TJRN - 0886595-32.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 E-mail: [email protected] Processo: 0886595-32.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte autora: A.

D.

V.

D.

S.

Parte ré: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA A.

D.

V.

D.

S., nesta demanda representado por sua genitora ELISABETE CRISTIANE MOURA DA SILVA, devidamente qualificados nos autos, através de advogado, propôs Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de danos morais c/c pedido de tutela de urgência, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificada.

Em petição inicial, mencionou que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), razão pela qual o médico que o acompanha prescreveu a necessidade de realização de tratamento multidisciplinar consistente em: psicologia com TCC – 2x na semana; terapia ocupacional com I.S. - 2x na semana; e fonoaudiologia em linguagem – 2x na semana.

Sustentou que a demandada não autorizou o tratamento na forma prescrita por seu médico assistente, mas estava realizando o tratamento na clínica Cubo Mágico.

Contudo, para sua surpresa, recebeu um comunicado informando que o tratamento somente seria mantido naquele estabelecimento até o dia 21/12/2024, pois a clínica seria descredenciada do plano de saúde.

Em decorrência disso, pugnou pela concessão de medida de urgência para que seja determinado à demandada que autorize e custeie o tratamento do demandante, nos termos da prescrição médica.

No mérito, solicitou a confirmação da tutela, além de indenização em danos morais, os quais quantificou em R$84.720,00.

Juntou procuração e documentos.

Decisão de ID nº 139482061 concedeu a gratuidade judiciária, assim como deferiu a medida de urgência pretendida, determinando que o demandado autorize/forneça/custeie as terapias prescritas para o demandante, na forma e quantidade prescritas, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada.

O autor, através da petição de ID nº 140668963, veio aos autos informar do descumprimento da decisão judicial por parte do réu, solicitando, assim, o bloqueio da quantia de R$20.160,00, como forma de garantir, pelo prazo mínimo de 06 (seis) meses, o cumprimento integral do tratamento prescrito à criança.

O réu apresentou contestação ao ID nº 142537980, através da qual arguiu, preliminarmente, da impugnação do valor da causa.

No mérito, em suma, argumentou da existência de outros profissionais credenciados e aptos ao atendimento; que não houve negativa quanto à prestação do serviço na rede credenciada; da ausência de cláusulas abusivas; e da inexistência de ato ilícito.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos autorais.

Juntou procuração e documentos.

Decisão de ID nº 144241298, diante da não comprovação da autorização de todas as terapias prescritas para o demandante e determinadas judicialmente, deferiu o pedido de bloqueio formulado.

O autor apresentou réplica à contestação ao ID nº 145113954.

As partes, intimadas para tanto, não demonstraram possuir interesse na produção de novas provas (ID nº 151548200 e 151684592).

O Ministério Público do Rio Grande do Norte apresentou parecer ao ID nº 152434837. É o que importa relatar, passo a decidir.

Prefacialmente, verifica-se que o valor da causa proposto em petição inicial se refere apenas à quantia solicitada em indenização em danos morais, ou seja, não se atentando à obrigação de fazer requerida em pedido principal.

Assim, levando em consideração os pedidos apresentados pelo autor, assim como o orçamento anexado ao ID nº 140668969, por força do art. 292, VI e § 3º, do Código de Processo Civil (CPC), FIXO o valor da causa em R$125.040,00, referente à soma do orçamento previsto ao tratamento por 01 (um) ano e o valor solicitado em indenização por danos morais.

Consigne-se que, frente ao comando do art. 355, inciso I, do CPC, é dispensável que seja realizada Audiência de Instrução, tendo em vista que a análise da documentação dos autos enseja a convicção deste juízo, habilitando-o à decisão de mérito.

Ressalte-se que a relação existente entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois de um lado está o demandante, que adquiriu um serviço, e na outra ponta está o plano de saúde demandado, o seu fornecedor, por força dos arts. 2° e 3° do mesmo.

A celeuma da presente demanda consiste na alegação autoral de negativa indevida da operadora de plano de saúde réu, ao não autorizar a carga horária determinada para os tratamentos prescritos pelo médico responsável.

Observa-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 139250287) e do diagnóstico do autor com o Transtorno do Espectro Autista (ID nº 139250291).

Compulsando os autos, é possível perceber que o profissional médico responsável pelo quadro clínico do autor, através de laudo neurológico, informou que o mesmo “é portador do TEA (CID:F-84.0), com comprometimento da linguagem funcional, comportamento rígidos e estereotipados”, motivo pelo qual lhe prescreveu uma série de terapias: “(...) Fonoaudiologia em linguagem 2x semana; Terapia ocupacional com I.S. 2x semana; Psicologia com TCC 2x semana”.

Por outro lado, o plano de saúde réu, inicialmente, autorizou: “- 2 sessão(es) de fonoaudiologia de 40 minutos; - 1 sessão(es) de psicologia de 40 minutos; - 1 sessão(es) de terapia ocupacional de 40 minutos”.

Para, em seguida, deixar de fornecer qualquer das terapias, em decorrência do descredenciamento da clínica até então responsável pelas mesmas.

Destaque-se que nas situações específicas de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, na qual se enquadra o autor, há de se observar as modificações promovidas pela Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que acrescentou o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, prevendo a obrigação de cobertura pelo plano de saúde do método ou técnica indicada pelo médico assistente por meio de profissional apto a prestá-los, com grifos próprios: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Além disso, em que pese seja necessário analisar de forma particular o dever ou não de cobertura das terapias prescritas, registra-se que, em casos envolvendo indivíduo com transtornos globais do desenvolvimento, uma vez constatado o dever de cobertura da referida terapia à luz de evidências científicas, como no presente caso, é obrigatória que a cobertura seja realizada em número ilimitado de sessões, nos termos do que disciplina o Anexo, da Resolução Normativa da ANS no 539/2022: 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); (grifos próprios).

Em mesmo sentido, demonstrou-se o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS no 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024).

Sendo assim, uma vez constatada que o plano de saúde réu não cumpriu com suas obrigações contratuais ao deixar de autorizar o fornecimento do tratamento adequado ao autor nos moldes especificamente determinados pelo profissional médico, vislumbra-se abusividade na conduta da ré.

Sendo mister, portanto, que o tratamento em comento seja disponibilizado em favor do autor, na forma e na quantidade prescrita.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, demonstra-se necessário conferir a presença de três fatores: ato ilícito, por ação ou omissão, praticado pelo réu; dano sofrido pelo autor; e o nexo de causalidade entre este e aquele.

Tudo em conformidade com o art. 186, do Código Civil (CC).

Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Dito isso, uma vez já discutida acima a negativa indevida, resta averiguar a ocorrência de dano e o nexo causal.

Da análise dos autos, é possível perceber o dano sofrido pelo autor, tendo em vista que a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito ao mesmo constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Em mesmo sentido o nexo causal, tendo em vista que os danos que infringiram o autor somente vieram a ocorrer em decorrência das ações do demandado.

Portanto, conclui-se que as negativas indevidas, no presente caso, ultrapassam o mero dissabor do cotidiano, motivo pelo qual defiro o seu respectivo pedido indenizatório.

No que concerne o valor a ser indenizado, tendo como base os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, arbitro-o em R$ 2.000,00.

Destaque-se que a indenização em sede de dano moral não somente tem o objetivo pecuniário de reparação do prejuízo moral sofrido, mas também com caráter punitivo, pedagógico ou até preventivo.

Afinal, a indenização, além de reparar o dano, "repondo" o patrimônio abalado, atua como forma pedagógica para o ofensor e intimidativa para evitar perdas e danos futuros.

Diante do exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os requerimentos apresentados na petição inicial, confirmando a tutela de urgência nos autos deferida, para reconhecer a obrigação da ré em fornecer o tratamento nos moldes prescritos pelo profissional médico (ID nº 139250291).

Assim, CONDENO o plano de saúde requerido ao pagamento do montante de R$2.000,00 pelos danos morais sofridos pelo autor, atualizado e corrigido pela taxa SELIC, nos termos do art. 406, §1, do CC, desde a citação.

Condeno a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios, fixados estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, que inclui o valor da indenização por danos morais, acima arbitrado, acrescido do valor da obrigação de fazer, conforme bloqueio efetuado no curso destes autos, em ID Num. 144298570 - Pág. 1, Pág.

Total - 223, sopesados os critérios legais.

Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Caso contrário, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição, ressalvada a possibilidade de reativação do feito em caso de cumprimento de sentença.

Em Natal, data registrada no sistema.

Martha Danyelle Sant'Anna Costa Barbosa Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)