TJRN - 0857686-82.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara Cível da Comarca de Natal , 315, 4º andar, NATAL - RN - CEP: 59064-290 Processo: 0857686-82.2021.8.20.5001 AUTOR: ANA PAULA PEREIRA BARBOSA REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCISCO DAS CHAGAS BARBOSA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Grupo de Apoio às Metas do CNJ SENTENÇA

I - RELATÓRIO Ana Paula Pereira Barbosa ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, alegando, em síntese, que: a) mantém vínculo contratual com a demandada e que foi diagnosticada com neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros – CID 10 C40, fazendo tratamento com quimioterapia desde o ano de 2016; b) apesar de ter sido feita a retirada do tumor (retroperitoneal), a parte Autora ainda tem o câncer e por isso manteve o tratamento com quimioterapia uma vez por semana, necessitando, portanto, da realização do exame requisitado pela médica assistente a fim de fazer o controle da doença; c) segue mencionando que no mês de outubro do ano de 2020 a médica especialista que lhe acompanha - Dra.

Sulene Cunha Sousa Oliveira, oncologista, CRM 4692 RQE 819 – solicitou a realização do exame de PET-SCAN CT informando ser necessária a realização deste exame específico para diagnóstico preciso da doença, com possibilidade de fazer tratamento com finalidade curativa, porém, o Plano de Saúde réu não autorizou a realização do exame, sob a justificativa de que o mesmo não se enquadrava no rol previsto pela ANS; d) destaca a urgente necessidade em realizar o exame descrito, pois somente a partir dele será possível buscar a melhor linha de tratamento para o câncer que lhe acomete.

Assim, requer liminarmente a realização do exame Pet-Scan, solicitado pelo médico oncologista, no mérito requer a confirmação da liminar e a condenação em danos morais.

Foi deferida a liminar (Id. 76620514).

Devidamente citado, o réu apresentou sua defesa em Id. 77203023.

Em tal peça, arguiu preliminarmente a impugnação a justiça gratuita, e no mérito aduz em suma que a patologia da Autora não se enquadra nas diretrizes estabelecidas pela própria ANS, e por esta razão, a operadora não pode ser compelida a liberar exame que sequer é previsto para a enfermidade que acomete a parte Autora.

Ao final, requereu a improcedência da demanda.

Foi ofertada a réplica (Id. 78046023).

Por fim, o Ministério Público apresentou o seu parecer no Id. 126747233.

Não houve maior dilação probatória.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Passo a decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO A causa comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, haja vista a prescindibilidade de dilação probatória para análise do mérito, sendo a prova documental juntada aos autos suficiente para a prolação de sentença neste momento processual.

De início, quanto ao benefício da justiça gratuita concedido, conforme lição do art. 99, §3º, do CPC, deve-se presumir verdadeira a alegação de insuficiência financeira deduzida por pessoa natural, bastando a declaração para que haja o deferimento do pedido.

Contudo, ainda que se trate de presunção relativa, para o indeferimento caberia ao impugnante provar a falta de possibilidade do beneficiado dispor de meios de pagar as custas sem desfalque do necessário a sua subsistência.

Assim, mantenho a gratuidade deferida e, por decorrência, rejeito a impugnação aqui analisada.

Não havendo preliminares pendentes de apreciação, estando presentes pressupostos processuais de existência, requisitos de validade do processo, bem como as condições da ação, passo a análise do mérito.

Trata-se de uma ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela ajuizada por Ana Paula Pereira Barbosa em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, na qual alega que foi diagnosticada com neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros – CID 10 C40, fazendo tratamento com quimioterapia desde o ano de 2016, porém, no mês de outubro do ano de 2020, ao solicitar a realização do exame de PET-SCAN CT, o Plano de Saúde réu não autorizou, sob a justificativa de que o mesmo não se enquadrava no rol previsto pela ANS.

A demandada, por seu turno, aduz que a patologia da Autora não se enquadra nas diretrizes estabelecidas pela própria ANS, razão pela qual pugnou pela total improcedência da demanda.

Salvo melhor juízo, os pedidos contidos à inicial merecem parcial acolhimento.

Explico.

De antemão, registre-se a existência de relação de consumo entre as partes, cujo objeto é a vida e a saúde da autora, que mereceram a dignidade constitucional, quando a Carta Magna, no art. 5º, caput, dispõe que a vida é um valor fundamental.

Por isso, em qualquer situação na qual se apresente a possibilidade, rudimentar que seja, de sua violação, faz-se necessária a pronta intervenção do Estado-juiz, a quem o constituinte confiou o resguardo de tal garantia, para de imediato afastar o risco de morte.

Os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, são também contratos de adesão.

Como consequência, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Ocorre que em se tratando de contrato de adesão, cujas cláusulas são aprovadas ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor, sem que o usuário tenha tido oportunidade de discutir o seu conteúdo, a interpretação das cláusulas devem ser sempre de forma favorável ao consumidor, que é a parte hipossuficiente da relação contratual, mesmo porque a parte economicamente mais forte não pode obrigar o aderente a admitir disposições prejudiciais a sua saúde e ao bem maior, que é a vida, tendo em vista sua necessidade financeira.

Não fosse o bastante, dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, devem-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente, consoante o previsto no artigo 47 do CDC.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 – não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rolda Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entesou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n.1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).(grifou-se) Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (destacou-se) Por oportuno, destaco não desconhecer o entendimento no STJ acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, notadamente a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

Noutra linha, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.

Solidificou-se, pois, que os planos de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em17/12/2015, DJe 03/02/2016).

De início, vale salientar que, mesmo havendo sido prescrito por médico especialista para a parte autora, o Plano de Saúde negou a realização do exame Pet-Scan, sob frágil justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.

Diante de tal quadro, cumpre mencionar que tal justificativa, por si só, não afasta o dever do Plano de Saúde de custear o referido exame, mormente porque os atos normativos expendidos pela agência reguladora têm por objetivo principal conferir máxima proteção ao direito fundamental de proteção ao consumidor, não restringindo direitos.

Nesse panorama, as Resoluções da ANS, que dispõem sobre procedimentos e eventos de saúde, constituem referência básica de cobertura obrigatória estabelecendo uma relação com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência para que as operadoras de planos de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por óbvio, o oferecimento de coberturas mais amplas, não se prestando, portanto, para excluir direitos do consumidor, mas apenas para hierarquizar certos procedimentos como essenciais, para que não sejam passíveis de exclusão.

Corroborando do mesmo entendimento, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Com efeito, este Juízo, sopesando princípios, deve privilegiar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, não podendo direitos de ordem patrimonial preponderar, notadamente quando existe o fundado risco de aniquilação de direitos fundamentais do ser humano, não servindo a ausência de previsão expressa no rol da ANS como justificativa para o indeferimento do tratamento adequado e preciso ao caso, requisitado pelo profissional.

Portanto, impende-se a procedência do pedido cominatório com a confirmação da antecipação da tutela, outrora concedida.

Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.

Pois bem.

Analisando o conjunto probatório dos autos, não poderei conceber o pedido de indenização por danos morais.

Entendo que, mesmo em havendo a negativa pelo plano de saúde em realizar a cobertura pleiteada à inicial, em face da interpretação de cláusulas contratuais, posteriormente declaradas abusivas pelo Judiciário, a jurisprudência vem entendendo que a simples análise destas cláusulas com a negativa de autorização de procedimentos, não leva a ocorrência de dano moral.

Saliento ser a negativa, conforme exposto na própria inicial, em razão de se tratar de procedimento em tese não previsto contratualmente, em face do atendimento pela via judicial, o postulante teve a devida autorização e obtenção do exame pleiteado.

Em se tomando outro norte, de nada valerá a previsão de excludente de ilicitude exarada pelo art. 188, inciso I, do Código Civil, qual seja, a do exercício regular de um direito.

Ora, a cada vez que o Poder Judiciário interferir num contrato firmado entre operadora de plano de saúde e um consumidor e, desta forma, firmar o entendimento de ser determinada cláusula contratual abusiva, estar-se-ia automaticamente configurada, em detrimento do plano, o direito daquele usuário em obter uma indenização por danos morais.

Nesse sentido, dispõe a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

NEGATIVA DE COBERTURA DAUTILIZAÇÃO DE STENTS.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELASINSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELAOPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2.

A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado.

Logo, não se trata de dano moral in reipsa (presumido). 3.

Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais"(AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4.

Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar.

Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5.

Recurso especial desprovido. (STJ - REsp: 1800758 SP 2019/0066975-9, Relator: Ministro MARCOAURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe10/05/2019).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃODEFAZER.

CÂNCER DE OVÁRIO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAMEPET-SCAN.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTACORTESUPERIOR.

DANO MORAL DEVIDO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVOINTERNODESPROVIDO. 1.

Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe15/6/2020). 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ.

AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DEVER DE INDENIZAR.

CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA.

EXAME DE PETSCAN ONCOLÓGICO.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

SÚMULA 83 DO STJ.

REVISÃO.

SÚMULA 7 DO STJ.1.

O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. 2.Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no REsp 1630712/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABELGALLOTTI, QUARTATURMA, julgado em 10/10/2017, DJe 18/10/2017) – (grifos acrescidos) Destaque-se, ainda, que de acordo com a jurisprudência dessa mesma Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não restou demonstrado nos autos.

III - D I S P O S I T I V O S E N T E N C I A L Por tudo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, apenas para ratificar a antecipação da tutela outrora concedida.

Outrossim, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.

Diante da vedação expressa à compensação em caso de sucumbência recíproca, condeno cada uma das partes, ou seja, o autor e os réus, ao pagamento de 50% sobre as custas processuais e honorários sucumbenciais, devidos aos procuradores da parte contrária, os quais fixo em 10% do proveito econômico obtido (art. 85, §§ 2º e 14º, NCPC).

Considerando que a autora/postulante é beneficiária da justiça gratuita, suspendo a sua exigibilidade pelo prazo de 5(cinco) anos, nos moldes do Artigo 98, § 3º do CPC.

P.R.I.

Natal/RN, 12 de fevereiro de 2025.

MARCO ANTÔNIO MENDES RIBEIRO Juiz de Direito Documento Assinado Digitalmente na forma da Lei n°11.419/06