TJRN - 0806173-27.2025.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0806173-27.2025.8.20.5004 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LETICIA CAMPOS MARQUES Polo passivo OTACILIO DE MEDEIROS GUEDES FILHO Advogado(s): MARIA EDUARDA OLIVEIRA PODER JUDICIÁRIO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS, CRIMINAIS E DA FAZENDA PÚBLICA TERCEIRA TURMA RECURSAL 3º GABINETE RECURSO INOMINADO N° 0806173-27.2025.8.20.5004 ORIGEM: 12° JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE NATAL RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO (A): LETÍCIA CAMPOS MARQUES RECORRIDO (A): OTACÍLIO DE MEDEIROS GUEDES FILHO ADVOGADOS (A): MARIA EDUARDA OLIVEIRA RELATORA: JUÍZA WELMA MARIA FERREIRA DE MENEZES Ementa: RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DA PARTE RÉ.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PACIENTE ONCOLÓGICO EM AVALIAÇÃO DE RECIDIVA.

PET-CT (PETSCAN).

NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO/MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE.

INGERÊNCIA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NA ATIVIDADE MÉDICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA 15 DA TUJ.

ARBITRAMENTO SUFICIENTE.

DESNECESSIDADE DE MODIFICAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Terceira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida com os acréscimos desta relatoria, parte integrante deste acórdão.

Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

RELATÓRIO Trata-se de Recurso Inominado interposto por Geap - Autogestão em Saúde, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito do 12º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos nº 0806173-27.2025.8.20.5004, em ação proposta por Otacílio de Medeiros Guedes Filho.

A decisão recorrida condenou a parte ré ao reembolso de R$ 5.800,00, referente ao exame PET-CT realizado pelo autor, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros e correção monetária, nos seguintes termos: [...] II – FUNDAMENTAÇÃO II.1.

DO PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA De início, importa consignar que o acesso ao Juizado Especial Cível, em primeiro grau de jurisdição, é isento de custas, nos termos do artigo 54 da Lei nº 9.099/95.

Por essa razão, não há necessidade de apreciação do pedido de justiça gratuita neste momento, ficando sua análise postergada para eventual fase recursal.

II.2.

MÉRITO Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais, na qual o autor narra ser segurado do plano de saúde oferecido pelo réu há muitos anos.

Desde 2011, foi diagnosticado com câncer de próstata, tendo sido submetido à prostatectomia radical como parte do tratamento oncológico.

Após anos de acompanhamento médico, alega que recentemente apresentou novos indícios de recidiva tumoral, sendo indicada, por seu médico assistente, a realização do exame PET-CT (PETSCAN), diante do alto risco de progressão oncológica.

Explica que, ao solicitar a cobertura do exame junto ao seu plano de saúde, em 16/07/2024, foi surpreendido com a indevida negativa da ré, sob o argumento de que o procedimento solicitado seria “extra rol”, ou seja, não coberto pelo plano de saúde.

Diante da negativa e considerando a urgência da situação clínica, optou-se pela realização particular do exame, em 24/03/2025.

Dessa forma, a parte autora requereu a condenação da parte ré ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), e de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Devidamente citada, a parte ré apresentou defesa, alegando que cabe à operadora do plano de saúde disponibilizar as coberturas assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e que, em análise ao sistema, não foi encontrada nenhuma solicitação de reembolso formalizada pelo autor pela via administrativa.

Réplica apresentada no id. 143084777. É o que importa mencionar.

Decido.

Diante da desnecessidade de produção de prova em audiência, passo ao julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as provas documentais constantes dos autos se mostram suficientes para o deslinde da controvérsia.

De início, ressalto que não se aplica à hipótese o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), em razão da natureza de entidade de autogestão da parte ré, tema, inclusive, já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) com a edição da Súmula nº 608, que dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) (Grifos acrescidos) Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora apresentou documentos probatórios acerca dos fatos alegados, quais sejam: a titularidade do plano de saúde (ID nº 148229443), a prescrição médica indicando a necessidade do exame em questão (ID nº 148229437, p. 5), a negativa do plano de saúde quanto à prestação do serviço (ID nº 148229437, p. 2) e o comprovante de pagamento do procedimento realizado de forma particular (ID nº 148229440).

De acordo com os documentos anexados aos autos, constata-se que a solicitação foi indeferida sob o argumento de que o procedimento solicitado seria “extra rol”, ou seja, não estaria coberto pelo plano de saúde.

Com efeito, assevero que somente o profissional habilitado é capaz de indicar o tratamento ou exame apropriado para o restabelecimento do estado de saúde de seu paciente.

Dessa forma, não se mostra plausível a limitação da autorização de certos procedimentos à listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos destinados ao tratamento de câncer, como no caso dos autos, havendo, nesses casos, apenas uma diretriz prevista na resolução pertinente.

Nesse sentido: EMENTA: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS.

REEXAME DE PROVAS.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS ( AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). (Grifos acrescidos) Além disso, é pacífico o entendimento de que, uma vez prevista a cobertura para determinada doença no plano de saúde, impõe-se, por consequência lógica, a obrigatoriedade de custear todos os exames, medicamentos e procedimentos indispensáveis ao seu tratamento, conforme prescrição médica, não cabendo à operadora do plano substituí-la nesse juízo técnico.

Portanto, considera-se abusiva a negativa de cobertura de procedimentos destinados ao tratamento do câncer.

Assim, comprovado o desembolso no valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), conforme comprovante de pagamento acostado ao ID nº 148229440, a fim de custear o exame prescrito, merece acolhimento o pedido no sentido de que a parte ré seja condenada a reembolsar à parte autora a quantia investida na realização do exame negado.

No que diz respeito ao pedido de indenização por danos morais, entendo que assiste razão ao autor.

A negativa de cobertura do tratamento prescrito, por si só, acarreta evidente intensificação do sofrimento emocional e da angústia vivenciada pela parte autora, configurando situação que extrapola os meros dissabores do cotidiano.

A propósito, colaciono entendimento da Turma Recursal do Estado do Rio Grande do Norte: EMENTA: RECURSO INOMINADO.

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PET SCAN ONCOLÓGICO.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILICITUDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NATUREZA EXEMPLICATIVA.

REEMBOLSO DO VALOR PAGO.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0801461-31.2024.8.20.5100, Mag.

PAULO LUCIANO MAIA MARQUES, 3ª Turma Recursal, JULGADO em 10/04/2025, PUBLICADO em 11/04/2025) Além disso, diante da negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, aplica-se ao presente caso o entendimento consolidado no âmbito da Turma de Uniformização de Jurisprudência dos Juizados Especiais do Estado do Rio Grande do Norte, conforme dispõe o enunciado da Súmula 15: SÚMULA 15 DA TUJ: ASSUNTO: RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL IN RE IPSA: PEDIDO DE UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA Nº 0012419-66.2013.820.0001 ENUNCIADO: “A INJUSTA RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE GERA DANO MORAL IN RE IPSA. (Grifos acrescidos) Comprovado o dano moral sofrido pelo requerente, é necessário observar certos critérios para a fixação do quantum indenizatório.

Assim, cabe a este Juízo, diante da configuração da responsabilidade civil, estabelecer o valor pecuniário adequado à reparação dos danos morais.

Para tanto, devem ser considerados critérios como a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, seu grau de culpa e a extensão do dano.

Levando-se em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como as peculiaridades do caso concreto, as condições das partes e o grau de culpa, entendo razoável a fixação da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) a) CONDENAR a parte ré, GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, a reembolsar à parte autora a quantia de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), acrescida de juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pela Tabela 1 da JFRN (IPCA-E – ações condenatórias em geral), a partir do pagamento (24/03/2025); b) b) CONDENAR a demandada, a título de reparação pelos danos morais, a pagar à parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária conforme a Tabela 1 da JFRN (IPCA-E – ações condenatórias em geral), a partir da prolação da sentença.

Havendo interesse das partes em recorrer, estas devem fazê-lo através de advogado habilitado nos autos e cadastrado no sistema, no prazo de 10 (dez) dias a partir da ciência da sentença.

Fica a parte vencedora ciente de que, transitada em julgado a presente decisão, deverá requerer a sua execução, com a atualização do débito por meio da calculadora automática do site do TJRN disponível no link: https://apps.tjrn.jus.br/calculadoraAutomatica/f/public/paginapublicinicial.xhtml e utilizando-se do índice de correção monetária da JFRN (Tabela1: IPCA-E).

Certificado o trânsito, arquive-se imediatamente, ressaltando-se que a qualquer momento a parte poderá solicitar o desarquivamento dos autos e iniciar a execução da sentença.

Deixo de proferir condenação em custas e honorários advocatícios, de acordo com o artigo 55 da Lei nº 9.099/95. [...] Nas razões recursais (Id.

TR 32267621), a parte recorrente sustentou (a) que a negativa de cobertura do exame PET-CT está amparada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo este taxativo; (b) que não houve solicitação de reembolso formalizada na via administrativa; (c) que a negativa de cobertura, por si só, não configura ato ilícito gerador de dano moral.

Ao final, requereu a reforma integral da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Em contrarrazões (Id.

TR 32267626), a parte recorrida sustentou que a sentença recorrida está em consonância com o ordenamento jurídico e com a jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais.

Requereu, ao final: (a) a manutenção da sentença proferida pelo juízo monocrático; (b) o não provimento do recurso inominado, com a condenação da parte recorrente nas custas e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 20% sobre o valor da condenação. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, e, em sendo assim, dele conheço.

Com efeito, evidencia-se o cabimento dos recursos, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, e a regularidade formal.

O cerne da presente demanda consiste em avaliar se a recusa administrativa ao tratamento indicado por médico assistente para realização de PET-CT (PETSCAN), sob a alegação de que se trata de procedimento não essencial, excluído do rol obrigatório de procedimentos pela ANS.

Adianta-se que não assiste razão à parte recorrente.

Afinal, conforme relatado pelo laudo médico, tratando-se de paciente oncológico a manutenção da condição de saúde, sem recidivas, é causa de essencialidade do procedimento.

Neste sentido, o STJ (Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704), decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos da referida lista.

Isto é, deve a OPS comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Omitida de sua obrigação, a OPS recorrente assumiu para si o ônus do prejuízo causado.

Logo, estabelecer limites com base em "extra rol", nesta hipótese, significa restringir o risco da seguradora e transferi-lo para ao beneficiário, deixando-o em situação de extrema desvantagem, de modo que deve ser considerada ilícita a atitude da ré em não autorizar o tratamento prescrito pelo profissional de saúde.

Quanto aos danos morais, aplica-se nestes casos a Súmula 15 da TUJ: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.

Dessa forma, considerando a gravidade do fato e as consequências causadas, não deve o quantum fixado ser irrisório nem excessivo, porém deve atender o caráter pedagógico/punitivo da condenação, sendo a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) já arbitrada, adequada para tanto.

Ante ao exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, confirmando a sentença recorrida com os acréscimos contidos no voto da relatora.

Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. É o voto.

Natal/RN, data do sistema.

WELMA MARIA FERREIRA DE MENEZES Juíza Relatora Natal/RN, 9 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806173-27.2025.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 09-09-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 09 a 15/09/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de agosto de 2025.