TJRN - 0817619-38.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0817619-38.2024.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo A.

S.

G.

Advogado(s): PAULO EDUARDO VICENTE DA SILVA LEMOS EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I - Caso em Exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou a disponibilização de terapia ABA com assistente terapêutico em ambiente escolar, sob pena de multa.

II - Questão em Discussão: A obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, de terapia ABA em ambiente escolar e com assistente terapêutico, à luz das normas contratuais e regulamentares aplicáveis.

III - Razões de Decidir: 1.

A atividade de assistente terapêutico não possui regulamentação específica, o que inviabiliza o credenciamento profissional e a consequente imposição de cobertura pelo plano de saúde. 2.

A cobertura contratual do tratamento multidisciplinar deve ocorrer em ambiente clínico ou hospitalar, conforme as condições estabelecidas nos contratos e regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.

A ausência de previsão normativa ou contratual inviabiliza a imposição de cobertura de tratamento realizado em ambiente escolar.

IV - Dispositivo e Tese: Agravo de instrumento conhecido e provido para cassar a liminar que determinou o custeio da terapia ABA em ambiente escolar.

O plano de saúde não está obrigado a fornecer assistente terapêutico para acompanhamento escolar, em razão da ausência de regulamentação da atividade e de previsão contratual específica.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, conhecer do recurso e dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Tangará/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e danos morais (Processo nº 0801701-18.2024.8.20.5133), ajuizada em seu desfavor por A.

S.

G., representada por F.

M.

S.

D., deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado, determinando a disponibilização, no prazo de cinco dias, da terapia ABA com 20 horas semanais em ambiente escolar com fins terapêuticos, sob pena de aplicação de multa em caso de descumprimento.

Nas razões do recurso, afirmou que a decisão recorrida não observou os pressupostos legais necessários para a concessão da tutela de urgência, sobretudo quanto à plausibilidade do direito e ao perigo de dano, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.

Pontuou que a obrigação de custear a terapia ABA em ambiente escolar extrapola os limites do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, o qual prevê apenas cobertura para tratamentos realizados em ambiente clínico ou hospitalar, conforme o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Consignou que a ampliação da cobertura, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, não abrange procedimentos realizados em ambientes escolares, devendo ser considerado inviável que a empresa arque com tratamentos estranhos à essência do contrato firmado.

Registrou que a manutenção da decisão causará prejuízo irreparável à operadora de saúde, diante do elevado custo do tratamento, sem perspectiva de ressarcimento em caso de improcedência do pedido.

Dessa forma, requereu a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, até julgamento definitivo do processo nº 0801701-18.2024.8.20.5133.

No mérito, requereu o provimento do recurso para que seja integralmente reformada a decisão, afastando-se a obrigação de custear o tratamento em ambiente escolar.

Na decisão de Id 28610837, foi deferido o pedido liminar recursal.

Sem contrarrazões conforme certidão de Id 29442318.

Em parecer de Id 29521993, a 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Conheço do recurso.

Conforme relatado, o Juízo a quo deferiu o pedido de antecipação de tutela formulado em desfavor da agravada, determinando a disponibilização da Terapia ABA com 20 horas semanais em ambiente escolar com fins terapêuticos.

Acerca da matéria, importa observar que a intervenção por assistente terapêutico, conforme determinado na decisão recorrida, não se coaduna com a natureza contratual do plano de saúde, especialmente porque a atividade em questão não possui regulamentação específica, o que inviabiliza o credenciamento profissional e, por conseguinte, exclui a obrigação da operadora de saúde em fornecer tal cobertura.

Além disso, há de se destacar que a atuação de assistentes terapêuticos deve ocorrer exclusivamente em ambientes clínicos especializados, conforme as condições contratuais, e de conformidade com o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM AUTISMO.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0822963-03.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024).

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823142-34.2022.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024). (Destaques acrescidos).

Assim, diante das peculiaridades do caso concreto, deve ser resguardado o direito da agravada à assistência multidisciplinar a ser prestada em ambiente clínico oferecido pela operadora de saúde, em atenção à Lei nº 9.656/1998 e à Lei nº 12.764/2012, verificando-se, por conseguinte, a probabilidade do direito recursal, uma vez que o serviço, conforme determinado na decisão recorrida, não encontra resguardo nas obrigações assumidas pela operadora.

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento para cassar a liminar deferida na decisão agravada até o julgamento definitivo do processo nº 0801701-18.2024.8.20.5133. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator em substituição legal 5 Natal/RN, 31 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817619-38.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte Gabinete da Desembargadora Sandra Elali AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0817619-38.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA.

ADVOGADO: MARCUS VINÍCIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: A.

S.

G., representada por F.

M.

S.

D.

RELATORA: DESEMBARGADORA SANDRA ELALI DECISÃO HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. interpôs agravo de instrumento contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Tangará/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e danos morais (Processo nº 0801701-18.2024.8.20.5133), proposta em seu desfavor por A.

S.

G., representada por F.

M.

S.

D., deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado, determinando a disponibilização, no prazo de cinco dias, da terapia ABA com 20 horas semanais em ambiente escolar com fins terapêuticos, sob pena de aplicação de multa em caso de descumprimento.

Nas razões do recurso, afirmou que a decisão recorrida não observou os pressupostos legais necessários para a concessão da tutela de urgência, sobretudo quanto à plausibilidade do direito e ao perigo de dano, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.

Pontuou que a obrigação de custear a terapia ABA em ambiente escolar extrapola os limites do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, o qual prevê apenas cobertura para tratamentos realizados em ambiente clínico ou hospitalar, conforme o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Consignou que a ampliação da cobertura, conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, não abrange procedimentos realizados em ambientes escolares, devendo ser considerado inviável que a empresa arque com tratamentos estranhos à essência do contrato firmado.

Registrou que a manutenção da decisão causará prejuízo irreparável à operadora de saúde, diante do elevado custo do tratamento, sem perspectiva de ressarcimento em caso de improcedência do pedido.

Dessa forma, requereu a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, até julgamento definitivo do processo nº 0801701-18.2024.8.20.5133.

No mérito, requereu o provimento do recurso para que seja integralmente reformada a decisão, afastando-se a obrigação de custear o tratamento em ambiente escolar. É o relatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.

De conformidade com o disposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento no tribunal, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos II e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Por sua vez, o instituto da tutela de urgência tem seus requisitos disciplinados no art. 300 do Código de Processo Civil, que determina que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Conforme relatado, o Juízo a quo deferiu o pedido de antecipação de tutela formulado em desfavor da agravada, determinando a disponibilização da Terapia ABA com 20 horas semanais em ambiente escolar com fins terapêuticos.

Acerca da matéria, importa observar que a intervenção por assistente terapêutico, conforme determinado na decisão recorrida, não se coaduna com a natureza contratual do plano de saúde, especialmente porque a atividade em questão não possui regulamentação específica, o que inviabiliza o credenciamento profissional e, por conseguinte, exclui a obrigação da operadora de saúde em fornecer tal cobertura.

Além disso, há de se destacar que a atuação de assistentes terapêuticos deve ocorrer exclusivamente em ambientes clínicos especializados, conforme as condições contratuais, e de conformidade com o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM AUTISMO.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0822963-03.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024).

CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823142-34.2022.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024). (Destaques acrescidos).

Assim, diante das peculiaridades do caso concreto, deve ser resguardado o direito da agravada à assistência multidisciplinar a ser prestada em ambiente clínico oferecido pela operadora de saúde, em atenção à Lei nº 9.656/1998 e à Lei nº 12.764/2012, verificando-se, por conseguinte, a probabilidade do direito recursal, uma vez que o serviço, conforme determinado na decisão recorrida, não encontra resguardo nas obrigações assumidas pela operadora.

Diante do exposto, presentes os requisitos ensejadores da medida, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada, até julgamento definitivo do processo nº 0801701-18.2024.8.20.5133.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada da documentação que julgar necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Em seguida, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.

Afinal, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DESEMBARGADORA SANDRA ELALI Relatora 17