TJRN - 0818038-58.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818038-58.2024.8.20.0000 Polo ativo M.

F.

D.

O.

Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS, GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESSARCIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITAÇÃO DA COBRANÇA AO VALOR DA MENSALIDADE.

RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela provisória em ação de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento e tutela antecipada.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a cobrança de coparticipação em percentual de 40% para tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista, com valores que ultrapassam de forma substancial a mensalidade do plano, comprometendo o acesso efetivo do consumidor ao serviço essencial contratado.

III.

Razões de decidir 3.

A legislação e a regulação da ANS admitem a cobrança de coparticipação como mecanismo de moderação, desde que não dificulte o acesso do consumidor aos tratamentos cobertos. 4.

O percentual de 40% revelou-se excessivo e desproporcional diante do custo dos tratamentos necessários à condição clínica do agravante, configurando abusividade. 5.

A cobrança que supera em múltiplas vezes a mensalidade do plano compromete o equilíbrio contratual e a finalidade do serviço, prejudicando direitos fundamentais do consumidor, especialmente à saúde. 6.

Precedente do STJ veda a cobrança de coparticipação excessiva que inviabilize o acesso ao tratamento, posicionamento aplicável aos casos de TEA, prevalecendo a proteção do menor e a dignidade do paciente.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Provimento do recurso, julgando prejudicado o Agravo Interno. ___________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV, §1º, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 19.03.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.

F.

D.

O., representado por seu genitor, Lo Amy Fonseca de Souza, contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação de Obrigacão de Fazer cumulada com Ressarcimento e Pedido de Tutela Antecipada, registrada sob o nº 0883887-09.2024.8.20.5001.

Na decisão impugnada, a magistrada de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela provisória formulado pelo autor, sob o fundamento de que a cobrança de coparticipação estabelecida no contrato de plano de saúde, fixada em 40%, não configurava prática abusiva nem comprometia de forma absoluta ou imediata o acesso ao tratamento necessário.

Em suas razões recursais (ID 28626556), o recorrente sustenta que a decisão agravada inviabiliza a continuidade do tratamento multidisciplinar indicado ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), em razão dos valores excessivos cobrados a título de coparticipação, que ultrapassam, em muito, a mensalidade do plano.

Argumenta que tal cobrança compromete não apenas a execução do contrato, mas também o direito fundamental à saúde do menor, além de se revelar contrária aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, III, e art. 51, IV e §1º, I e II).

Ao final, requer seja concedida a tutela antecipada recursal ao agravo, para determinar que a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista seja limitada ao valor da mensalidade do plano do Agravante, sob pena de multa diária.

No mérito, pugna-se pelo recebimento, conhecimento e total provimento do agravo de instrumento, reformando-se a decisão agravada para confirmar a antecipação dos efeitos da tutela.

Foi deferido o pleito liminar (ID 28655196).

Agravo Interno interposto (ID 29245356).

Embora intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões (ID 30329237).

O Ministério Público se manifestou pelo provimento do recurso (ID 30467004). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso.

A controvérsia reside, essencialmente, na verificação da abusividade ou não da cobrança de coparticipação nos moldes pactuados, considerando os princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor e a regulação específica dos planos de saúde.

A legislação aplicável à matéria reconhece a legitimidade da cobrança de coparticipação como mecanismo de moderação de uso dos serviços de saúde, desde que não comprometa o acesso do usuário às coberturas contratadas.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como as Resoluções Normativas da ANS, balizam a atuação das operadoras, assegurando a preservação do equilíbrio contratual e a garantia de atendimento adequado aos consumidores.

No caso concreto, verifica-se que o percentual de 40% fixado a título de coparticipação, embora previsto contratualmente, revela-se excessivo e desproporcional diante do custo efetivo do tratamento multidisciplinar requerido para a condição clínica do recorrente.

Ora, o menor agravante é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo dispendioso o tratamento necessário à sua saúde e sendo certo que podem lhe ocorrer graves danos em caso de interrupção das terapias que realiza.

Desse modo, restringir o número de sessões terapêuticas recomendadas pelo médico ou exigir coparticipação pode revelar-se extremamente prejudicial ao menor, restando comprometido o objetivo do contrato, uma vez que esses tratamentos não são opcionais, mas essenciais para a condição de saúde do paciente que utiliza o plano de saúde.

Assim, tais exigências devem ser afastadas, conforme o que estabelece o artigo 51, inciso IV1, do Código de Defesa do Consumidor.

Consoante os documentos acostados aos autos, o montante apurado mensalmente a título de coparticipação supera em mais de 10 vezes o valor da mensalidade do plano, fato que compromete substancialmente a continuidade do tratamento.

A jurisprudência é firme no sentido de que a cobrança de coparticipação que inviabilize o acesso do consumidor aos serviços contratados caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Destaco o precedente do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2.085.472/MT), segundo o qual "é vedada a cobrança de coparticipação que se mostre excessiva, de forma a inviabilizar a realização do tratamento", sendo tal entendimento aplicável, inclusive, aos casos de tratamento de TEA.

Dessa forma, evidenciada a abusividade da cobrança nos moldes praticados e considerando a necessidade de assegurar o direito à saúde do recorrente, medida que se sobrepõe ao formalismo contratual, é de rigor a reforma da decisão de primeiro grau para determinar a limitação da coparticipação ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde.

Ante o exposto, dou provimento ao recurso para determinar a limitação da coparticipação ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde, julgando prejudicado o Agravo Interno. É como voto.

Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 26 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818038-58.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de maio de 2025.

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0818038-58.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: M.

F.

D.

O.

Advogado(a): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS, GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(a): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA Relator: Desembargador Dilermando Mota DESPACHO Compulsando os autos, verifico que da decisão que apreciou o pedido de tutela de urgência recursal, foi interposto Agravo Interno.

Todavia, observado que as razões deduzidas se confundem com o próprio mérito do Agravo de Instrumento, reservo-me apreciá-las conjuntamente quando do julgamento do recurso.

Ante o exposto, intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso principal e, após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intime-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador Dilermando Mota Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0818038-58.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: M.

F.

D.

O.

ADVOGADO(A): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS, GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M.

F.

D.

O., representado por seu genitor, Lo Amy Fonseca de Souza, contra a decisão proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação de Obrigacão de Fazer cumulada com Ressarcimento e Pedido de Tutela Antecipada, registrada sob o nº 0883887-09.2024.8.20.5001.

Na decisão impugnada, a magistrada de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela provisória formulado pelo autor, sob o fundamento de que a cobrança de coparticipação estabelecida no contrato de plano de saúde, fixada em 40%, não configurava prática abusiva nem comprometia de forma absoluta ou imediata o acesso ao tratamento necessário.

Em suas razões recursais (ID 28626556), o recorrente sustenta que a decisão agravada inviabiliza a continuidade do tratamento multidisciplinar indicado ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), em razão dos valores excessivos cobrados a título de coparticipação, que ultrapassam, em muito, a mensalidade do plano.

Argumenta que tal cobrança compromete não apenas a execução do contrato, mas também o direito fundamental à saúde do menor, além de se revelar contrária aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, III, e art. 51, IV e §1º, I e II).

Ao final, requer seja concedida a tutela antecipada recursal ao agravo, para determinar que a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista seja limitada ao valor da mensalidade do plano do Agravante, sob pena de multa diária.

No mérito, pugna-se pelo recebimento, conhecimento e total provimento do agravo de instrumento, reformando-se a decisão agravada para confirmar a antecipação dos efeitos da tutela. É o relatório.

Decido.

Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A controvérsia reside, essencialmente, na verificação da abusividade ou não da cobrança de coparticipação nos moldes pactuados, considerando os princípios protetivos do Código de Defesa do Consumidor e a regulação específica dos planos de saúde.

Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Da análise dos autos, constato, pelo menos neste instante de análise sumária, que a discussão nos autos gira em torno da legalidade ou não da cobrança de co-participação ao tratamento contínuo e por prazo indeterminado do menor autor, com suspeita de ser portador de TEA.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que os pedidos do agravante merecem acolhimento.

A legislação aplicável à matéria reconhece a legitimidade da cobrança de coparticipação como mecanismo de moderação de uso dos serviços de saúde, desde que não comprometa o acesso do usuário às coberturas contratadas.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, bem como as Resoluções Normativas da ANS, balizam a atuação das operadoras, assegurando a preservação do equilíbrio contratual e a garantia de atendimento adequado aos consumidores.

No caso concreto, verifica-se que o percentual de 40% fixado a título de coparticipação, embora previsto contratualmente, revela-se excessivo e desproporcional diante do custo efetivo do tratamento multidisciplinar requerido para a condição clínica do recorrente.

Ora, o menor agravante é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo dispendioso o tratamento necessário à sua saúde e sendo certo que podem lhe ocorrer graves danos em caso de interrupção das terapias que realiza.

Desse modo, restringir o número de sessões terapêuticas recomendadas pelo médico ou exigir coparticipação pode revelar-se extremamente prejudicial ao menor, restando comprometido o objetivo do contrato, uma vez que esses tratamentos não são opcionais, mas essenciais para a condição de saúde do paciente que utiliza o plano de saúde.

Assim, tais exigências devem ser afastadas, conforme o que estabelece o artigo 51, inciso IV1, do Código de Defesa do Consumidor.

Consoante os documentos acostados aos autos, o montante apurado mensalmente a título de coparticipação supera em mais de 10 vezes o valor da mensalidade do plano, fato que compromete substancialmente a continuidade do tratamento.

A jurisprudência é firme no sentido de que a cobrança de coparticipação que inviabilize o acesso do consumidor aos serviços contratados caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

Destaco o precedente do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2.085.472/MT), segundo o qual "é vedada a cobrança de coparticipação que se mostre excessiva, de forma a inviabilizar a realização do tratamento", sendo tal entendimento aplicável, inclusive, aos casos de tratamento de TEA.

Dessa forma, evidenciada a abusividade da cobrança nos moldes praticados e considerando a necessidade de assegurar o direito à saúde do recorrente, medida que se sobrepõe ao formalismo contratual, é de rigor a reforma da decisão de primeiro grau para determinar a limitação da coparticipação ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde.

Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar a limitação da coparticipação ao valor correspondente à mensalidade do plano de saúde.

Comunique-se ao Magistrado a quo, com urgência, o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para pronto cumprimento e para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Desembargador DILERMANDO MOTA Relator