caso concreto o usuário pretende realizar o mencionado transplante em unidade hospitalar fora da rede credencia e, por isso, o respectivo reembolso deverá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Com efeito,o art.12, Vi, da Lei nº 9.656/1998, estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos o STJ - EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze.

Nessa diretriz: "(...) 3.

Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. (...)" (STJ - AgInt no REsp nº 1.933.552/ES - Redator para o acórdão Ministro Marco Buzzi - Quarta Turma - j. em 15 de março de 2022 - destaquei). "PLANOS DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO .

DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

FORA DA REDE CREDENCIADA.

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL.

DESCABIMENTO .

LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9 .656/1998.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Autor que pleiteia reembolso integral de procedimentos realizados fora da rede credenciada do plano de saúde contratado com a requerida . 2.

Entendimento pacificado no e.

STJ de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 3 .

Nas situações em que as despesas médico-hospitalares não se originam da rede credenciada, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Tal limitação é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9 .656/1998 e no instrumento contratual acostado aos autos (no qual, inclusive, há clara exposição do cálculo correspondente ao reembolso) 4.

A limitação de reembolso não traduz recusa de cobertura, mas ponderação que visa a equilibrar a relação contratual, permitindo mensurar e calcular o risco assumido pela operadora e o prêmio devido pelo beneficiário. 5.

Sentença de improcedência mantida .

Recurso desprovido." (TJSP - Apelação Cível: 11100341620238260100 São Paulo, Relatora Desembargadora Léa Duarte, Data de Julgamento: 23/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 23/08/2024 - destaquei). "PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE .

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 .

O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá).

Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3.

Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Relator Ministro Luiz Felipe Salomão - Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022 - destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL.

SEGURO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA .

REDE CREDENCIADA.

DEVER DE OBSERVÂNCIA.

SENTENÇA MANTIDA. - A controvérsia objeto da lide - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ .

Entretanto, em recente julgado, a Seção competente ao julgamento da matéria, compreendida pela Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a a matéria, dentre outras, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pode ser relativizado.

Precedentes do STJ e deste Órgão Fracionário - É possível a realização de tratamento médico em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do contrato quando demonstrada a emergência/urgência (art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98) ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento .

Indemonstrada a alegada impossibilidade ou urgência, conclui-se que o tratamento em unidades não credenciadas decorreu de mera liberalidade da própria parte autora, motivo pelo qual improcedem os pedidos.

Justa observância do tanto quanto contratado.- Em havendo rede credenciada profissionais qualificados que atendam às necessidades da parte autora, nos conformes do STJ cabe ao segurado observar prioritariamente o atendimento perante a rede credenciada e/ou através de profissional indicado pela seguradora (AgInt no AREsp 1445590/MS).- As alegações de que a rede credenciada não é suficiente para o atendimento do infante, ou de que os horários disponibilizados são insuficientes, ou que os profissionais não condizem com as necessidades do autor, vêm aos autos desacompanhadas de qualquer prova .

Veja que o entendimento que prevalece é o de que a rede credenciada deve ser observada, de modo que, eventual exceção a tal entendimento deve ser comprovada, não bastando a mera alegação de per si.APELO DESPROVIDO.

UNÂNIME". (TJRS - Apelação Cível: 5197600-13 .2022.8.21.0001 PORTO ALEGRE, Relator.

Desembargador Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 29/02/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/03/2024 - destaquei).

O Desembargador Renato Luís Dresch, membro do Comitê Executivo Nacional de Saúde do CNJ, em artigo doutrinário, alerta que o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao CDC não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.

Cumpre ao Poder Judiciário: '(a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a produtos e serviços sem cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde , além de causar uma desestruturação administrativa'. (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização : o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126).

Por conseguinte, presente a probabilidade do direito vindicado (fumus boni iuris) em face as ponderações acima delineadas, bem assim, ao resultado útil do processo (periculum in mora), eis que os pressupostos para a atribuição de efeito suspensivo/ativo ao Agravo de Instrumento devem estar presentes de forma concomitante, o que se verifica neste caso.

Face ao exposto, concedo parcialmente o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para: i) autorizar a realização do procedimento indicado para o usuário pelo Hospital São Lucas, com os custos exclusivamente as expensas do agravante; ii) se for opção do agravado, que seja realizado no Hospital Rio Grande, com direito a reembolso, devendo ser observada a Tabele de Preços adotada pelo agravante.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (CPC.

Art. 1019, II).

Após, conclusos (CPC.

Art. 1.019, III).

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator