TJRN - 0841823-86.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0841823-86.2021.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, GABRIEL CUNHA RODRIGUES Polo passivo JOSE RINALDO BELARMINO Advogado(s): MICAELA BEZERRA BELARMINO DE MACEDO CALADO, DIANA MARTINS DE FRANCA Apelação Cível nº 0841823-86.2021.8.20.5001.

Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

Advogado: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Apelados: Espólio do José Rinaldo Belarmino.

Advogadas: Dra.

Diana Martins de França.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

USO OFF-LABEL.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, para fornecimento do medicamento Brentuximabe Vedotina (Adcetris), prescrito para tratamento de linfoma não-Hodgkin recidivado, e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de cobertura sob alegação de uso off-label.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento prescrito por profissional médico, mesmo que seu uso seja off-label; e (ii) estabelecer se a indenização fixada a título de danos morais deve ser mantida ou reduzida, à luz dos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura de medicamento indicado por profissional médico, com registro na ANVISA e imprescindível ao tratamento de grave enfermidade, configura conduta abusiva, ainda que seu uso seja off-label, por representar interferência indevida na atuação médica e violação ao direito fundamental à saúde. 4.

A cláusula contratual que exclui cobertura para tratamento essencial compromete a função social do contrato e deve ser afastada, em razão do desequilíbrio na relação entre usuário e plano de saúde, ainda mais em hipóteses que envolvem risco à vida. 5.

A jurisprudência desta Corte e do STJ tem entendimento consolidado no sentido de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento médico necessário, prescrito por profissional habilitado, sob pena de incorrer em ato ilícito e gerar dano moral in re ipsa. 6.

A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) superior aos parâmetros usualmente adotados em casos análogos, justificando a sua redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso conhecido e parcialmente provido. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e X, 6º, 196 e 197; CDC, arts. 6º, I e VI, 14; CC, art. 421; CPC, art. 373, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1774203/RS, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 08.03.2021; TJSP, AC nº 1030082-39.2020.8.26.0602, Rel.

Des.

Christine Santini, j. 09.06.2021; TJRN, AC nº 0806086-61.2022.8.20.5300, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, j. 26.06.2024; TJRN, AC nº 0803772-74.2024.8.20.5300, Rel.

Juiz Convocado Roberto Guedes, j. 16.05.2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por José Rinaldo Belarmino, julgou procedente a pretensão autoral “para reconhecer a obrigação da demandada fornecer e custear o tratamento quimioterápico do autor com o medicamento Brentuximabe (Adcetris), na dosagem e periodicidade prescritas pelo médico assistente, pelo que confirmo a tutela de urgência anteriormente concedida, tornando-a definitiva ”.

No mesmo dispositivo, condenou o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como honorários e despesas processuais em 105 (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, suscita sobre à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso em análise, visto que a CASSI é entidade de autogestão, conforme definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo regida por estatuto próprio e gerida pelos próprios associados.

Esclarece que o medicamento oncológico pleiteado pela parte autora não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1886929/SP), possui caráter taxativo, ainda que mitigável em hipóteses excepcionais.

Pontua que não se verifica nos autos a comprovação técnica de que o tratamento prescrito atenda aos critérios exigidos pela jurisprudência consolidada do STJ e do STF, como evidências científicas robustas, ensaios clínicos randomizados ou pareceres técnicos emitidos por órgãos como a CONITEC ou o NATJus.

Esclarece que a negativa de fornecimento do medicamento que não se encontra listado entre os procedimentos obrigatórios não configura, por si só, conduta ilícita, mas exercício regular de um direito, nos termos do art. 188, inciso I, do Código Civil, logo, a operadora não está obrigada a custear tratamentos não padronizados, especialmente diante da ausência de comprovação técnica da excepcionalidade do caso concreto.

Assevera não ter ocorrido ato ilícito a embasar sua condenação por danos morais, reclamando, também, a minoração do quantum indenizatório arbitrado, reputando-o exacerbado.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos exordiais, afastando a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, minorar o quantum a patamares de equidade, razoabilidade e proporcionalidade.

A parte apelada ofereceu contrarrazões (Id 31892244).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia do recurso gira em torno da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde, CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, fornecer o medicamento Brentuximabe Vedotina (Adcetris), prescrito ao autor, além da análise quanto à razoabilidade da indenização fixada por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Restou demonstrado que o apelado foi diagnosticado com Carcinoma do tipo linfoma de não-hodgkin, com característica recidiva e sem tratamento padronizado na ciência médica necessitando de tratamento com a medicação Brentuximabe Vedotina (Adcetris).

Restou demonstrado, ainda, a recusa da solicitação, sob a alegação de medicamento off-label (Id 31890857).

As regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

A propósito, convém consignar que a apelada demonstrou os requisitos necessários ao fornecimento do tratamento, evidenciando inclusive a aprovação do medicamento pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde.

Por oportuno, cito precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO.

NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS CHORIOMON E MERIONAL.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO TRATAMENTO NA BULA E REGISTRO DA ANVISA PARA A INDICAÇÃO REALIZADA PELO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PACIENTE QUE NECESSITA SUPRIR A PRODUÇÃO DE HORMÔNIOS.

SAÚDE E FERTILIDADE QUE PODEM SER COMPROMETIDAS.

OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

SEM PLEITO DE DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO.” (TJRN – AC n.º 0816287-05.2023.8.20.5001 – Relatora Juíza Convocada Martha Danyelle - 3ª Câmara Cível – j. em 09/04/2024). “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL DA CASSI.

ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA NO ROL DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES.

OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.

REJEIÇÃO.

PARÂMETROS EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADES.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC n.º 0806086-61.2022.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú – 2ª Câmara Cível – j. em 26/06/2024).

Ademais, é entendimento pacífico de nossos Tribunais que, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu a paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da usuária, sob pena de colocar em risco a vida do paciente.

Ou seja, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada enfermidade.

Colaciono recente precedente do Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Pátrios que bem se adequa à situação retratada nos autos, guardadas as peculiaridades de cada uma: “EMENTA: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EN. 3/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE.

DESCABIMENTO.

CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS.

ALEGAÇÃO INFUNDADA.

APLICAÇÃO DE MULTA. 1.

A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente. 2.

Nos termos da Súmula 608/STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor. 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, na esteira do entendimento do Supremo Tribunal Federal, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados. 4.

Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato, conforme jurisprudência pacífica desta Turma. 5.

Caso concreto em que a operadora se recusou a oferecer cobertura de hemodiálise em regime ambulatorial, após alta hospitalar, não obstante a declaração do médico assistente acerca necessidade do procedimento como "método de sobrevivência" da paciente. 6.

Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde. 7.

Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual. 8.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA". (STJ - AgInt no REsp 1774203/RS – Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino - 3ª Turma – j. em 08/03/2021). “Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais – Sentença de procedência parcial – Apelo da ré –Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura do medicamento Brentuximabe – Alegação de exclusão contratual, por não estar o medicamento inserido no rol de procedimentos da ANS e não ser indicado para o caso clínico do autor – Medicamento registrado na ANVISA e indicado para tratamento de pacientes diagnosticados com Linfoma de Hodgkin, doença que acomete o autor – Relatório médico que comprova a necessidade do tratamento com o medicamento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Tratamento indicado por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica – Fixação dos honorários na origem em 10% sobre o valor da causa – Verba honorária arbitrada em percentual razoável, nos termos do artigo 85, caput e parágrafo 2º, do Código de Processo Civil – Sentença mantida.

Nega-se provimento ao recurso”. (TJSP – AC n.º 1030082-39.2020.8.26.0602 – Relatora Desembargadora Christine Santini - 1ª Câmara de Direito Privado – j. em 09/06/2021 - destaquei).

Dessa forma, comprovada a necessidade da realização do tratamento, prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, não se mostra justificável a negativa de autorização por parte do plano de saúde apelante.

Afinal, o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados.

DANO MORAL Quanto ao pedido de exclusão do pagamento de indenização por danos morais, também não vislumbro razões para a reforma da sentença.

Porém, o quantum indenizatório foi aplicado em desconformidade com os parâmetros utilizados por essa Egrégia Corte, devendo ser minorado.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não disponibilizar o medicamento solicitado configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em conceder medicamento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Segunda Câmara Cível em casos análogos, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado na sentença sob vergastada, não observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, comportando retoque.

Diante disso, tendo por base os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os parâmetros adotados por essa Egrégia Corte, entendo suficiente o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a ser pago pelo apelante à parte autora no tocante a indenização por danos morais.

Em situação semelhante, já decidiu esta Egrégia Corte: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS.

ENOXAPARINA SÓDICA.

TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais, para compelir operadora de plano de saúde a fornecer medicação prescrita e indenizar a autora por negativa de cobertura.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) a caracterização de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre plano de saúde e usuária, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do STJ.4.

A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de trombofilia em gestante não se sustenta diante da excepcionalidade reconhecida pelo STJ em julgamento de recurso repetitivo (EREsp 1889704/SP), que admite fornecimento fora do rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos.5.

Comprovada a necessidade clínica, a eficácia do medicamento e a recomendação por órgãos técnicos, mostra-se indevida a recusa da operadora de plano de saúde.6.

A recusa injustificada compromete a finalidade do contrato e configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral.7.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 4.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com precedentes deste Tribunal.IV.

DISPOSITIVO8.

Conhecido e desprovido o recurso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 373, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 10; Lei nº 14.307/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Apelação Cível nº 0803601-34.2022.8.20.5124, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.09.2024”. (TJRN – AC n.º 0821359-80.2022.8.20.5106 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxu - 2ª Câmara Cível – j. em 03/06/2025 - destaquei). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO EMERGENCIAL.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO.

MINORAÇÃO QUE SE IMPÕE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, ASSIM COMO AOS PARÂMETROS DE JULGAMENTOS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a falha na prestação do serviço pela negativa de cobertura de internação em situação de urgência, condenando-a à obrigação de fazer e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Pretende a apelante a exclusão ou minoração do valor fixado a título de compensação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação hospitalar emergencial sob alegação de carência contratual configura ato ilícito e afronta a legislação vigente; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de compensação por danos morais é adequado ou se merece minoração.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A recusa da apelante em custear a internação hospitalar de sua beneficiária, mesmo diante da comprovação de quadro clínico urgente, caracteriza falha na prestação do serviço, violando o disposto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, que limita a carência a 24 horas para casos de urgência. 4.

A legislação e a normativa da ANS asseguram atendimento imediato em situações de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura amparada em cláusula contratual de carência superior a 24 horas.5.

A responsabilidade da operadora de plano de saúde por danos causados ao beneficiário é objetiva, sendo presumido o dano moral em razão da recusa injustificada de cobertura em situação emergencial.6.

A compensação por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) suficiente para atender aos fins reparatório e pedagógico da medida.

IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso conhecido e parcialmente provido. […]” (TJRN – AC n.º 0803772-74.2024.8.20.5300 – Relator Juiz Convocado Roberto Guedes – 2ª Cãmara Cível – j. em 16/05/2025 – destaquei).

Dessa forma, caracterizada a obrigação do plano de saúde em disponibilizar o medicamento necessitado pela parte recorrida e, diante a negativa indevida, resta configurado o dano moral.

Assim, as razões contidas no recurso são aptas a reformar parcialmente a sentença apenas para adequar o valor do valor indenizatório tendo por base os valores adotados por essa Egrégia Corte, qual seja, R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso apenas para minorar o quantum referende ao dano moral para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0841823-86.2021.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSE RINALDO BELARMINO REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCO BELARMINO DE MACEDO NETO REU: CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Vistos, etc.

JOSÉ RINALDO BELARMINO, qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada e Reparação por Danos Morais em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, também qualificada, alegando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde da ré desde 1981 e que, diagnosticado com linfoma cutâneo de células T em 2018, necessita do medicamento Brentuximabe (Adcetris) para tratamento quimioterápico.

Aduziu que, apesar de ter utilizado a medicação anteriormente com resultados positivos e de haver prescrição médica para o tratamento atual, a ré negou a cobertura sob a alegação de ser uso off label.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a demandada forneça o medicamento e, ao final, a confirmação da tutela, a condenação desta à obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas e honorários advocatícios.

A inicial veio acompanhada de documentação pertinente.

O pleito antecipatório foi acolhido, conforme decisão de id. 72814634.

Citada, a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, apresentou contestação, suscitando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de plano de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.

Alegou que a cobertura do plano do autor é restrita ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021), no qual o medicamento Brentuximabe (Adcetris) não está previsto para o tratamento da patologia do autor.

Sustentou a taxatividade do rol da ANS, conforme recente entendimento do STJ, e a inexistência de obrigação legal ou contratual para o custeio do medicamento.

Afirmou que a negativa de cobertura foi lícita, configurando exercício regular de direito, e que não houve ato ilícito capaz de ensejar danos morais, requerendo a improcedência total dos pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica à contestação.

O demandado apresentou petição no id. 86629166 informando o falecimento do autor, ocorrido em 05/07/2022, conforme atestado de óbito que anexou.

Alega que, com o falecimento e o cancelamento do plano de saúde, houve a perda do objeto da ação em relação ao pleito de obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do tratamento quimioterápico com o medicamento Brentuximabe (Adcetris), por se tratar de direito personalíssimo e intransferível.

Foi promovida a habilitação do espólio do autor, conforme se observa no id. 113545380.

Audiência de conciliação infrutífera, conforme id. 128299919. É o relatório.

Decido.

Julgo antecipadamente o objeto da lide, nos termos do art. 355, inciso I, do diploma processualista civil, dispensando-se a produção de outras provas por entender suficientes os documentos juntados aos autos.

Inicialmente, cumpre analisar o pedido de extinção do feito sem resolução do mérito, formulado pela parte demandada em razão do falecimento do autor.

Embora seja inegável a perda do objeto da ação no que concerne à obrigação de fazer, de natureza personalíssima e intransferível, o mesmo não se verifica em relação a pretensão que envolve o reconhecimento da ilicitude da conduta da ré ao negar indevidamente a cobertura.

O reconhecimento da obrigação da demandada em custear o tratamento, ainda que este não possa mais ser realizado em favor do falecido, constitui a própria causa de pedir para a responsabilização por danos morais.

A demonstração de que a negativa foi indevida e causou prejuízos de ordem moral ao falecido é essencial para a procedência do pedido de indenização.

Portanto, ainda que a obrigação de fazer tenha se tornado impossível de ser cumprida em razão do óbito, subsiste o interesse jurídico dos herdeiros no reconhecimento da ilicitude da conduta da demandada e na reparação dos danos morais decorrentes dessa conduta.

A extinção total do processo, neste momento, configuraria cerceamento do direito dos herdeiros à busca pela reparação dos danos que alegam ter sido causados ao seu antecessor pela conduta da demandada.

Pois bem.

A controvérsia central reside na obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento Brentuximabe (Adcetris) para o autor, portador de linfoma cutâneo de células T, considerando a negativa da demandada sob o argumento de que o uso não está previsto na bula (off label) e não consta do rol da ANS para a referida patologia.

Em relação à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, cumpre reconhecer a pertinência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece a inaplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso da CASSI.

Assim, a relação jurídica em análise será regida pelas normas contratuais e, subsidiariamente, pelo Código Civil e pela legislação específica dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98 e regulamentações da ANS).

No que concerne à cobertura do tratamento, a parte ré alega que o plano do autor está adstrito ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e que o medicamento em questão não possui cobertura obrigatória para a patologia apresentada.

Em casos que tais, o entendimento majoritário do C.

Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que as limitações contratuais do plano de saúde podem dizer respeito às doenças cobertas do plano, mas não ao tipo de tratamento eleito pelo médico.

Confira-se: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

REEXAME DE FATOS.

SÚMULA 7/STJ.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

SÚMULA 5/STJ.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ. 1.

O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 2.

A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário 3.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1100866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 30/11/2017)." Desse modo, mostra-se desinfluente o fato da substância solicitada ser ou não prevista no rol da ANS, sendo relevante, em verdade, estar ou não a doença apresentada coberta pelo contrato firmado, o que, no caso, parece ter resposta positiva, de modo que não se afigura plausível afastar a cobertura do tratamento.

Frise-se que não se trata de garantir uma cobertura ilimitada e indiscriminada à autora ou de conceder direitos não contratados, mas sim de conferir eficácia a um procedimento pertinente ao plano e necessário à paciente, conforme prescrito pelo médico que lhe assistiu, proporcionando os meios necessários para a sua higidez.

No presente caso, o falecido autor era portador de doença grave, com histórico de resposta positiva ao medicamento negado, conforme comprovado pelas autorizações anteriores da própria ré.

A recusa de cobertura, sob o fundamento de uso off label e ausência no rol da ANS para a específica indicação, confronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, princípios basilares do ordenamento jurídico brasileiro.

Ademais, ainda que o medicamento não conste expressamente do rol para a patologia específica do autor, é fato que possui registro na ANVISA e há prescrição médica fundamentada na experiência clínica e no histórico do paciente.

A interpretação restritiva do rol da ANS, em situações como a presente, pode inviabilizar tratamentos necessários e eficazes, colocando em risco a saúde e a vida do beneficiário.

A negativa de cobertura, no caso concreto, mostra-se abusiva, pois impede o acesso a tratamento médico adequado e necessário à manutenção da saúde do autor.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, deve-se considerar que tal pleito possui natureza patrimonial e transmissível aos herdeiros, razão pela qual não se extingue automaticamente com o falecimento da parte autora.

No caso, a injustificada negativa de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em se tratando de doença grave como o câncer, agravou o sofrimento físico e psíquico do paciente, que já se encontrava em situação de fragilidade.

A conduta da ré, ao negar o tratamento prescrito, causando angústia e apreensão no falecido autor, ultrapassou o mero dissabor contratual e configura dano moral indenizável.

Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados a gravidade do dano sofrido pelo falecido autor, a conduta da ré, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da indenização, sem que configure enriquecimento sem causa dos herdeiros.

Atento a tais parâmetros, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se mostra razoável e proporcional ao caso concreto e deve ser revertida em favor dos herdeiros do autor.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por JOSÉ RINALDO BELARMINO em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, para reconhecer a obrigação da demandada fornecer e custear o tratamento quimioterápico do autor com o medicamento Brentuximabe (Adcetris), na dosagem e periodicidade prescritas pelo médico assistente, pelo que confirmo a tutela de urgência anteriormente concedida, tornando-a definitiva.

Condeno a parte demandada a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este acrescido de juros legais na forma do art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil.

A correção monetária e os juros devem contados a partir desta data, nos termos da súmula 362 do STJ (aplicando-se, em relação aos juros, o brocardo ubi idem ratio, ibi idem jus).

Condeno, ainda, a demandada nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, entendida esta como o somatório entre o valor da indenização e o montante necessário para o custeio do tratamento ora deferido (REsp 1.738.737/RS).

Caso haja depósito voluntário do valor da condenação pela parte vencida, fica desde já autorizada a expedição de alvará em favor da parte vencedora para levantamento dos valores respectivos.

Após o trânsito em julgado, cientifique-se a parte vencedora, através de ato ordinatório, de que terá o prazo de 30 (trinta) dias para, caso deseje e desde que não haja o cumprimento voluntário da obrigação pela parte vencida, providenciar o cumprimento de sentença.

Transcorrido o prazo, sem manifestação, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

A Secretaria observe se as partes juntaram substabelecimentos nos autos com pedido de intimação exclusiva de advogado, o que fica deferido, devendo a Secretaria proceder, em caso positivo, à retificação no registro do processo e observar a exclusividade pleiteada.

P.

I.

Natal/RN, 29 de abril de 2025.

PAULO SÉRGIO DA SILVA LIMA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)