TJRN - 0814886-25.2024.8.20.5004

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0821870-97.2025.8.20.5001 Partes: J.

B.

D.

S.

S. x HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de Ação de obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência aforada por João Bernardo de Souza Silva, menor impúbere, representada por sua genitora, Beatryz Alessandra de Souza Braz, contra Humana Assistência Médica Ltda, todos qualificados nos autos.

A parte autora aduz, em apertada síntese, ser beneficiária do plano de saúde demandado, sendo diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Relata que o médico assistente prescreveu terapia ABA (dez horas semanais), terapia ocupacional (uma hora semanal), terapia fonoaudiológica (duas horas semanais), psicopedagogia (duas horas semanais), terapia alimentar (01 hora por semana), todavia, diante da inexistência de rede credenciada em seu município de domicílio, necessita se deslocar diariamente para cidade a mais de 85 km de distância.

Narra que há clínica apta a realizar as terapias em comento na cidade de Pendências/RN, e defende a necessidade das terapias serem realizadas nesta.

Busca em sede de antecipação da tutela, que a ré autorize e custeie a terapia ABA (dez horas semanais), terapia ocupacional (uma hora semanal), terapia fonoaudiológica (duas horas semanais), psicopedagogia (duas horas semanais), terapia alimentar (uma hora por semana) no município de Pendências/RN, tudo sob os auspícios da justiça gratuita. É o relatório.

Decido: Visa a parte autora a antecipação meritória com o fito principal de que a demandada autorize e custeie a terapia ABA (dez horas semanais), terapia ocupacional (uma hora semanal), terapia fonoaudiológica (duas horas semanais), psicopedagogia (duas horas semanais), terapia alimentar (uma hora por semana) no município de Pendências/RN, devendo o pagamento ocorrer de forma direta entre operadora e a prestadora, na forma do art. 4º, § 1º da RN 566.

De início, bem se vê ser flagrante a relação de consumo noticiada no presente feito, por envolver o fornecimento de serviço de assistência médico- hospitalar ao destinatário final.

Destarte, a medida requerida é admissível, a teor do disposto no art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, exigindo para tanto a presença de relevância do fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final.

No caso em estudo, a relação contratual entre as partes está demonstrada por meio do cartão do plano médico (id 147868311).

A legislação federal que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98 é clara ao dispor sobre as exigências mínimas que devem compor o plano referência, dentre elas as consultas ilimitadas e a cobertura de tratamentos, solicitados pelo médico assistente, nos termos dos dispositivos legais, os quais transcrevo adiante: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)” Nesse ponto, pontifico que os planos de saúde têm a obrigação de fornecer o tratamento mínimo indicado pela Lei nº 9.656/98, em regra através de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados.

Somente quando não for possível o atendimento por profissionais próprios ou conveniados exsurge a obrigação de custear os serviços junto a outros profissionais. É o que flui do art. 12, inciso VI: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (…) A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, conceitua o que vem a ser indisponibilidade e inexistência, conforme art. 1º, § 1º, VI e VII, in verbis: "Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. § 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: VI - indisponibilidade: quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa; e VII - inexistência: quando, no município da demanda, não existe prestador que ofereça o serviço ou procedimento demandado, seja ele integrante ou não da rede assistencial da operadora.

Na sequência, destaco que a mencionada Resolução Normativa da ANS, reza em seu art. 4º que a operadora deverá garantir o atendimento quando houver indisponibilidade de prestador na área de atuação.

Vejamos: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las." No caso em apreço, a parte autora não trouxe provas nos autos que demonstrem a extensão geográfica de abrangência de seu plano de saúde.

Desta forma, não há elementos probatórios que evidenciem a abrangência estadual do referido plano, de modo a justificar a cobertura ou o custeio dos tratamentos necessários ao autor no município de Pendências/RN, na forma estabelecida pela Resolução supracitada.

Dessarte, reputo ausente o relevante fundamento da demanda autoral que possibilite a concessão da tutela de urgência requerida, restando prejudicada a análise do justificado receio de ineficácia do provimento final.

Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, indefiro a antecipação de tutela requerida.

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Paute-se audiência prévia de concialiação perante o CEJUSC/Saúde, citando a ré, na forma do art. 355, do CPC.

P.

I., inclusive o MP.

NATAL/RN, data registrada no sistema RICARDO TEOTONIO DE GOES Juiz(a) de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte 3ª Turma Recursal Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814886-25.2024.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Sessão Ordinária Virtual do dia 04-02-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 04 a 10/02/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.