TJRN - 0805866-04.2024.8.20.5103

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Currais Novos Rua Manoel Lopes Filho, 1210, Walfredo Galvão, CURRAIS NOVOS - RN - CEP: 59380-000 e-mail: [email protected] 84 36739582 [email protected] Processo: 0805866-04.2024.8.20.5103 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: M.

M.

M. e outros Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) Mod.

ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria de Justiça do RN, foi expedido o presente ato ordinatório com a finalidade de intimar a parte recorrida para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias.

CURRAIS NOVOS 27/05/2025 MARIA DA GUIA ALVES DA SILVA

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Currais Novos Rua Manoel Lopes Filho, 1210, Walfredo Galvão, CURRAIS NOVOS - RN - CEP: 59380-000 Contato: (84) 36739582 - Email: [email protected] Processo: 0805866-04.2024.8.20.5103 SENTENÇA

I - RELATÓRIO M.

M.

M., representado por sua genitora, Solange Marra de Sousa Moreira, ajuizou ação de obrigação de pagar c/c indenização por danos morais em desfavor de AMIL PLANO DE SAÚDES, aduzindo os fatos e fundamentos jurídicos constantes na petição de ID 138622380.

Despacho de ID 138793767 recebeu a petição inicial e determinou a citação da parte requerida.

Contestação pela ré no ID 142270403, acompanhada de documentos.

Na sequência, o autor apresentou réplica no ID 145679114.

Decisão (ID 145914543) rejeitando as preliminares da contestação.

Instadas as partes para a indicação das provas que desejassem produzir nos autos, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito.

II - FUNDAMENTAÇÃO Não havendo outras preliminares a serem analisadas e estando presentes as condições indispensáveis à propositura da ação, passo ao mérito da ação.

Inicialmente, cumpre consignar que a relação travada entre as partes é, nitidamente, de consumo.

Nesse passo, aplica-se ao caso em tela, o Microssistema Consumerista.

Dessa maneira, configuram-se presentes os elementos autorizadores da inversão do ônus probatório, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Em suas razões inicias, a parte autora alega que ao necessitar do serviço, não obteve atendimento junto à rede credenciada em Currais Novos/RN.

Sustenta que houve negligência na assistência ao beneficiário e que, em razão disso, sofreu danos materiais e morais.

Requer a restituição dos valores gastos e indenização por danos morais.

A ré, no que lhe concerne, apresentou contestação, alegando que o contrato da autora é grupo de municípios e que não abrange a cidade em que o autor é residente.

Asseverou que foi feita a indicação de profissional habilitado na cidade de Natal/RN, o que foi rechaçado pelo autor.

Por fim, pontuou que não praticou ato ilícito apto a ensejar responsabilização.

A controvérsia central do feito diz respeito à alegação da parte autora de que não teve a prestação de serviço psicológico garantido pelo plano contratado, resultando em pagamento particular e sofrimento moral.

Discute-se a obrigação da ré de restituir valores pagos indevidamente e de indenizar por danos morais em razão da falha na prestação do serviço.

Da análise dos autos, bem como dos documentos anexos, restou comprovado que a parte autora teria contratado serviço de plano de saúde junto a requerida, incluindo dependente, no entanto, argumenta que no momento que necessitou do atendimento psicológico, fora informado sobre a indisponibilidade de profissionais na região, assim, em razão da necessidade premente, buscou tratamento particular, tendo que arcar com todas as despesas.

Nota-se que, diante da natureza consumerista que cerca a presente ação, cabia à parte demandada trazer aos autos provas passíveis a desconstituir a pretensão autoral.

A ré, no que lhe concerne, não demonstrou nos autos argumentos hábeis a desconstituir o direito autoral, quanto a comprovação da efetiva prestação do serviço anteriormente contratado.

Em que pese a ré tenha mencionado que o grupo de municípios do contrato não abrangia a cidade em que o autor reside, não comprovou tal assertiva, uma vez que o contrato em sua cláusula 2.4 fala que “a área geográfica de abrangência da rede credenciada MEDMAIS, é aquela que corresponde aos municípios do Rio Grande do Norte relacionados no orientador médico”.

A AMIL não apresentou relação do tal “orientador médico” demonstrando que o município do autor não estaria na zona de abrangência do plano de saúde.

Em sentido contrário, em simples consulta no site da AMIL, ao selecionar o CPF do autor (titular do plano) a ferramenta eletrônica apresentou automaticamente o plano do qual o autor é titular e em busca por cidades da rede credenciada, existia a opção de selecionar Currais Novos, dentre outros 8 (oito) municípios do Estado do Rio Grande do Norte.

A seguir print da tela do endereço eletrônico: Em situações em que o beneficiário de um plano de saúde não dispõe de prestadores de serviço na localidade de sua residência, a jurisprudência tem reconhecido o direito ao reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, especialmente em casos de urgência ou quando há omissão da operadora na indicação de prestador disponível.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido que, configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral do tratamento realizado fora da rede.

Esse entendimento está alinhado ao dever de a operadora garantir o atendimento adequado ao beneficiário, conforme previsto na legislação vigente.

Segue ementa nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

OMISSÃO.

OCORRÊNCIA .

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA .

SERVIÇO INEXISTENTE.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PRECEDENTES.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS . 1.

A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1 .696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário .Precedentes. 3.

Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 2062903 SP 2023/0104385-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023) É o que ocorre nos autos, tendo restado devidamente demonstrado que a parte autora arcou com o pagamento no valor de R$ 1.225,00 (mil, duzentos e vinte e cinco reais) para realização das sessões de atendimento psicológico, sendo rigor a devida restituição, de forma simples, ante a ausência de comprovação de má-fé.

A parte autora pugnou, ainda, pelo pagamento a título de indenização pelos danos morais alegadamente sofridos, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em relação ao pleito de indenização por danos morais, não vislumbro a sua ocorrência no caso sub judice.

Decerto, o entendimento que se consolidou na jurisprudência pátria é no sentido de que o mero descumprimento contratual e/ou a mera falha na prestação de serviço não é capaz, por si só, de gerar danos morais indenizáveis (STJ - AgInt no AREsp: 1628556/PR - DJe 23/03/2021).

Embora o plano de saúde réu, pelo que dos autos consta, não tenha pagado administrativamente as despesas com psicólogo, não se está diante de uma hipótese em que o dano moral é in re ipsa (presumido), isto é, que decorre do próprio ato ilícito.

Assim, era ônus probatório que incumbia à parte autora, nos termos do art. 373, I, do CPC, demonstrar que a negativa impugnada trouxe maiores repercussões na sua vida e, inclusive, eventual agravamento na sua condição de saúde, o que não ocorreu in casu.

Trago à baila o seguinte julgado em caso semelhante: PLANO DE SAÚDE.

Autores diagnosticados com Epidermólise Bolhosa Simples.

Negativa de cobertura a tratamento com toxina botulínica.

Alegação de que não consta no rol da ANS.

Abusividade.

Expressa prescrição médica, inclusive justificando a escolha do tratamento.

Aplicação da súmula nº 102 do TJSP.

Reembolso integral do medicamento e material.

Reembolso dos honorários médicos, nos limites do contrato, caso o tratamento ocorra em local e com profissionais não credenciados.

Dano moral não configurado.

Não comprovação de urgência ou de que a negativa da ré ocasionou piora no estado de saúde dos autores, diagnosticados com a doença desde o nascimento.

Mero inadimplemento contratual.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso dos autores não provido e recurso da ré parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10123286820198260554 SP 1012328-68.2019.8.26.0554, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 01/06/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/06/2020). (Grifos acrescidos).

O dano moral é sério atentado e desrespeito a direito personalíssimo, cuja verificação enseja a sua reparação pelo agente do ato ilícito; não sendo dado o seu reconhecimento, contudo, sem comprovação da sua ocorrência.

Dessa forma, entendo que não restou configurado dano moral passível de indenização, razão pela qual julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Portanto, permanecendo o dever da ré em restituir ao autor a quantia despendida com o atendimento particular, é de rigor a procedência parcial do pleito autora.

III - DISPOSITIVO: Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, o que faço com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré a restituir ao autor a quantia de R$ 1.225,00 (mil, duzentos e vinte e cinco reais), devidamente corrigida desde o desembolso e acrescida de juros moratórios de a partir da citação.

Sobre os danos materiais deverá incidir correção monetária pelo IPCA, nos termos do artigo 389, § 1º, do Código Civil, a partir da data do efetivo prejuízo, nos termos da Súmula 43 do STJ, e juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do artigo 406, §1º, do Código Civil, a partir de cada evento danoso, em consonância com o artigo 398 do Código Civil e Súmula 54 do STJ.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na medida da sucumbência.

Tendo em vista que o autor foi derrotado no pedido de dano moral e vencedor no dano material, aplico o ônus das verbas de sucumbência em 50 % para cada uma das partes envolvidas.

Fixo os honorários advocatícios em 10 % sobre o valor da causa, em vista do valor reduzido da condenação.

Por fim, suspendo a cobrança das verbas em favor da parte autora, por ser beneficiária da gratuidade judiciária.

Publicada e Registrada no Pje.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquive-se o feito.

CURRAIS NOVOS/RN, data da assinatura no PJe.

RICARDO ANTONIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz(a) de Direito