TJRN - 0818225-40.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818225-40.2020.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo JUNAID VARELA DA ROCHA SILVA Advogado(s): RAPHAELLA ARANTES ARIMURA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818225-40.2020.8.20.5001 APELANTE/APELADA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: PEDRO SOTERO BACELAR APELANTE/APELADA: JUNAID VARELA DA ROCHA SILVA ADVOGADA: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora de plano de saúde cobrisse cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas indicadas por prescrição médica, bem como fixando indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, independentemente da previsão no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade funcional do procedimento; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida quando indicada para assegurar a saúde e funcionalidade do paciente, sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1.069. 4.

A cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos não pode ser utilizada para recusar cobertura a cirurgias que possuem caráter funcional e reparador, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/98. 5.

A recusa indevida da operadora em custear o procedimento essencial ao restabelecimento do paciente configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, considerando o sofrimento psicológico adicional imposto ao beneficiário. 6.

O valor arbitrado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 7.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não se sustenta, pois a cobertura do procedimento indicado não representa ônus desproporcional à operadora, que deve garantir o cumprimento do dever contratual de assistência à saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas quando indicadas por prescrição médica, independentemente da previsão no rol da ANS, desde que possuam caráter funcional e reparador. 2.

A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável. 3.

Cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos não pode ser aplicada para recusar cirurgias reparadoras, sendo considerada abusiva se utilizada para restringir direitos do consumidor à saúde integral.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/98; CPC, art. 85, § 2º, e art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; TJRN, Apelação Cível nº 0803160-53.2022.8.20.5124, rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 11.09.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0842698-85.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, j. 25.10.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer das apelações e negar-lhes provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id 8446504), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº 0818225-40.2020.8.20.5001, ajuizada por JUNAID VARELA DA ROCHA SILVA em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou procedente a pretensão autoral para determinar que a operadora de saúde custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos solicitados, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões (Id 8446506), a UNIMED NATAL alegou que os procedimentos requeridos não possuem cobertura contratual, não constam no rol da ANS e possuem caráter meramente estético.

Sustentou, ainda, a inexistência de dano moral, requerendo a reforma da sentença para afastar a condenação.

Contrarrazões foram apresentadas pela requerente, pugnando pela manutenção da sentença no que lhe for favorável (Id 8446511).

Por sua vez, JUNAID VARELA DA ROCHA SILVA também apelou, requerendo a majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sob o argumento de que o sofrimento emocional decorrente da negativa de cobertura foi significativo e que o valor fixado na sentença é insuficiente para reparar os danos experimentados (Id 8446509).

Com vista dos autos, o Ministério Público deixou de opinar no feito por não ser hipótese de intervenção ministerial (Id 10402264). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade dos recursos, deles conheço, ressaltando que se evidenciam o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal.

Passo à análise conjunta das apelações.

A controvérsia dos autos envolve a obrigação da operadora de plano de saúde de cobrir procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, necessários em decorrência da perda de peso expressiva pós-cirurgia bariátrica, que resultou em excesso de pele e flacidez em diversas partes do corpo.

A autora, ora apelante, demonstrou, por meio de laudos médicos e psicológicos que tais condições causam impactos significativos na sua saúde mental e social, motivos que amparam a prescrição médica para as cirurgias reparadoras.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, firmou entendimento de que as cirurgias plásticas pós-bariátricas que possuem caráter funcional e reparador são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, independentemente de sua previsão no rol da ANS, quando indicadas para assegurar a saúde e funcionalidade do paciente.

O STJ fixou a seguinte tese: Tema 1.069 do STJ – Tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso, a requerente comprovou, por meio de documentação médica e psicológica, a existência de um quadro clínico que envolve não apenas a flacidez de pele, mas também problemas psicológicos como baixa autoestima e ansiedade.

Esse contexto demonstra a essencialidade da cirurgia para sua reabilitação plena, afastando qualquer interpretação de que se trate de mero procedimento estético.

A recusa de cobertura, portanto, configura negativa indevida de tratamento, considerando o entendimento consolidado pelo STJ no tema repetitivo mencionado.

Cabe ressaltar que o contrato, ainda que preveja exclusão para procedimentos estéticos, não pode se sobrepor ao direito do consumidor à saúde integral, conforme assegurado pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98.

A cláusula de exclusão de cobertura para intervenções estéticas deve ser interpretada restritivamente, considerando-se abusiva quando utilizada para negar cobertura de tratamentos necessários à recuperação funcional do beneficiário.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifico que a negativa de cobertura impôs sofrimento psicológico adicional à apelada, que, além dos desafios de saúde física, foi impactada pela frustração e ansiedade diante da negativa de tratamento recomendado para sua recuperação.

Nesse sentido, considerando a recusa de cobertura sem justa causa, especialmente em casos que envolvem a dignidade e a saúde do paciente, é devida a reparação por danos morais.

O valor arbitrado pelo Juízo a quo, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Por fim, destaque-se que o argumento de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não merece acolhida, pois a cobertura dos procedimentos solicitados, com indicação médica fundamentada, não representa ônus desproporcional à operadora.

Ao contrário, trata-se de assegurar o cumprimento do dever contratual de prover a saúde e bem-estar do beneficiário, não se justificando a invocação de questões financeiras para mitigar esse direito essencial.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO DE OBESIDADE.

COBERTURA DEVIDA.

JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803160-53.2022.8.20.5124, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 12/09/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

NATUREZA REPARADORA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

TEMA 1.069/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE POTIGUAR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica, quando comprovada sua necessidade para evitar complicações médicas ou garantir a saúde do paciente, deve ser coberta pelo plano de saúde, mesmo que não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS, consoante estabelecido pelo Tema 1.069/STJ.2.

Recusa do plano de saúde que decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato não acarreta dano moral. 3.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842698-85.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 27/10/2024).

Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, conheço das apelações e nego-lhes provimento.

Majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 10 Natal/RN, 25 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818225-40.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de março de 2025.