TJRN - 0802253-98.2023.8.20.5300

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0802253-98.2023.8.20.5300 Relator: Desembargador GLAUBER ANTÔNIO NUNES RÊGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de novembro de 2024 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0802253-98.2023.8.20.5300 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: LETICIA CAMPOS MARQUES E OUTROS RECORRIDO: FRANCISCA FIRMINA PEREIRA ADVOGADO: JUDERLENE VIANA INÁCIO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27347618) interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27008688): EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADE CARDÍACA DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE MITRACLIP NO CORAÇÃO.

NEGATIVA INDEVIDA DE DO PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE É TAXATIVO PARA ATENDER O CASO DA PARTE AUTORA.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

ABUSIVIDADE.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

RESTITUIÇÃO DE VALORES A TÍTULO DE EXAME CUSTEADO DE FORMA PARTICULAR EM FACE DA NEGATIVA DA OPERADORA.

URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO EXAME A FIM DE ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA DA AUTORA.

REEMBOLSO DEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). - O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada.

Em suas razões, a parte recorrente pontua violação aos arts. 4º, III, VII, XXVIII, da Lei n.º 9.961/2000; 1º, § 1º, da Lei n.º 9.656/98; 186, 187 e 927 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Ids. 27347619 e 27349170).

Contrarrazões apresentadas (Id. 27638001). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, fundamentando a alegada infringência aos arts. 4º, III, VII, XXVIII, da Lei n.º 9.961/2000; 1º, § 1º, da Lei n.º 9.656/98, referente à (in)ocorrência de ato ilícito face à falta de cobertura contratual e falta de previsão no rol de procedimentos da ANS, tal fundamentação sequer foi objeto de prequestionamento, uma vez que não foi apreciada pelo colegiado e a parte não opôs embargos de declaração.

Dessa forma, por analogia o recurso encontra óbice nas Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal (STF): “Súmula 282/STF - É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada.” “Súmula 356/STF - O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento.” Nesse viés: PROCESSUAL CIVIL.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM.

NULIDADE.

INEXISTÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Segundo a jurisprudência do STJ, é válida a utilização da técnica da fundamentação "per relationem", em que o magistrado adota trechos da sentença como razão de decidir e também apresenta "elementos próprios de convicção, ainda que de forma sucinta, de modo a enfrentar todas as questões relevantes para o julgamento do processo" (REsp n. 2.050.338/MA, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 5/6/2023), como na hipótese dos presentes autos. 2.

Não enfrentada no julgado impugnado tese respeitante a artigo de lei federal apontado no recurso especial, há falta do prequestionamento, o que faz incidir por analogia o óbice da Súmula 282 do STF. 3.

A ausência de prequestionamento do tema não permite aferir a similitude fática entre o caso em concreto e o julgado apontado como paradigma, sendo descabido o recurso especial interposto pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.040.012/SC, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)– grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, porquanto a controvérsia referente à interrupção do prazo prescricional foi apreciada pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

A ausência de enfrentamento da questão relativa ao cerceamento de defesa pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento, nos termos da Súmula 282 e 356 do STF, aplicável por analogia. 3. É firme o entendimento desta Corte de que o ajuizamento de ação coletiva interrompe a prescrição para fins de manejo de ação individual que apresente identidade de objeto (REsp 1.751.363/SP, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, Segunda Turma, julgado em 25/09/2018, DJe 21/11/2018). 3.1.

Na hipótese, o Tribunal a quo, ao identificar a relação de prejudicialidade entre o processo individual e o processo coletivo, interrompendo a fluência do prazo prescricional da pretensão individual, julgou em sintonia com a orientação do STJ.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Confrontar os pedidos formulados em ação individual indenizatória e ação coletiva de danos morais demanda reexame do acervo fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial, ante a incidência da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.374.187/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.)– grifos acrescidos.

De mais a mais, quanto à teórica violação aos arts. 186, 187 e 927 do CC, acerca do dever de indenizar por suposto ato ilícito, o acórdão recorrido aduziu o seguinte (Id. 27008688): Quanto ao tema relacionado aos danos morais, entendo ser pertinente a condenação da parte ré no pagamento da referida indenização.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo.

Nesse viés, noto que a decisão objurgada está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) segundo o qual a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.

Assim, aplica-se a Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

A propósito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2.

A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3.

Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão.

Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4.

O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5.

A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MÉDICO.

INFARTO.

URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO.

TRANSCATETER.

HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA Nº 568/STJ.

REVISÃO DE PROVAS.

SÚMULA Nº 7/STJ.

DANO MORAL.

ABALO.

AGRAVAMENTO.

DOR.

PRECEDENTES.

SÚMULA Nº 83/STJ. 1.

O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Súmula nº 568/STJ. 2.

Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula nº 7/STJ. 3.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

Súmula nº 83/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.107.484/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) – grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE.

IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER.

INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2.

No presente caso, além de o implante de válvula aórtica transcateter ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de urgência, uma vez que a paciente, de 88 anos de idade, foi considerada inoperável para cirurgia convencional de troca valvar aórtica com esternotomia. 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.096.920/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.) – grifos acrescidos.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados Letícia Campos Marques (OAB/DF n.º 73.239) e Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF n.º 24.923).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802253-98.2023.8.20.5300 Polo ativo FRANCISCA FIRMINA PEREIRA Advogado(s): JUDERLENE VIANA INACIO Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros Advogado(s): ERALDO CAMPOS BARBOSA, STHEFANI BRUNELLA REIS, LUANA SOUSA ROCHA, LETICIA CAMPOS MARQUES, VENCESLAU FONSECA DE CARVALHO JUNIOR Apelação Cível nº 0802253-98.2023.8.20.5300.

Apelante: GEAP Autogestão em Saúde.

Advogados: Dr.

Eraldo Campos Barbosa e outros.

Apelada: Francisca Firmina Pereira.

Advogada: Dra.

Jurdelene Viana Inácio.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADE CARDÍACA DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE MITRACLIP NO CORAÇÃO.

NEGATIVA INDEVIDA DE DO PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE É TAXATIVO PARA ATENDER O CASO DA PARTE AUTORA.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

ABUSIVIDADE.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

RESTITUIÇÃO DE VALORES A TÍTULO DE EXAME CUSTEADO DE FORMA PARTICULAR EM FACE DA NEGATIVA DA OPERADORA.

URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO EXAME A FIM DE ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA DA AUTORA.

REEMBOLSO DEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). - O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela GEAP Autogestão em Saúde em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela ajuizada por Francisca Firmina Pereira, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, confirmando a tutela deferida, para determinar que o plano de saúde “autorize a realização da Plastia Valvar e Oclusão Percutânea de Shunts Intracardíados.

Bem como todo o material necessário para a realização do procedimento, sob pena de multa no valor correspondente ao dobro do procedimento deferido”.

No mesmo dispositivo, condenou a parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como determinou que o Plano de Saúde restituísse a quantia de R$ 1.550,00 (um mil quinhentos e cinquenta reais) a título de danos materiais.

Em suas razões, a parte apelante explica que a parte autora é beneficiária de contrato regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, não sendo possível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise.

Aduz que o Poder Judiciário deve levar em consideração a taxatividade do Rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, pois nele, os procedimentos lá estabelecidos, são pautados em evidências científicas quanto a sua efetividade.

Assegura que a solicitação dos procedimentos pela parte autora, estavam em desacordo com seu quadro clínico, conforme auditoria realizada pelo plano de saúde, visto que a paciente “tem suspeita de endocardite, sendo que o MitraClip tem indicação para reconstrução de válvula mitral insuficiente”.

Declara que, quanto ao material solicitado, “em consulta à ANVISA, verificou-se que o manual de instruções contém previsão exclusiva para alterações de válvula mitral.

Isso significa que qualquer outra abordagem de válvula cardíaca está em desconformidade com o preconizado para o material sendo, portanto, de uso off label”.

Explica que o pedido do procedimento foi feito em caráter eletivo e, considerando a negativa em razão da inconsistência no pedido médico, o beneficiário é informado da inconsistência e o prestador orientado a proceder com a adequação do pedido médico ao procedimento que, de fato, o médico pretende realizar no paciente.

Expõe que o custo do procedimento pleiteado é exorbitante e o seu fornecimento coloca em risco o equilíbrio contratual, “eis que pugna para que a Operadora seja compelida a fornecer procedimento e material não previsto pelo contratante e no Rol da Agência Reguladora de Saúde - ANS”.

Ressalta que a GEAP não tem nenhuma obrigação no tocante ao reembolso de exames realizados em caráter particular, visto que não pode ser arbitrada obrigação fora das normas contratuais.

Assevera que a parte autora não trouxe aos autos nenhuma prova acerca do suposto ato ilícito capaz de ensejar uma reparação indenizatória, configurando o caso “como meros transtornos do cotidiano ou mero aborrecimento que não ensejam dano moral”.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar totalmente improcedente os pedidos iniciais e invertendo o ônus sucumbencial fixado na origem.

Não foram apresentadas contrarrazões (Id 26160193).

A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 26383963). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, deferindo a antecipação de tutela pleiteada, para determinar que o plano de saúde arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia pleiteada pela parte autora.

Inicialmente, constata-se que a parte apelante é uma entidade de autogestão e, apesar de fornecer a contratação de plano de saúde, não se aplica a ele o texto legal pertinente ao Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." De plano, verifico que a parte demandante é usuária do plano de saúde da parte ré, necessitando de cirurgia cardíaca, tendo em vista ter dado entrada na urgência com quadro de insuficiência mitral severa e edema agudo de pulmão, sido diagnosticada com “válvula mitral com prolapso (“flail”) e rotura de cordoalhas da cúspide posterior, com refluxo de grau importante” (laudo do Id 26160078, pág. 18), necessitando de “implante percutâneo de Mitraclip para correção da insuficiência mitral”.

Nesse contexto, foi solicitado realização de procedimento cirúrgico de Plastia Valvar e Oclusão Percutânea de Shunts intracardíacos com a implantação do MitraClip, bem como disponibilização de material para realização do tratamento, havendo negativa por parte do plano de saúde.

Com efeito, as regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

No caso em questão, do conjunto probatório acostado aos autos, constata-se que a parte autora é portadora de doença cardíaca grave, necessitando de intervenção para colocação de válvula cardíaca com urgência.

Nesse contexto, a parte apelante ré negou por 3 (três) vezes o procedimento solicitado, deixando a parte autora, idosa de 83 (oitenta e três) anos, internada por mais de 53 (cinquenta e três) dias, sem possibilidade de alta, em razão da não realização do procedimento.

Porém, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete ao paciente.

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, em tempo hábil, já que se trata de situação de urgência, cabendo à operadora do plano de saúde autorizar o procedimento e tratamento pleiteado, disciplinado pelo profissional da saúde.

Por oportuno, cito precedentes desta Egrégia Corte que adotam o mesmo entendimento ora exposto: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DO PACIENTE.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0815311-97.2022.8.20.0000 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 04/04/2023). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO.

ANGIOPLASTIA COM STENT E DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDO CHAMADO IMPELLA.

ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE URGENTE DO PROCEDIMENTO.

RISCO DE MORTE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INOCORRÊNCIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.” (TJRN – AC nº 0802489-84.2022.8.20.5300 – Relatora Juíza Convocada Martha Danyelle - 3ª Câmara Cível – j. em 29/07/2023 - destaquei). “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES..

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI E PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL DA PARTE RÉ PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO E CONDENAÇÃO IMPOSTAS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98.

CONDUTA ABUSIVA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARA MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.

FIXAÇÃO EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIO DAS PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

APLICAÇÃO DO INSTITUTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

ERRO MATERIAL CONSTATADO SOBRE A DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

PRECEDENTES.” (TJRN – AC nº 0807250-61.2017.8.20.5001 – De Minha Relatoria - 3ª Câmara Cível – j. em 29/07/2023 - destaquei).

Desse modo, resta evidente a ilicitude da negativa da apelante a autorizar a realização do procedimento cirúrgico cardíaco da parte autora, sendo necessária a manutenção da sentença nesse ponto.

DO DANO MATERIAL Vislumbra-se dos autos que a parte apelada, ao dar entrada na urgência do Natal Hospital Center, necessitou do exame de “Ecocardiograma Transesofágico com Anestesia para Avaliação de Mitra Clip em 3D”, havendo negativa de autorização por parte do Plano de Saúde.

Logo, a parte autora realizou o pagamento do referido exame, no importe de R$ 1.550,00 (um mil quinhentos e cinquenta reais) a fim de agilizar o diagnóstico do seu quadro clínico, face a vulnerabilidade e urgência acometido pela paciente.

Assim sendo, comprovados os gastos que a apelada teve que suportar para custear o exame a partir da negativa da apelante, impõem-se o seu ressarcimento, a título de danos materiais.

Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE - Relator Ministro Lázaro Guimarães - 4ª Turma – j. em 22/05/2018).

No mesmo sentido, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA FETAL PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE LOMBO-SACRAL E AMNIOINFUSÃO.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ALTA COMPLEXIDADE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

SITUAÇÃO FÁTICA QUE ENSEJA O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS DE FORMA INTEGRAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO TOCANTE À MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

OMISSÃO NÃO EVIDENCIADA.

ACÓRDÃO QUE JULGOU PARCIALMENTE PROVIDO O APELO.

HIPÓTESE QUE AFASTA A INCIDÊNCIA DO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

TEMA 1059 DO STJ.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DO RECURSO”. (TJRN – AC nº 0824919-74.2015.8.20.5106 – Relator Juiz convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 09/04/2024 - destaquei). “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PLEITO CONTIDO NA EXORDIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM APENDICITE AGUDA.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA NA CIDADE EM QUE A AUTORA RESIDE.

AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA NA CAPITAL POTIGUAR.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

RECORRIDA QUE DEVE OFERECER TRATAMENTO NA FORMA EM QUE INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE EM REDE PRIVADA MAIS PRÓXIMA DA PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EVIDENCIADA.

REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELA AUTORA [...] RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO”. (TJRN – AC nº 0816486-71.2021.8.20.5106 – Relator Desembargador Cornélio Alves - 1ª Câmara Cível – j. em 31/05/2024 - destaquei).

Vê-se, portanto, que a parte autora demonstrou o dispêndio de valores com o pagamento de procedimentos médico-hospitalares em decorrência da negativa indevida da apelante, conforme recibo anexo no Id. 26160079, comprovando, portanto, o fato constitutivo do seu direito, nos termos do que preceitua o art. 373, I, do Código de Processo Civil.

DO DANO MORAL Quanto ao tema relacionado aos danos morais, entendo ser pertinente a condenação da parte ré no pagamento da referida indenização.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

APELADO COMETIDO DE RETOCOLITE ULCERATIVA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA APELANTE.

O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO PROTOCOLO A SER UTILIZADO PARA TRATAR A ENFERMIDADE, VISTO QUE TAL DECISÃO COMPETE AO PROFISSIONAL QUE TEM CONHECIMENTO NA ÁREA DA MEDICINA.

ABUSIVIDADE.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE COMPÕEM VASTO ACERVO PROBATÓRIO.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ART. 85, § 11º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PRECEDENTES.” (TJRN – AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco - 1ª Câmara Cível - j. em 08/05/2022 - destaquei). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DAS INTERVENÇÕES.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NAS NORMAS DA ANS.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

IMPOSSIBILIDADE DE ALTERAÇÃO SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (TJRN - AC nº 0857509-55.2020.8.20.5001 Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível - j. em 27/02/2023 - destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pela demandante que, diante a necessidade de assistência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.

Assim, as razões contidas no recurso são não aptas a reformar a sentença, devendo ser mantida a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da indenização. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 16 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802253-98.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de agosto de 2024.