TJRN - 0819951-98.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0819951-98.2024.8.20.5004 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LETICIA CAMPOS MARQUES Polo passivo LUCIANE PAULA BATISTA ARAUJO DE OLIVEIRA Advogado(s): YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Ementa: RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA.

CONTRATAÇÃO PARTICULAR DE NEUROCIRURGIÃO PEDIÁTRICO.

URGÊNCIA NO ATENDIMENTO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

EXIGÊNCIAS DOCUMENTAIS EXCESSIVAS.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que a condenou ao ressarcimento integral de R$ 15.000,00, referentes a honorários de neurocirurgião pediátrico contratado pela beneficiária diante da inexistência de profissional na rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais, acrescidos de juros e correção.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora deve reembolsar integralmente as despesas com médico não credenciado quando comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada; (ii) verificar se a negativa de reembolso, diante de exigências documentais excessivas e injustificadas, configura dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A ausência de médico especialista na rede credenciada, reconhecida pela própria auditoria da operadora, obriga o custeio do atendimento realizado por profissional particular, em especial quando a contratação decorre de necessidade urgente. 4.

O reembolso integral é devido quando a escolha por prestador não credenciado decorre de indisponibilidade ou inexistência de profissional apto na rede conveniada, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da regulamentação da ANS. 5.

A exigência de documentação excessiva e desnecessária, que impede o reembolso mesmo após apresentação de comprovantes suficientes, caracteriza falha na prestação do serviço e ato ilícito, violando o direito à saúde e à dignidade da paciente e de sua filha recém-nascida. 6.

A negativa ilegítima de cobertura em contexto de urgência configura dano moral, diante do sofrimento, angústia e risco impostos à beneficiária, justificando a condenação no valor de R$ 4.000,00 adequada ao caso, mormente considerando o caráter pedagógico/punitivo da condenação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve reembolsar integralmente despesas com profissional não credenciado quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de especialista na rede conveniada em situação de urgência. 2.

Exigências documentais excessivas e sem pertinência configuram falha na prestação do serviço e ato ilícito. 3.

A negativa ilegítima de reembolso em contexto de urgência gera dano moral indenizável.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, conhecer do recurso para negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos próprios fundamentos.

A parte recorrente pagará as custas do processo e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação atualizado, sopesados os critérios previstos no § 2º do art. 85 do CPC.

Natal/RN, data conforme o registro do sistema.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator RELATÓRIO Trata-se de Recurso Inominado interposto por GEAP - Autogestão em Saúde, em face da sentença proferida pelo 7º Juizado Especial Cível de Natal/RN, nos autos nº 0819951-98.2024.8.20.5004, em ação proposta por Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira.

A decisão recorrida julgou procedentes os pedidos autorais, condenando a recorrente ao ressarcimento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pelas despesas médicas, acrescidos de correção monetária e juros, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Nas razões recursais (Id.

TR 29979163), a recorrente sustenta: (a) a ausência de ato ilícito, alegando que a negativa de reembolso decorreu da falta de apresentação de documentação necessária pela autora; (b) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, em razão da natureza de autogestão da operadora; (c) a inexistência de danos morais, argumentando que a condenação configura enriquecimento sem causa; e (d) subsidiariamente, a necessidade de redução do valor arbitrado a título de danos morais, para adequá-lo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, alternativamente, a redução do quantum indenizatório.

Em contrarrazões (Id.

TR 29979168), a parte recorrida, Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira, sustenta: (a) a ausência de profissionais especializados na rede credenciada da recorrente, conforme atestado por médico vinculado à própria operadora, o que a obrigou a buscar atendimento particular; (b) a falha na prestação do serviço pela recorrente, que não cumpriu sua obrigação contratual; (c) a má-fé da recorrente ao impor exigências excessivas e desnecessárias para obstruir o reembolso; e (d) a legitimidade da sentença recorrida, que reconheceu o direito ao ressarcimento integral e à indenização por danos morais.

Ao final, requer a manutenção da sentença em todos os seus termos, bem como a condenação da recorrente ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da condenação.

VOTO A proposta de voto é no sentido de negar provimento ao recurso, conforme a fundamentação exposta na Ementa e no Acordão de julgamento.

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de Acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

Após, publique-se, registre-se e intimem-se.

CARLA CRISTINA FERNANDES PINHEIRO Juíza Leiga Com arrimo no art. 40 da Lei 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra a proposta de voto para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator Natal/RN, 26 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0819951-98.2024.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 26-08-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 26/08 a 01/09/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Gabinete do Juiz Mádson Ottoni de Almeida Rodrigues RECURSO INOMINADO CÍVEL nº 0819951-98.2024.8.20.5004 PARTE RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE PARTE RECORRIDA: LUCIANE PAULA BATISTA ARAUJO DE OLIVEIRA JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES DESPACHO Na atualidade, sem negar a importância da sentença judicial como instrumento de solução de conflitos, a terceira onda de inovação do processo privilegia os chamados “meios alternativos de solução de conflitos”, dentre os quais se destacam a arbitragem, a mediação e a conciliação.

A propósito, segundo prescreve o parágrafo único do art. 1º da Resolução nº 125/2010 – CNJ, incumbe aos órgãos judiciários, além da solução adjudicada por meio de sentença, oferecer outros mecanismos de soluções de controvérsias, compreendendo como meios consensuais a mediação, a conciliação; bem assim prestar o atendimento e a orientação ao cidadão.

No tocante à conciliação, como leciona Cândido Dinamarco, consiste a mesma num acordo de vontades que resulta de concessões mútuas, em que um terceiro imparcial ajuda, orienta e facilita a composição.

O conciliador, além de orientar pode sugerir soluções, desenvolve atividade de modo imparcial, avalia a situação litigiosa propondo uma solução ao conflito, enunciando as vantagens e desvantagens que a transação acarreta aos litigantes (DINAMARCO, Cândido.

Instituições de Direito Civil, vol.

I, São Paulo: Malheiros Editores, 2005, p. 142).

Com efeito, o TRT da 6ª Região (PE) enumera 10 vantagens do instituto da conciliação, a saber: 1) forma mais rápida, eficaz e justa para a solução dos conflitos; 2) solução construída pelas próprias partes; 3) forma mais democrática de pacificação dos conflitos sociais; 4) garante direitos que não poderiam ser assegurados numa solução adversarial; 5) propicia o restabelecimento do diálogo entre as partes; 6) auxilia as partes a converterem o conflito em ações e novas possibilidades; 7) permite que as partes exerçam o papel de protagonistas; 8) fortalece a capacidade das partes analisarem situações e tomarem decisões efetivas sobre si mesmas;9) permite que as partes construam uma justiça de união;10) possibilita não apenas a solução econômica do conflito, mas também a relação interpessoal dos envolvidos.

Nesse sentido, o § 2º do art. 3º do CPC, preconiza: “O Estado promoverá, sempre que possível, a solução consensual dos conflitos”.

Já no âmbito dos Juizados Especiais, o art. 2º da Lei nº 9.099/95, prevê: “O processo orientar-se-á pelos critérios da oralidade, simplicidade, informalidade, economia processual e celeridade, buscando, sempre que possível, a conciliação ou a transação”.

Ainda, na seara recursal, o art. 932, inciso I do CPC, estabelece: “Art. 932.

Incumbe ao relator: I – dirigir e ordenar o processo no tribunal, inclusive em relação à produção de prova, bem como, quando for o caso, homologar a autocomposição das partes”.

Posto isso, e em sintonia com a previsão do art. 5º, inciso LXXVIII da Constituição Federal, que preconiza o direito fundamental à razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação, intimem-se as partes para, no prazo de 10 (dez) dias, manifestarem interesse na conciliação.

Em havendo manifestação positiva de qualquer das partes, o processo retornará concluso ao gabinete deste relator para despacho, oportunidade em que será aprazada audiência de conciliação a realizar-se por videoconferência, com a devida intimação.

Por último, em caso de ausência de interesse das partes em conciliar, retornem os autos conclusos automaticamente para a tarefa "Voto, relatório e ementa - MINUTAR", para posterior inclusão em pauta de julgamento.

P.I.

Natal/RN, data conforme registro do sistema.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Relator (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)