TJRN - 0811366-03.2023.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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26/09/2024 00:00
Intimação
Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811366-03.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: CINTHIA RAQUEL DA COSTA PORTO ADVOGADA: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO AGRAVADA: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS e HERMANO GADELHA DE SA e outro DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 26550039) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.
A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8 -
27/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0811366-03.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 26 de agosto de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
31/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-presidência RECURSO ESPECIAL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811366-03.2023.8.20.5001 RECORRENTE: CINTHIA RAQUEL DA COSTA PORTO ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO RECORRIDO: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS, HERMANO GADELHA DE SA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id.25500761), interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).
Inicialmente o colegiado, mantendo a sentença em todos os seus termos, proferiu acórdão assim ementado (Id. 20765142): EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.
PACIENTE GESTANTE.
INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
DESCABIMENTO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.
ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.
NÃO ACOLHIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Opostos embargos de declaração pelo recorrido, restaram os mesmos acolhidos com efeitos infringentes, cujo acórdão impugnado (Id.24997887), restou assim ementado: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
ALEGAÇÃO DE VÍCIO NO ARRESTO.
INSURGÊNCIA RELATIVA AO USO DOMICILIAR DO MEDICAMENTO (ENOXAPARINA SÓDICA).
ATUAL ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL.
NECESSIDADE DE INTEGRAÇÃO DO JULGADO.
LICITUDE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.
DANOS MORAIS AFASTADOS.
CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, COM EFEITOS INFRINGENTES.
Em suas razões, a parte recorrente sustenta haver violação dos arts. 492, 191 e 141 do Código de Processo Civil e, genericamente, da lei 14.307/2022.
Contrarrazões apresentadas em Id.25910899.
Justiça gratuita deferida nos autos (Id.20262874). É o relatório.
Sem delongas, é sabido que para o Recurso Especial ser admitido é necessário o atendimento dos pressupostos genéricos (intrínsecos e extrínsecos) comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.
Desse modo, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.
Vejamos como decidiu este Tribunal quando do julgamento dos embargos de declaração: "Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos aclaratórios.
Analisando-se os autos, constata-se que a irresignação recursal é digna de acolhimento.
Disciplina a Lei dos Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013).
Neste contexto, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim” (grifo acrescido).
No caso em exame, em que pese a recomendação médica, verifica-se que de acordo com a atual orientação jurisprudencial, não estando a situação vivenciada pela parte autora enquadrada nas hipóteses de exceção, evidencia-se que o medicamento requestado é de uso domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde.
A propósito do tema, o entendimento das duas Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
CUSTEIO.
IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar.
Precedentes. 1.1.
A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior.
Por isso, era de rigor excluir a cobertura da medicação referida. 2.
Agravo interno que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.
RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR.
AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) - enoxaparina DIREITO CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO.
USO DOMICILIAR.
EXCLUSÃO DE COBERTURA.
POSSIBILIDADE.
ANTICOAGULANTE.
AUTOADMINISTRAÇÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA.
POSSIBILIDADE.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Com efeito, atentando-se ao disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, a Corte Cidadã assinala que o medicamento para tratamento domiciliar “é aquele prescrito pelo médico e que deve ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, sem necessidade de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado, isto é, o medicamento diretamente adquirido nas farmácias e autoadministrado pelo paciente” (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.).
Nesta ordem de ideias, afastada a ilicitude da operadora de saúde na recusa no fornecimento da medicação, descabe também é o pedido de danos morais." A recorrente alega genericamente a violação da lei 14.307/2022, sem indicar, expressamente, o artigo de lei violado.
Alega também violação ao art. 191 do CPC (Id. 25500761; Página 21), que dispõe o seguinte: "Art. 191.
De comum acordo, o juiz e as partes podem fixar calendário para a prática dos atos processuais, quando for o caso." O referido artigo não tem qualquer relação com a matéria discutida no acórdão, tratando-se, pois, de erro na indicação de dispositivo violado.
A recorrente também se refere ao TJRN (Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte), órgão prolator do acórdão, como Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (Id. 2550076; Página 21).
A jurisprudência da corte superior é firme no sentido de que a indicação equivocada do dispositivo de lei federal contrariado/violado caracteriza deficiência na fundamentação do recurso especial, atraindo a incidência da Súmula n. 284 do STF ("É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia"), aplicada por analogia.
Desse modo, "A ausência de expressa indicação de artigos de lei violados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF". (AgInt no AREsp n. 1.684.101/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 26/8/2020.).
Em relação à suposta violação dos artigos 492 e 141, a recorrente alega que "julgando a demanda improcedente, bem como condenando a Recorrente à restituição dos valores gastos com a medicação em virtude da liminar" o tribunal decidiu de maneira "extra petita".
Verifico, porém, que o acórdão (Id.24997887) assim decidiu: Nesta ordem de ideias, afastada a ilicitude da operadora de saúde na recusa no fornecimento da medicação, descabe também é o pedido de danos morais. (...) Ante o exposto, conheço dos Embargos de Declaração para dar-lhes provimento, com efeitos infringentes, julgando improcedentes os pedidos iniciais.
Diante do resultado da insurgência, inverte-se a sucumbência, ressalvada a concessão da gratuidade judiciária em favor da parte autora.
Ou seja, houve a reforma do julgamento de procedência dos pedidos iniciais, invertendo-se a sucumbência.
Por lógica, independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, conforme determina o art. 303, III, do CPC.
Trata-se de consequência lógica desse tipo de decisão.
Nesse sentido, a 2ª Seção do STJ enfrentou a questão no julgamento do REsp 1.548.749/RS (Rel.
Min.
Luis Felipe Salomão - Julgado em 13/04/2016 - DJe 06/06/2016), consagrando expressamente que: "Em linha de princípio, a obrigação de indenizar o dano causado pela execução de tutela antecipada posteriormente revogada é consequência natural da improcedência do pedido, decorrência ex lege da sentença, e, por isso, independe de pronunciamento judicial, dispensando também, por lógica, pedido da parte interessada.
A sentença de improcedência, quando revoga tutela antecipadamente concedida, constitui, como efeito secundário, título de certeza da obrigação de o autor indenizar o réu pelos danos eventualmente experimentados, cujo valor exato será posteriormente apurado em liquidação nos próprios autos".
Assim decidiu, recentemente, o STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
INCIDENTE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. 1.
OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.
NÃO CONFIGURADA. 2.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DE DISPOSITIVO OU TESE.
SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. 3.
RECURSO DE APELAÇÃO.
DESERÇÃO AFASTADA.
REVISÃO.
SÚMULA 7/STJ. 4.
VIOLAÇÃO À COISA JULGADA.
TUTELA ANTECIPADA.
DANOS DECORRENTES DA SUA REVOGAÇÃO.
RESPONSABILIDADE OBJETIVA.
SÚMULA 83/STJ. 5.
CONCLUSÃO DO ARESTO RECORRIDO PELO PROSSEGUIMENTO DA LIQUIDAÇÃO PARA APURAÇÃO DOS VALORES A SEREM RESSARCIDOS.
ALTERAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. 6.
DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO COMPROVADA.
COTEJO ANALÍTICO NÃO REALIZADO. 7.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 4.
Em relação à ofensa a coisa julgada, não merece prosperar, isso porque, nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, a obrigação de indenizar o dano causado pela execução de tutela antecipada posteriormente revogada é consequência natural da improcedência do pedido, decorrência ex lege da sentença, e, por isso, independe de pronunciamento judicial, dispensando também, por lógica, pedido da parte interessada (REsp 1.548.749/RS, Rel.
Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 13/4/2016, DJe 6/6/2016). (...) 7.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 2392691/SP Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Órgão Julgador - T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento: 27/05/2024.
Data da Publicação/FonteDJe: 29/05/2024.) Não há que se falar, portanto, em decisão "extra petita" em relação ao acórdão impugnado.
Ademais, ao entender que a situação vivenciada pela parte autora não está enquadrada nas hipóteses de exceção previstas em lei, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça acerca da matéria (como destacado na própria decisão), impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
Por fim, eventual análise do que foi decidido implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial com fundamento nas Súmulas 284, 83 e 7 do STJ.
Publique-se.
Intime-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente E15/6 -
28/06/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0811366-03.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 27 de junho de 2024 ANDRIELLE FONSECA SILVA DIAS Servidora da Secretaria Judiciária -
13/06/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811366-03.2023.8.20.5001 Polo ativo CINTHIA RAQUEL DA COSTA PORTO Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS, HERMANO GADELHA DE SA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
ALEGAÇÃO DE VÍCIO NO ARRESTO.
INSURGÊNCIA RELATIVA AO USO DOMICILIAR DO MEDICAMENTO (ENOXAPARINA SÓDICA).
ATUAL ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL.
NECESSIDADE DE INTEGRAÇÃO DO JULGADO.
LICITUDE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.
DANOS MORAIS AFASTADOS.
CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, COM EFEITOS INFRINGENTES.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer dos Embargos de Declaração e acolhê-los, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico em face de acórdão proferido por esta Colenda Câmara Cível (Id. 20765142).
A ementa do decisum é a seguinte: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.
PACIENTE GESTANTE.
INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
DESCABIMENTO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.
ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.
NÃO ACOLHIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Irresignado, aduziu, o embargante, em síntese: a) há omissão no acórdão, pois “o que se debate é se há obrigatoriedade ou não de fornecimento do insumo de uso domiciliar pela Embargante e, sobre este ponto, existe previsão legal expressa que afasta a pretensão da beneficiária, a saber a integralidade do artigo 10 e 12, ambos da Lei n°. 9.656/98”; b) “O fármaco reclamado pela Embargada se presta a tratamento domiciliar e não é antineoplásico (oncológico) oral, portanto, seu fornecimento não integra a cobertura contratual por força do que dispõe o artigo 10, VI, da Lei n°. 9.656/98”; c) “a solicitação de incorporação do medicamento perseguido pela Embargante foi indeferida por previsão legal, não atendendo qualquer requisito para a mitigação da taxatividade do Rol da ANS”; d) a atitude da Embargante não é passível de dar ensejo a dores intensas, humilhações, profundos transtornos e a grandes perturbações psíquicas, circunstâncias necessárias à configuração do dano extrapatrimonial.
Pugnou, assim, pelo conhecimento e provimento do recurso para sanar o equívoco apontado, prequestionando a matéria (Id. 21117224).
A parte adversa não apresentou contrarrazões (Id. 23530254) É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos aclaratórios.
Analisando-se os autos, constata-se que a irresignação recursal é digna de acolhimento.
Disciplina a Lei dos Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013).
Neste contexto, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim” (grifo acrescido).
No caso em exame, em que pese a recomendação médica, verifica-se que de acordo com a atual orientação jurisprudencial, não estando a situação vivenciada pela parte autora enquadrada nas hipóteses de exceção, evidencia-se que o medicamento requestado é de uso domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde.
A propósito do tema, o entendimento das duas Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.
CUSTEIO.
IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar.
Precedentes. 1.1.
A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior.
Por isso, era de rigor excluir a cobertura da medicação referida. 2.
Agravo interno que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO.
RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR.
AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) - enoxaparina DIREITO CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO.
USO DOMICILIAR.
EXCLUSÃO DE COBERTURA.
POSSIBILIDADE.
ANTICOAGULANTE.
AUTOADMINISTRAÇÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA.
POSSIBILIDADE.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Com efeito, atentando-se ao disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, a Corte Cidadã assinala que o medicamento para tratamento domiciliar “é aquele prescrito pelo médico e que deve ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, sem necessidade de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado, isto é, o medicamento diretamente adquirido nas farmácias e autoadministrado pelo paciente” (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.).
Nesta ordem de ideias, afastada a ilicitude da operadora de saúde na recusa no fornecimento da medicação, descabe também é o pedido de danos morais.
Por fim, acresça-se que mesmo quando voltados ao prequestionamento (para fins de interposição de recursos junto aos tribunais superiores), os embargos de declaração devem observar os lindes traçados no dispositivo em referência (art. 1.022 do CPC).
Além disso, é de considerar a prescindibilidade do órgão julgador quanto à explicitação literal das normas, estando tal matéria ultrapassada, nos termos do disposto no art. 1.025 do NCPC, razão pela qual dou por prequestionados os dispositivos invocados pelo embargante.
Vejamos o que dispõe a referida regra legal: Art. 1.025.
Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.
Registro, por oportuno, que será considerada manifestamente protelatória eventual oposição de embargos declaratórios com propósito exclusivo de prequestionamento ou com notória intenção de rediscussão da decisão da Câmara, na forma do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, conheço dos Embargos de Declaração para dar-lhes provimento, com efeitos infringentes, julgando improcedentes os pedidos iniciais.
Diante do resultado da insurgência, inverte-se a sucumbência, ressalvada a concessão da gratuidade judiciária em favor da parte autora. É como voto.
Natal, data de registro no sistema.
Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 20 de Maio de 2024. -
30/04/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811366-03.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 29 de abril de 2024. -
19/01/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.
Des.
Cornélio Alves na Câmara Cível Embargos de Declaração em APELAÇÃO CÍVEL (198) nº0811366-03.2023.8.20.5001 DESPACHO Vistos etc.
Trata-se de Embargos de Declaração em que a parte Embargante insurge-se contra supostos vícios relacionados ao acórdão proferido pela 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Diante da pretensão de atribuição de efeitos infringentes ao recurso, determino que se proceda com a intimação da parte embargada para que, no prazo legal, apresente contrarrazões, se assim desejar (§ 2º do art. 1.023 do NCPC).
Conclusos após.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Desembargador CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO Relator -
10/08/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811366-03.2023.8.20.5001 Polo ativo CINTHIA RAQUEL DA COSTA PORTO Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.
PACIENTE GESTANTE.
INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DO MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
DESCABIMENTO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.
ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.
NÃO ACOLHIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, conforme voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença prolatada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por Cinthia Raquel da Costa Porto, julgou procedente o pedido autoral nos seguintes termos: “Pelo exposto, resolvendo o mérito da causa com base no art. 487, inc.
I, do CPC/15, os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando julgo procedentes a decisão de ID nº 96463109, (I) condenar a parte ré a fornecer à autora, em caráter definitivo, o medicamento “ENOXAPARINA SÓDICA”, na dosagem inicial de 40mg, durante todo o período gestacional da autora e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, no total de 283 (duzentos oitenta e três) doses do medicamento, sendo 30 (trinta) seringas por mês, observando a exata forma prescrita pelo médico assistente da paciente (ID nº 96463109); (II) condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos materiais à parte autora, no valor de R$ 1.609,42 (um mil seiscentos e nove reais e quarenta e dois centavos), a ser corrigido pelo índice do ENCOGE desde a data de cada dispêndio (notas fiscais de IDs's nºs 96330064-96330068) e acrescido de juros simples de mora de 1% ao mês desde a citação da parte ré (11/03/23 – ID nº 96512913) (art. 405 do CC/02); e (III) condenar a parte ré ao pagamento indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo índice do ENCOGE desde a presente sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros simples de mora de 1% ao mês desde a citação da parte ré (11/03/23 – ID nº 96512913) (art. 405 do CC/02).
Diante da mudança do endereço da autora, a parte ré deverá fornecer os medicamentos em regime de intercâmbio com outras Unimed's.
Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais, a serem recolhidas pela Secretaria Judiciária, e dos honorários advocatícios ao causídico(s) da parte autora, os quais arbitro na proporção de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pelo plano de saúde (valor do custo do medicamento deferido mais o valor das indenizações material e extrapatrimonial), em razão da complexidade jurídica da causa, do tempo de trabalho exigido nos autos e do local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15.
Incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês sobre os honorários, a partir do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15)”.
Em suas razões (id 20262913), aduz, em síntese, que: a) “a cobertura assistencial dos planos de saúde é editada em perfeita consonância com as disposições da agência reguladora que, por seu turno, inclui ou deixar de incluir, exclui ou deixa de excluir procedimentos, serviços e tratamentos baseados em estudos técnicos com supedâneo na ciência atual, além cálculos atuariais”; b) “o laudo médico não possui status normativo e, por assim ser, não se encontra acima das normas”; c) “a interpretação favorável mencionada pela (sic) CDC não privilegia a desobediência de uma Lei Federal”; d) o “STJ decidiu pela taxatividade do Rol da ANS”; e) “impossível inferir a existência do dano, mormente o fato de que a Unimed João Pessoa, a todo o tempo, apenas seguiu a previsão legal afeita à matéria, assim como o contrato”; f) não há cobertura obrigatória para medicamento de uso domiciliar, salvo os de natureza oncológica; g) “não é possível compelir o plano de saúde a fornecer o medicamento perseguido, pois, desprezar os limites impostos pelos próprios atos normativos e, consequentemente o contrato”; h) “a Lei n°. 14.454/22 apenas ratificou o caráter taxativo do Rol da ANS, trazendo em sua redação duas hipóteses que comportam exceção”; i) “não se está diante de hipótese que admita a mitigação da taxatividade do Rol da ANS”; j) “alterações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 devem ser consideradas um marco histórico e divisório da legislação antes e após a mudança legislativa, ou seja, passa a existir um novo marco regulatório para os contratos, assim como aconteceu com o advento da Lei 9.656/98”; k) inexiste dano moral indenizável.
Diante destes argumentos, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença vergastada, afastando a condenação imposta.
Contrarrazões ao id. 20262921.
Ausentes as hipóteses do art. 178 do CPC a ensejar a intervenção do Ministério Público. É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
O cerne da controvérsia cinge-se em aferir o acerto da decisão que obrigou a parte ré fornecer o medicamento prescrito por médico especialista à autora, usuária de plano de saúde, face a existência de cláusula contratual limitativa de tal direito e ao argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.
Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor.
Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.
No caso vertente, a parte autora foi diagnosticada com trombofilia, com histórico familiar de trombose sofrida por tia paterna e falhas de implatação pós FIV (Fertilização in vitro), tendo o médico assistente indicado tratamento, de forma urgente e mediata, através do uso do medicamento enoxaparina sódica (clexane) em dosagem de 40 mg, durante toda a gestação, conforme laudo médico acostado.
Contudo, a operadora de saúde ré negou o fornecimento do fármaco solicitado sob a justificativa da medicação não constar no rol de procedimentos e eventos da ANS.
Em que pese os argumentos aventados pela empresa recorrente, é cediço que, havendo prescrição médica indicando a necessidade e urgência do tratamento, revela-se abusiva e ilegítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o procedimento, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS.
In casu, restou devidamente demonstrada a necessidade do uso do medicamento, com vistas a assegurar a continuidade da gestação, dado o risco de abortamento, devendo ser ponderado, portanto, a prevalência do direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato.
No ponto, oportuno registrar que, desde 06/07/2021, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) tornou pública a decisão de incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, nos termos da Portaria SCTIE-MS Nº 35, de 6 de julho de 2021.
Incontinenti, entrou em vigor a Medida Provisória nº 1.067, de 02 de setembro de 2021, que modificou a Lei n.º 9.656/98 para dispor sobre a atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, fazendo constar, expressamente, que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Conitec, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, seriam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até trinta dias.
Referida MP foi convertida na Lei nº 14.307, de 3 de março de 2022, mantendo a alteração da Lei dos Planos de Saúde, que passou a conter, no § 10, do art. 10, a seguinte disposição: Art. 10.... (...) § 10.
As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.
Ourossim, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704, entretanto, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.
Veja-se: “Art. 10 [...] § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde, inseridos em resoluções da autarquia especial, não são exaustivos, servindo apenas como balizadoras à atuação das operadoras.
Reputa-se, pois, abusiva, a negativa do evento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.
Ressoa evidente, portanto, a obrigação da operadora de saúde ré em fornecer o fármaco objeto da lide.
Cumpre reforçar que a jurisprudência desta Corte de Justiça se firmou no sentido de que cabe ao médico assistente, que acompanha o estado de saúde do paciente, a indicação do tratamento adequado, não podendo a empresa operadora do plano se imiscuir na avaliação da qualidade ou eficácia do procedimento determinado para cada caso de enfermidade.
A propósito: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CLEXANE/ENOXAPARINA NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA APELADA.
TRATAMENTO DOMICILIAR.
NEGATIVA DA OPERADORA.
ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E DO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.
NÃO ACOLHIMENTO.
NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.
RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Apelação Cível nº 0835632-25.2021.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Cornélio Alves, j. em 5/04/2022) CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.
DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA.
INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).
NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO SE ENCONTRAR TAL MEDICAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).
DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.
PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.
DESCABIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0804707-46.2021.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Claudio Santos, j. em 7/12/2021) Destarte, tem-se por ilegítima a negativa da operadora de saúde em fornecer o medicamento pleiteado, o que enseja o dever de reparar os prejuízos suportado pela demandante.
Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).
Neste aspecto, nada obstante o entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja, a rigor, a configuração de dano moral, tratando-se de negativa de cobertura em casos de urgência e emergência, a lesão extrapatrimonial é presumida.
Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.
PACIENTE GESTANTE COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA E HISTÓRICO DE ABORTOS.
INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO FÁRMACO CLEXANE 60 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).
NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
DESCABIMENTO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO SOLICITADA PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.
ILEGITIMIDADE DA RECUSA DE COBERTURA EVIDENCIADA.
DANO MORAL CONFIGURADO.
PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.
NÃO ACOLHIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA INTEGRALMENTE.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO (APELAÇÃO CÍVEL, 0856489-58.2022.8.20.5001, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/05/2023, PUBLICADO em 15/05/2023) CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS.
DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA.
INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 40 MG (ENOXAPARINA SÓDICA).
NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA.
DESCABIMENTO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DE INCORPORAÇÃO DO FÁRMACO SOLICITADO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CONITEC PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
INCIDÊNCIA DO ART. 10, § 10, DA LEI Nº 9.656/98.
LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).
DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.
PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO ARBITRADO.
DESCABIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0857335-12.2021.8.20.5001 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Claudio Santos, j. em 11/10/2022).
Seguramente, a negativa de fornecimento de medicamento essencial para garantir a saúde da apelada e do nascituro tem o condão de impingir relevante desassossego e angústia, não podendo ser enquadrado naquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”.
Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.
No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.
Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.
Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.
Com efeito, a manutenção do valor arbitrado na origem, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela medida justa e proporcional ao abalo sofrido.
Nesse rumo, descabe qualquer retoque a decisão hostilizada, eis que alinhada com os preceitos legais e com o entendimento desta Corte de Justiça.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo incólume a sentença recorrida.
Em virtude do resultado acima, majora-se os honorários advocatícios fixados na origem para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.
Natal, data de registro no sistema Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 31 de Julho de 2023. -
11/07/2023 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811366-03.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 31-07-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 10 de julho de 2023. -
05/07/2023 09:40
Recebidos os autos
-
05/07/2023 09:40
Conclusos para despacho
-
05/07/2023 09:40
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
05/07/2023
Ultima Atualização
25/09/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
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