TJRN - 0800953-13.2023.8.20.5103

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0800953-13.2023.8.20.5103 Polo ativo JANAINA MIKARLA DANTAS DA COSTA Advogado(s): NATHALIE MILADY LIMA DE MELO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, conhecer do recurso para negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos próprios fundamentos.

A parte recorrente pagará as custas do processo e honorários advocatícios de sucumbência, fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, sopesados os critérios previstos no § 2º do art. 85 do CPC, observando-se, contudo, o disposto no § 3º do art. 98 do mesmo diploma legal.

Natal/RN, data conforme o registro do sistema.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator RELATÓRIO Recurso inominado interposto por JANAINA MIKARLA DANTAS DA COSTA em face de sentença do JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DA COMARCA DE CURRAIS NOVOS, que julgou improcedente a pretensão da parte autora.

Colhe-se da sentença recorrida: Inicialmente, quanto ao pedido de ressarcimento das despesas quanto as consultas com médico psiquiátrico de preferência da parte autora, deve deixar em evidência que não merece prosperar.

Isso porque, conforme narra a própria demandante, a ré dispõe de profissional habilitado para atendimento das demandadas psiquiátricas, contudo, é de sua opção consultar-se com outro profissional em clínica de sua escolha.

Assim sendo, não deve-se impor ao plano de saúde, que possui profissionais a disposição em sua rede credenciada, o ressarcimento de despesas oriundas de consulta com profissionais da saúde alheios a sua rede, por mera escolha da parte contratante. (…) Inicialmente, quanto ao pedido de ressarcimento das despesas quanto as consultas com médico psiquiátrico de preferência da parte autora, deve deixar em evidência que não merece prosperar.

Isso porque, conforme narra a própria demandante, a ré dispõe de profissional habilitado para atendimento das demandadas psiquiátricas, contudo, é de sua opção consultar-se com outro profissional em clínica de sua escolha.

Assim sendo, não deve-se impor ao plano de saúde, que possui profissionais a disposição em sua rede credenciada, o ressarcimento de despesas oriundas de consulta com profissionais da saúde alheios a sua rede, por mera escolha da parte contratante. (…) Ainda, neste caso, o reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada só é possível quando em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento, o que não é o caso dos autos, uma vez que a parte autora não carreou provas no intuito de comprovar que a parte ré não fornecia tais serviços de fisioterapia, ou que esta se recusou a prestar tal serviço de quando solicitado.

Somente se observa dos autos o requerimento de médico credenciado para que a autora realizasse as devidas sessões, e logo em seguida as notas fiscais de atendimento por parte de fisioterapeuta não credenciado a rede da demandada, sem nenhum comprovante de que inicialmente a parte autora buscou os profissionais disponíveis pela ré em sua rede credenciada, tendo esta recusado a cobertura do tratamento. (…) Sabe-se, ainda, que a exclusão da responsabilidade objetiva, isentando o fornecedor da reparação dos danos, depende da comprovação da inexistência do defeito ou da culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, ex vi da redação do artigo 14, § 3º, I e II, do CDC.

Desse modo, sabendo que havia disponibilização do profissional pretendido na rede credenciada da ré, em sua área de abrangência, não há que se falar em responsabilidade do fornecedor em reparar qualquer dano, uma vez que a sua conduta está dentro dos parâmetros descritos por lei.

A parte recorrente sustenta, em suma, que: Quanto ao motivo do indeferimento do pedido ser a impossibilidade de se abrir os documentos anexados, é de suma importância destacar que a Recorrente, inclusive, chegou a ir pessoalmente a uma das unidades da Recorrida, em 08 de março de 2023 (conforme consta no documento em anexo (ID nº 97134571), para fazer as solicitações de ressarcimento, munida de toda a documentação necessária.

Assim, não é proporcional a conduta da Recorrida em indeferir o pedido de pronto sob motivação tão irrazoável.

Desta forma, mesmo que a Recorrida tivesse alguma razão em negar provimento ao pedido administrativo da Recorrente sob argumento de que “o documento não abre”, ainda assim, a mesma deveria apresentar uma alternativa para o reenvio do mesmo.

Motivo pela qual não merece proceder a alegação da Recorrida de que não realizou o reembolso devido por não ter acesso aos documentos necessários e de apresentação pela Requerente.

Ademais, a recusa do reembolso referente às sessões de fisioterapias não seguem apenas o argumento de “falta de contato prévio com a operadora”, variando com o argumento de indeferimento pela “falta de comprovação bancária” e “documentação fiscal ilegível”, conforme ID nº 103142942.

Antes de apresentar os motivos pelos quais o reembolso requerido está em completa adequação com o contrato, bem como com o ordenamento jurídico e a supremacia do direito à vida digna e a saúde, vejamos os recentes entendimentos do TJRN quanto à matéria. (…) Demonstrada a posição do TJRN quanto a necessidade de reembolso nos casos de falta de profissionais ou na incapacidade dos mesmos em realizar os tratamentos necessários para as doenças apresentadas pelas partes requerentes, não há muito mais o que se falar acerca do respeito da Autora aos limites contratuais da cláusula do reembolso.

Desta forma, é evidenciado que a UNIMED apenas apresentou desculpas diversas para negar o reembolso à Requerente, mesmo que a Autora tenha apresentado todas as documentações exigidas, sendo a falta de contato prévio apenas uma delas. (…) Conforme bem esclarecido por meio do exposto nos parágrafos anteriores, bem como através de toda a documentação anexada aos autos, não medimos esforços para destacar o tamanho dos prejuízos materiais sofridos pela Requerente quando teve que comprometer ainda mais de sua pouca renda com as sessões de fisioterapias que não eram oferecidas pelo plano contratado pela mesma.

Assim, sua recusa sob uma motivação tão pífia gerou diversas dificuldades financeiras e estresses morais à Requerente, que é pessoa de saúde física e mental frágil, conforme se atesta da documentação médica, já anexada aos autos.

As reiteradas tentativas infrutíferas para solucionar a questão administrativamente, sem dúvida, geram desconforto, aflição e transtornos e, por isso, têm a extensão suficiente para configurar o dano moral.

Por fim, requer: Ante o exposto, requer a total reforma da sentença, bem como a condenação da Recorrida ao pagamento de todas as sessões de fisioterapias realizadas até então, assim como ao pagamento de indenização a título de reparação dos danos morais sofridos pela recusa de cobertura e de reembolso, tudo nos termos da Inicial.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso, em síntese.

VOTO Defere-se o pedido de justiça gratuita em favor da parte autora/recorrente, nos termos do art. 98 do CPC.

A proposta de voto é no sentido de conhecer do recurso para negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos próprios fundamentos, cuja súmula do julgamento servirá de Acórdão (Lei 9.099/95, art. 46).

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de Acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

Após, publique-se, registre-se e intimem-se.

ANA LUIZA SILVEIRA CHAGAS Juíza Leiga Com arrimo no art. 40 da Lei 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra a proposta de voto para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Juiz Relator Natal/RN, 25 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte 1ª Turma Recursal Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800953-13.2023.8.20.5103, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 25-03-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 25 a 31/03/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de março de 2025.