27/05/2025 15:10

Conclusos para julgamento
27/05/2025 14:13

Juntada de Petição de manifestação do mp para o juízo
28/03/2025 00:01

Decorrido prazo de VENNEZA LOCADORA DE VEICULOS LTDA em 27/03/2025.
27/03/2025 15:13

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 15:09

Juntada de ato ordinatório
27/03/2025 12:08

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 28/02/2025 23:59.
27/03/2025 12:08

Expedição de Certidão.
27/03/2025 12:08

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 28/02/2025 23:59.
01/03/2025 01:42

Decorrido prazo de DIEGO GABRIEL DA SILVA COSTA em 28/02/2025 23:59.
01/03/2025 00:18

Decorrido prazo de DIEGO GABRIEL DA SILVA COSTA em 28/02/2025 23:59.
21/02/2025 00:37

Publicado Intimação em 21/02/2025.
21/02/2025 00:37

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/02/2025
20/02/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0811421-70.2023.8.20.5124 Ação: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE Parte autora: D.

G.

D.

S.

C.

Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de ação denominada "DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA ANTECIPADA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" proposta por D.

G.

D.

S.

C.. em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Narrou: "O Laudo médico prescrito pelo Dr.

Herbert Clement Dore deixa claro que o menor é diagnosticado de TEA.

E ademais para que tenha chances de uma boa evolução e melhor prognóstico, DIEGO GABRIEL, deve, de modo URGENTE, incrementar seus acompanhamentos com equipe multiprofissional e realizar terapias multidisciplinares. (...) Muito embora o autor tenha iniciado os tratamentos na rede credenciada da UNIMED, O PLANO NÃO DISPONIBILIZOU TODAS AS TERAPIAS PRESCRITAS NO LAUDO, conforme restará demonstrado a seguir." Sustentou: "Foram requeridos tratamentos perante à Clínica da Unimed para autorização, haja vista que o demandante estava sem alguns dos tratamentos prescritos pelo médico, na clínica da demandada.

Assim como também foram requeridos os certificados dos profissionais especializados para realização das terapias.

Após o e-mail enviado à Clínica Vivianny Lopes, NÃO SE OBTEVE NENHUMA RESPOSTA. (...) Após a reclamação feita na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foi mantida a negativa, alegando está fora da cobertura contratual obrigatória, se baseando exclusivamente no Rol da ANS.

Bem como também foi mantida a indicação da Clínica Vivianny Lopes.

Verifica-se pela resposta que a UNIMED NATAL se nega, TAMBÉM, a comprovar a capacidade tecnica da clínica indicada, POIS SIMPLESMENTE IGNOROU A SOLICITAÇÃO FEITA À ANS (...) Como se nota acima, HOUVE A NEGATIVA FORMAL DE MODALIDADES TERAPÊUTICAS, que deveriam ser manejadas de maneira integrada, para garantir a melhoria no prognóstico do paciente, conforme requisitado pelo médico assistente.

Tal conduta da demanda se mostra um ultraje do ponto de vista da saúde do paciente, uma vez que o médico especialista é o único profissional habilitado para determinar quais as formas de tratamento necessário ao paciente, além de fornecer na rede credenciada, uma clínica que não atenderá a totalidade do laudo, haja vista a negativa do plano.

Por todo o exposto, fica cabalmente demonstrado que foram tentadas todas as formas de conseguir o tratamento prescrito pelo laudo médico, porém a UNIMED se nega a oferecer o mesmo, NEGANDO AS TERAPIAS OBRIGATÓRIAS." Pugnou, em sede de tutela antecipada e ao final: 2º) Antecipação de tutela para determinar que a EMPRESA DEMANDADA ARQUE COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO, MEDIANTE O CUSTEIO INTEGRAL E COM PAGAMENTO DIRETAMENTE A PRESTADORA, FORA DA REDE CREDENCIADA, POR NÃO TER REDE CREDENCIADA CAPAZ DE REALIZAR O TRATAMENTO REQUISITADO PELO LAUDO MÉDICO, com escolha pelos profissionais de confiança da família, em vista do princípio da reparação integral do art. 402 do Código Civil. 3º) AUTORIZANDO IMEDIATAMENTE, a inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar, POR MEIO DAS MODALIDADES TERAPÊUTICAS DESCRIMINADAS NO LAUDO MÉDICO. 4º) Que na apreciação da tutela de urgência, que seja reconhecida e que o tratamento prescrito em laudo médico e que o plano de saúde se ABSTENHA DE ADOTAR PROCEDIMENTOS QUE DIFICULTEM OU LEVEM A SUSPENSÃO DO ATENDIMENTO. (...) 9º) Que, ao final, SEJAM DECLARADAS NULAS DE PLENO DIREITO AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS que porventura a demandada apresente como obstáculos à pretensão autoral, inclusive àquelas de limitam as seções de tratamento e ao reembolso no valor da tabela, haja vista aos mandamentos legais do art. 51, IV e XV e § 1º, II, do CDC; 10º) Baseado na gravidade do comportamento da empresa demandada e dos fatos reportados na exordial, roga-se a condenação da demanda ao pagamento, a título de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, de valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), acrescidos de juros moratórios simples e correção monetária, a fluírem a partir do evento danoso (Súmula 54 do Egrégio STJ), fixados com base na Taxa Selic (art. 406, do Código Civil)" Por despacho de id. 103643946, restou determinado à parte autora "acostar relatório dos tratamentos, atualmente, ofertados ao autor.

Deverá esclarecer ainda se realizou a solicitação de exibição dos certificados profissionais de id. 103585905 - pag 6 por carta registrada, haja vista a impossibilidade de se verificar o recebimento de e-mail.

Indispensável ainda acostar dois orçamentos do tratamento constante da solicitação médica de id 103585904 - pág 2.

Justifica-se para possibilitar inclusive bloqueio de valores para garantia de cumprimento de tutela que eventualmente venha a ser deferida, bem como para definição do valor da causa, que deverá corresponder ao somatório dos pedidos formulados, ou seja, englobar o valor da obrigação de fazer e da indenização por danos morais pretendida." Houve peticionamento no id. 104557882, afirmando "1º) Atualmente, o menor Diego Gabriel realiza as seguintes terapias: 10 horas de ABA, três sessões de fonoaudiologia, uma sessão de psicopedagogia, uma sessão de psicomotricidade e uma sessão de terapia ocupacional.

Pode-se destacar que, o laudo médico solicita 20 horas de ABA, conforme exposto em sua petição inicial na página 3, onde o Autor realiza APENAS METADE dessa carga horária.

Além disso, também no requerido laudo médico foi solicitado 2 horas de terapia ocupacional, em que o Autor realiza apenas uma sessão de 40 minutos.

Ademais, importante salientar que a criança precisa aguardar na clínica uma hora e 20 minutos na segunda e sexta feira, pois há esse intervalo entre as sessões. (...) Antecipação de tutela para determinar que a EMPRESA DEMANDADA ARQUE COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO, MEDIANTE O CUSTEIO INTEGRAL E COM PAGAMENTO Por todo exposto, vem esclarecer que o menor está sem receber as terapias multidisciplinar obrigatórias, tais como: TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (2H/SEMANA), TERAPIA ABA (20H/SEMANA), ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA.(...) 2º) Foram requeridos perante à Clínica da Unimed, a comprovação da capacidade técnica dos profissionais ofertados, através do envio dos certificados de especialização.

Entretanto, a Clínica jamais se pronunciou referente ao solicitado.

Merante relatado na petição inicial, página 4. (...) 3º) Antecipação da tutela de urgência para determinar que a EMPRESA DEMANDADA ARQUE COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO, MEDIANTE O CUSTEIO INTEGRAL E COM PAGAMENTO DIRETAMENTE A PRESTADORA, FORA DA REDE CREDENCIADA, POR NÃO TER REDE CREDENCIADA CAPAZ DE REALIZAR O TRATAMENTO REQUISITADO PELO LAUDO MÉDICO, COM ESCOLHA PELOS PROFISSIONAIS DE CONFIANÇA DA FAMÍLIA, AUTORIZANDO IMEDIATAMENTE, a inserção da criança no programa de assistência multidisciplinar, por meio das modalidades terapêuticas descriminadas no laudo médico." Acostou orçamentos nos ids 104557884 e 104557885, bem como declaração das terapias, atualmente, realizadas pelo menor na clínica credenciada (id. 104557886).

Tutela de urgência indeferida, nos termos da decisão de id. 109380228.

Citada, a UNIMED ofereceu contestação no id. 111018030.

Na ocasião, argumentou que a negativa de custeio não é abusiva, pois a operadora disponibiliza uma rede credenciada para atendimento, conforme o contrato firmado.

Alegou que a legislação vigente e as normas da ANS não obrigam a cobertura de atendimentos domiciliares ou em escolas, sustentando que a assistência terapêutica deve ocorrer em ambiente clínico.

Citou precedentes do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte e decisões do STJ para reforçar que a cobertura deve observar os limites contratuais e regulatórios, ressaltando que a negativa de custeio do assistente terapêutico se dá pela ausência de previsão normativa e regulamentação específica da profissão.

Argumentou, ainda, que a pretensão do autor compromete o equilíbrio econômico-financeiro do plano e que a eventual obrigação de custeio deveria ser limitada ao valor da tabela da Unimed.

Por fim, impugnou o pedido de danos morais, sustentando que não houve ilícito contratual ou ofensa à dignidade do autor.

Réplica no id. 114494964.

Intimadas as partes para especificação de provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (id. 126188504) e a parte ré pugnou por prova pericial no prontuário do autor e que seja oficiada a clínica em que o autor realiza o tratamento para prestar esclarecimentos a respeito desse tratamento.

Com vistas dos autos, o Ministério Público pugnou pelo indeferimento da prova requerida pela ré, nos termos do parecer acostado no id. 128585494.

Decido.

Passo a realizar o saneamento do feito, na forma do art. 357 do Código de Processo Civil. 1 – Não há questão processual, preliminar ou prejudicial pendente de análise. 2 – Da controvérsia: A controvérsia central no presente caso reside na obrigação da Unimed Natal de custear o tratamento multidisciplinar de Diego Gabriel da Silva Costa, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

A parte autora sustentou que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é abusiva, pois se baseia exclusivamente no rol da ANS, desconsiderando a legislação que protege os direitos das pessoas com deficiência, como a Lei 12.764/2012 e a Lei 13.146/2015.

O autor argumentou que a rede credenciada da Unimed não dispõe de profissionais com qualificação específica para o tratamento recomendado e que, portanto, o plano de saúde deve arcar integralmente com os custos do atendimento fora da rede credenciada.

Além disso, sustentou que a recusa do plano configura prática abusiva, sendo passível de nulidade, com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a prevalência da prescrição médica sobre as limitações contratuais.

A Unimed, por sua vez, defendeu que não há obrigação de custeio de terapias fora da rede credenciada e que o tratamento deve ser realizado nos limites contratuais e normativos.

Os principais pontos controvertidos do caso são: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde em custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada diante da suposta incapacidade técnica da rede oferecida; (ii) a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS; (iii) a validade da cláusula contratual que exclui determinadas terapias da cobertura; e (iv) a existência de danos morais decorrentes da recusa do plano de saúde. 3 - Inversão do ônus da prova: Há relação de consumo quando, de um lado, tem-se o consumidor, que, em consonância com o disposto no Código de Defesa do Consumidor, segundo seu art. 2° “é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”, e do outro - o fornecedor, conceituado como “toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional e estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços" (art. 3° do CDC). Analisando os autos, reconheço que a lide em tela tem como esteio uma relação de consumo, tendo em vista que a parte autora figura como consumidora e como prestadora/fornecedora de serviços a parte ré.

Nesse contexto, relevante afirmar a situação de hipossuficiência do autor-consumidor face à prestadora de serviço, associando-se à verossimilhança da alegação por ela invocada e a vulnerabilidade, acarretando, por isso, a inversão do ônus probatório, a teor do que dispõe o art. 6º, VIII, do CDC. "Art. 6º - São direitos básicos do consumidor: (omissis) VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência".

Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

A priori, registro que todo e qualquer seguro ou plano de saúde, salvo os de autogestão, submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor - CDC, enquanto relação de consumo relativa ao mercado de prestação de serviços médicos, seja contrato coletivo ou individual.

Tal entendimento faz-se esposado na súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 4 - Requerimentos de prova: A parte ré protestou por prova pericial no prontuário do autor e que seja oficiada a clínica em que o autor realiza o tratamento para prestar esclarecimentos a respeito desse tratamento.

Sem razão à Demandada.

O Código de Processo Civil conferiu ao julgador discricionariedade no que diz respeito ao deferimento das provas requeridas pelas partes, incumbindo-lhe, sob esse aspecto, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Nos termos do art. 464, §1º, do Código de Processo Civil (CPC), a prova pericial será indeferida quando: "I - a prova do fato não depender de conhecimento especial de técnico; II - for desnecessária em vista de outras provas produzidas; III - a verificação for impraticável." No caso, não vislumbro pertinência na prova pericial requerida, pois como bem pontuou o Ministério Público, há laudos acostados pela parte autora que indicam toda a assistência terapêutica de que necessita o autor, não sendo essencial submetê-lo à perícia com profissionais estranhos.

Ademais, a Resolução Normativa da ANS, de n. 539, assegura que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. (grifo acrescido) Portanto, a prova documental já constante dos autos se revela suficiente para o julgamento da causa, tornando desnecessária a produção da prova pericial requerida.

Isso posto, INDEFIRO a prova pericial requerida.

Declaro saneado o feito, nos termos do artigo 357 do CPC.

Publique-se.

Intime(m)-se as partes, inclusive para a finalidade do § 1º, do art. 357, do CPC.

P reclusa a decisão , certifique-se e dê-se vistas ao Ministério Público Estadual para parecer conclusivo, retornando os autos conclusos, na sequeência, para sentença.

Parnamirim/RN, na data do sistema.

ANA KARINA DE CARVALHO COSTA CARLOS DA SILVA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
19/02/2025 08:23

Expedição de Outros documentos.
17/02/2025 17:46

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
14/10/2024 13:59

Juntada de Outros documentos
15/08/2024 17:39

Juntada de Petição de petição
13/08/2024 07:27

Conclusos para decisão
13/08/2024 03:31

Decorrido prazo de MPRN - 05ª Promotoria Parnamirim em 12/08/2024 23:59.
13/08/2024 02:15

Decorrido prazo de MPRN - 05ª Promotoria Parnamirim em 12/08/2024 23:59.
17/07/2024 14:44

Juntada de Petição de petição
20/06/2024 10:09

Expedição de Outros documentos.
20/06/2024 10:08

Expedição de Outros documentos.
20/06/2024 10:08

Expedição de Outros documentos.
20/06/2024 10:07

Proferido despacho de mero expediente
01/03/2024 00:57

Redistribuído por sorteio em razão de criação de unidade judiciária
28/02/2024 13:36

Conclusos para decisão
01/02/2024 20:07

Juntada de Petição de petição
01/02/2024 14:38

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 31/01/2024 23:59.
31/01/2024 16:39

Juntada de Petição de petição
30/11/2023 11:43

Expedição de Outros documentos.
30/11/2023 11:42

Expedição de Certidão.
30/11/2023 03:36

Decorrido prazo de FRANKLIN FACANHA DA SILVA em 29/11/2023 23:59.
29/11/2023 21:16

Embargos de declaração não acolhidos
29/11/2023 16:27

Conclusos para decisão
29/11/2023 10:29

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
29/11/2023 10:29

Audiência conciliação realizada para 29/11/2023 10:00 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim.
29/11/2023 10:29

Audiência de conciliação realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 29/11/2023 10:00, 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim.
27/11/2023 18:31

Juntada de Petição de petição
21/11/2023 11:00

Juntada de Petição de contestação
15/11/2023 02:02

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 14/11/2023 23:59.
08/11/2023 19:21

Juntada de Petição de embargos de declaração
06/11/2023 09:53

Juntada de Petição de petição
01/11/2023 18:44

Juntada de Petição de petição
24/10/2023 10:29

Expedição de Outros documentos.
24/10/2023 10:29

Expedição de Outros documentos.
24/10/2023 10:03

Juntada de Certidão
24/10/2023 09:27

Audiência conciliação designada para 29/11/2023 10:00 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim.
24/10/2023 09:16

Expedição de Outros documentos.
24/10/2023 09:14

Recebidos os autos.
24/10/2023 09:14

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim
24/10/2023 09:14

Expedição de Outros documentos.
24/10/2023 09:14

Juntada de Certidão
23/10/2023 19:39

Recebida a emenda à inicial
23/10/2023 19:39

Não Concedida a Antecipação de tutela
23/10/2023 13:49

Conclusos para decisão
18/10/2023 13:45

Juntada de Petição de petição
28/08/2023 15:30

Expedição de Outros documentos.
28/08/2023 14:39

Proferido despacho de mero expediente
28/08/2023 13:08

Conclusos para decisão
03/08/2023 20:00

Juntada de Petição de petição
20/07/2023 08:48

Expedição de Outros documentos.
19/07/2023 14:51

Determinada a emenda à inicial
19/07/2023 14:51

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a D. G. D. S. C.
19/07/2023 11:19

Conclusos para decisão
19/07/2023 11:19

Expedição de Outros documentos.
18/07/2023 17:15

Declarada suspeição por JULIANA DE OLIVEIRA CARTAXO FERNANDES
18/07/2023 16:12

Conclusos para decisão
18/07/2023 16:12

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
01/03/2024

Ultima Atualização
27/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Informações relacionadas

Processo nº 0800875-16.2021.8.20.5159

Sindicato dos Servidores Publicos Munici...

Municipio de Umarizal

Advogado: Liecio de Morais Nogueira

1ª instância - TJRN

Ajuizamento: 01/12/2021 17:24

Exibir Processo

Processo nº 0800875-16.2021.8.20.5159

Sindicato dos Servidores Publicos Munici...

Procuradoria Geral do Municipio de Umari...

Advogado: Liecio de Morais Nogueira

2ª instância - TJRN

Ajuizamento: 26/11/2024 22:19

Exibir Processo

Processo nº 0838282-11.2022.8.20.5001

Companhia de Aguas e Esgotos do Rio Gran...

Renata Lays Pinheiro Celino

Advogado: Claudio Vinicius Santa Rosa Castim

1ª instância - TJRN

Ajuizamento: 10/06/2022 10:24

Exibir Processo

Processo nº 0801327-73.2025.8.20.5001

Ingrid Brito de Araujo

Detran/Rn- Departamento Estadual de Tran...

Advogado: Mariana Alexandre Gomes

1ª instância - TJRN

Ajuizamento: 06/02/2025 08:17

Exibir Processo

Processo nº 0826560-09.2024.8.20.5001

Samara Satira dos Santos Silva

Estado do Rio Grande do Norte

Advogado: Clodonil Monteiro Pereira

1ª instância - TJRN

Ajuizamento: 20/04/2024 11:04

Exibir Processo