TJRN - 0806130-38.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806130-38.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo M.

L.

G.

D.

S.

Advogado(s): AMANDA BEZERRA DA SILVA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

PLANO DE SAÚDE.

RECÉM-NASCIDA DIAGNOSTICADA COM BRONQUIOLITE AGUDA.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALR EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA.

RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

CONDUTA ABUSIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART 12, ALÍNEA “C”, INCISO V, E ART. 35-C DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI FEDERAL Nº 9656/98).

HIPÓTESE DOS AUTOS ENQUADRADA NOS ENUNCIADOS 597 DO STJ E 30 DO TJRN.

DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, e em harmonia com o parecer da 13ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao recurso, em conformidade com o voto da relatora que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão interlocutória proferida pela Juíza de Direito da 1ª Vara de Família e Sucessões da Comarca de Natal/RN, em regime de plantão noturno, que, nos autos da Tutela Provisória de Urgência em Caráter Antecedente nº 0802843-75.2023.8.20.5300, promovida por M.

L.

G. da S., rep/ por sua genitora A.

S.

S., deferiu a medida de urgência requerida, nos seguintes termos: Diante do exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA requerida, inaudita altera pars, para determinar que a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA providencie a imediata transferência da autora da UPA da Zona Sul até o Hospital Rio Grande, fornecendo UTI móvel e ainda promovendo o custeio de sua internação na UTI Neonatal do referido hospital, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela negativa de atendimento, inclusive com multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em caso de desobediência.

Intimem-se as partes, com urgência, para imediato cumprimento da medida.

Citem-se as partes para, querendo, responder à ação, no prazo legal.

Nos termos do artigo 6º, §1º, da Resolução 26/2012, esta decisão serve como Mandado.

Cumpra-se.

Após, promova a Secretaria a redistribuição dos autos ao Juízo competente.

Natal/RN, 28 de abril de 2023.

Nas suas razões, a empresa agravante alega, em síntese, que: a) não se encontram preenchidos os requisitos exigidos para o deferimento da tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300, caput, do CPC.

Sobre a ausência de probabilidade do direito autoral, tece os seguintes comentários: (...).

De antemão, é importante que seja fixada a seguinte premissa: não houve negativa, por parte da Agravante, de cobertura de atendimento em regime de emergência/urgência, fato esse, inclusive, reconhecido da própria petição inicial.

O referido atendimento foi devidamente autorizado pela Agravante porque, realmente, a autora já havia cumprido o prazo de carência contratual para atendimento de urgência/emergência, que, como se sabe, não pode ultrapassar 24h, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência aplicável.

Como não poderia deixar de ser, é exatamente este o prazo previsto no contrato celebrado entre as partes, consoante se infere do item 7.2 do instrumento em anexo.

Ou seja, diferentemente daquilo sugerido na petição inicial, a ré não descumpriu o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 – nem, muito menos, o seu art. 35-C, I –, porquanto houve, sim, cobertura ao atendimento de urgência/emergência necessitado pela autora.

A questão é que, conforme laudo médico anexado à inicial, o quadro de saúde da autora acabou exigindo a sua internação hospitalar, cujo prazo de carência contratual não se confunde com o de atendimento de urgência/emergência, a teor do contrato em exame.

Assim, considerando que a adesão da autora ao plano objeto da demanda se deu em 06/03/2023, é possível perceber que, quando da solicitação da sua internação (27/04/2023), ainda não havia transcorrido o respectivo prazo de carência contratual, o qual, a propósito, está em perfeita consonância com o art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98, já que não o excede o limite máximo de 180 dias.

Neste ponto, não custa reforçar: a Agravante garantiu cobertura ao atendimento de emergência/urgência demandado pela autora, obrigação esta que, por ainda estarem em curso os demais prazos de carência contratual, se restringia a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h6 (ou quando verificada a necessidade de internação), nos termos dos arts. 2º e 3º da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).

Verifica-se, portanto, que a recorrente agiu legitimamente ao negar a cobertura da internação hospitalar solicitada em favor da autora com base em carência contratual, não havendo de se falar, no caso dos autos, em violação a qualquer dispositivo legal, norma regulamentar ou cláusula contratual. (...).

Já em relação a ausência do perigo de dano, sustenta que “(a) despeito de já ter sido comprovado que inexiste a probabilidade do direito invocado pela parte autora, fato este que por si só obstaria a pretensão autoral, cumpre refutar a alegação de que a não concessão desse direito no início de lide implicaria em grave risco de dano”.

Em seguida, tece comentários sobre a “(...) imperiosa necessidade de, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, atribuir-se efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar a ordem imposta à agravante no âmbito da decisão recorrida”.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, requer o provimento do recurso.

Instrui a peça recursal com documentos.

Conclusos os autos, o pedido de suspensividade ao recurso foi indeferido.

Sem contrarrazões.

Com vista dos autos, a 13ª Procuradoria de Justiça opinou, em seu parecer, pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Compulsando novamente os autos, tendo em vista a ausência de fundamentos novos capazes de modificar a decisão pela qual foi indeferido o pedido de suspensividade ao recurso, mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: (...) Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, ao deferir o pedido de antecipação da tutela de urgência, determinou que a empresa demandada, ora agravante, adote as providências necessárias objetivando a imediata transferência da criança da UPA da Zona Sul até o Hospital Rio Grande, fornecendo UTI móvel e ainda promovendo o custeio de sua internação na UTI Neonatal do referido hospital, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela negativa de atendimento, inclusive com multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em caso de desobediência.

Para melhor compreensão da lide, transcrevo trechos da decisão recorrida: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, proposta por (M.

L.

G. da S.), menor impúbere, representada por sua genitora, (A.

S.

S.), em face da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e HOSPITAL RIO GRANDE, na qual requer, liminarmente, que a primeira demandada proceda, DE IMEDIATO, com a remoção da autora da UPA da Zona Sul até o Hospital Rio Grande, fornecendo UTI móvel e ainda promovendo o custeio de sua internação na UTI Neonatal do referido hospital.

A autora, atualmente com 03 (três) meses de vida, representada por sua mãe, alega, em suma, que contratou o plano de saúde fornecido pela primeira demandada, CP PLATINUM COM OBS COPART QC PF, com cobertura ambulatorial e hospitalar e data de vigência em 06/03/2023, tendo sido diagnosticada com bronquiolite, necessitando de internação em enfermaria.

Assim, em que pese inicialmente não tenha havido a negativa de atendimento no setor de urgência, lhe foi informado que o plano de saúde contratado somente cobria o “dayclinic”.

Contudo, após incessante persistência da família da requerente, foi autorizada a permanência da autora até o dia 27/04/2023, em razão da necessidade de internamento, ocasionada pela instabilidade na saturação, oportunidade em que o médico plantonista, emitiu alta médica com a liberação da criança para casa.

Porém, já em casa, a autora começou a apresentar agravamento no seu quadro respiratório sendo socorrida na UPA da Zona Sul – Dr.

Leônidas Ferreira, onde chegou a ter tendo que ser reanimada pela equipe uma parada cardiorrespiratória médica de plantão, mantendo-se o plano de saúde sem autorizar a internação da beneficiária, ora requerente, em enfermaria de nenhum hospital credenciado, tampouco em uma UTI, motivo pelo qual requer, em sede de tutela de urgência, a imediata remoção da autora da UPA da Zona Sul até o Hospital Rio Grande, devendo ser fornecendo atendimento em UTI móvel com promoção do custeio de sua internação na UTI Neonatal do referido hospital.

Juntou documento de identificação, consubstanciada na Certidão de Nascimento da criança (ID.99330275) e CNH da genitora (ID.99330276), Carteirinha Virtual do plano de saúde (ID.99330277), guia de solicitação de internação datado de 27/04/2023 (ID.99331679). É o relatório sucinto.

Decido. (...).

Pela prova documental anexada aos autos, não resta a menor dúvida de que a autora necessita, com urgência, de transferência para a internação em Unidade Intensiva – UTI no hospital pleiteado, onde receberá o tratamento adequado.

Ressalte-se que cabe ao médico assistente indicar qual o melhor método para o tratamento do problema de saúde pelo qual seu paciente está acometido, o que, no caso em tela, já ocorreu, tendo em vista a guia de solicitação de internação com data de ontem.

Quanto ao requisito do dano irreparável, afigura-se evidenciado que a internação em questão é de imprescindível necessidade, uma vez que o tratamento adequado deve ser realizado em Unidade Intensiva – UTI.

In casu, verifico claro risco à saúde da paciente, que não pode aguardar o surgimento de vaga em UTI sendo imprescindível sua imediata internação hospitalar neste tipo de leito, por constituir direito à vida e à saúde, sendo corroborada a probabilidade do direito, uma vez que a autora contratou o plano de saúde fornecido pela primeira demandada, com cobertura ambulatorial e hospitalar, com cobertura pela segunda demandada, consoante listagem da rede credenciada acostada em ID. 99331681 - Pág. 2, sendo os documentos que instruem os autos suficientes ao convencimento deste Juízo para a concessão da tutela de urgência pretendida. (...).

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente recurso, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei Federal nº 8.078/1990, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei nº. 9.656/98, incluído pela Medida Provisória nº. 2.177-44/2001.

Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Não obstante os argumentos da ré/agravante, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio da internação indicada diante da gravidade do quadro do Autor, que demanda providência urgente.

Em que pese o seu argumento de ter agido em estrito cumprimento da lei, cabe destacar o estabelecido no art. 35-C, inciso I, da Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (destaquei) Muito embora ainda vigente o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, é de se levar em conta o prazo de carência contratual para as situações de emergência, com amparo na alínea “c”, do inciso V, do artigo 12, da mesma lei: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência (destaquei) Apesar de o consumidor agravado encontrar-se em período de carência, o colendo Superior Tribunal Justiça orienta que “A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência” (AgInt no AREsp 912.662/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe 21/09/2016) Isso porque, como dito, a cláusula de carência para cobertura de procedimentos médicos deve ser interpretada da forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo a privilegiar a vida em detrimento do interesse econômico.

Na hipótese em comento, o atestado emitido pelo médico que prestou atendimento ambulatorial classificou a situação como de urgência (ID 99331679 - Pág. 1/2 , PJe de 1º Grau), tanto que determinou a imediata internação para controlar o estado de saúde da criança, diagnosticada com bronquiolite, necessitando de atendimento imediato.

Dada a situação de urgência/emergência, entendo que a cláusula restritiva de cobertura entra em colisão com o direito fundamental à saúde, motivo pelo qual, na ponderação de valores, deve prevalecer a integridade física e psicológica do segurado, de modo a garantir a eficácia social do contrato.

O quadro clínico do agravado releva, ao menos neste instante, a existência da situação de excepcional de urgência/emergência inserta no art. 12, V, ‘c’ da Lei Federal nº 9.656/1998, sendo que a conduta de limitar atendimentos emergenciais às 12 primeiras horas, com base no art. 2º e art. 3º, ambos da Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, revela-se ilegal.

Com efeito, a disposição contratual é nula de pleno direito, na forma do art. 51 do CDC, vez que restringe obrigação referente à própria natureza do serviço contratado e afronta o direito fundamental à saúde e frustra expectativas legítimas criadas no consumidor no sentido de que ao contratar um plano de saúde terá ampla assistência à sua saúde.

Assim, a restrição da carência em caso de emergência extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o usuário em desvantagem extremamente exagerada.

Observa-se que se consolidou na jurisprudência o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de emergência/urgência até as primeiras 12 (doze) horas, referente a quaisquer procedimentos, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde, colocando em risco a vida e a saúde dos beneficiários.

Nesse sentido: STJ, AgRg no AREsp 424.513/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/03/2014; STJ, AREsp: 674926 SP 2015/0054313-5, Relator: Min.

MARIA ISABEL GALLOTTI, Publicação: DJ 08/04/2015.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do paciente.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC. (...).

Cumpre acrescentar, outrossim, que o caso concreto se enquadra na hipótese estabelecida pelo Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dipõe: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Nesses termos dispõe o Enunciado nº 30 da Súmula deste Egrégio Tribunal de Justiça, segundo o qual “é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998”.

Portanto, não se vislumbra razão para a reforma da decisão do primeiro grau, que, acertadamente, determinou o internamento na UTI hospitalar de que necessitava a criança, privilegiando-se a tutela do direito constitucional à saúde.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal/RN, 7 de Agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806130-38.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 07-08-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 17 de julho de 2023.