TJRN - 0871383-05.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0871383-05.2023.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Polo passivo SILVERIO CABRAL DA FONSECA NETO Advogado(s): FERNANDA DOS SANTOS SILVA ABDON Embargos de Declaração na Apelação Cível nº 0871383-05.2023.8.20.5001.

Embargante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI.

Advogado: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Embargado: Silvério Cabral da Fonseca Neto.

Advogada: Dra.

Fernanda dos Santos Silva Abdon.

Relator: Juiz Convocado Cícero Macedo.

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de Declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que, à unanimidade, conheceu e negou provimento a apelação cível interposta, mantendo a sentença que determinou a realização de procedimento cirúrgico (prostatovesiculectomia radical) e o pagamento de indenização por danos morais, ao fundamento de negativa indevida de cobertura contratual.

A parte embargante sustenta omissão no acórdão, com intuito de prequestionamento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em verificar se há omissão no acórdão embargado, nos termos do art. 1.022 do CPC, a justificar o acolhimento dos embargos de declaração.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os embargos declaratórios somente são cabíveis para suprir omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. 4.

Não se verifica omissão no acórdão embargado, uma vez que este enfrentou as teses principais da apelação e fundamentou expressamente sua decisão com base na Lei nº 14.454/2022, precedentes do STJ e do TJRN, bem como nas provas constantes nos autos, inclusive quanto à eficácia do procedimento médico indicado. 5.

A mera ausência de enfrentamento literal de todos os dispositivos legais invocados pelas partes não configura omissão, conforme jurisprudência pacífica do STJ e desta Corte, sendo suficiente que a decisão aborde, com fundamentação adequada, a matéria controvertida. 6.

Os embargos não podem ser utilizados como instrumento de rediscussão do mérito da decisão proferida ou de reexame dos fundamentos adotados. 7.

A alegação de omissão com fins de prequestionamento não autoriza, por si só, o acolhimento dos embargos se ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso conhecido e desprovido. _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luís Felipe Salomão, j. 09/06/2022; TJRN, AC nº 0916389-69.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 09/12/2023; TJRN, AC nº 0801399-07.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 11/04/2024; TJRN, AC nº 0803424-27.2022.8.20.5300, Rel.

Des.

Lourdes Azevedo, j. 29/02/2024; TJRN, AC nº 0104522-63.2011.8.20.0001, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 12/07/2024; TJRN, AC nº 0808380-13.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Amaury Moura, j. 09/08/2024; STJ, EDcl no AgRg no REsp 1849766/AC, Rel.

Min.

Sebastião Reis Júnior, j. 02/03/2021.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração interpostos pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, em face do Acórdão de Id 30780535, que negou provimento ao recurso do embargante, mantendo a condenação da ré no tocante a realização de procedimento cirúrgico denominado prostatovesiculectomia radical, bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões, o Embargante sustenta a existência de omissão no acórdão quanto à análise de dispositivos legais e constitucionais, notadamente os artigos 10, caput, § 4º, §13º e §14º, e art. 12 da Lei nº 9.656/1998, bem como o art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, que, segundo a embargante, fundamentariam o caráter taxativo do rol da ANS e as diretrizes legais para eventual mitigação dessa taxatividade.

Argumenta que o acórdão embargado deixou de enfrentar os requisitos estabelecidos no EREsp nº 1.886.929/SP, da 2ª Seção do STJ, e no Tema 1234 do STF, ao admitir o reembolso de procedimento cirúrgico realizado com técnica robótica (prostatovesiculectomia radical robótica) e exame PETSCAN, com base apenas em prescrição médica e estudo técnico apresentado pela parte autora.

Sustenta que a jurisprudência vinculante dos Tribunais Superiores exige, para afastamento da taxatividade do rol da ANS, a demonstração de evidência científica de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises, e que tais requisitos não teriam sido comprovados nos autos.

Assevera que a simples prescrição médica não supre a necessidade de prova técnica qualificada, conforme decisão do STJ no EREsp nº 1.886.929/SP, logo, a ausência de análise dessas questões pode comprometer a admissibilidade de futuros recursos excepcionais e configura omissão relevante a ser sanada por meio dos presentes embargos, inclusive para fins de prequestionamento.

Ao final, requer o provimento dos Embargos de Declaração com efeitos infringentes, para que seja reconhecida a ausência de obrigação da CASSI em custear os itens pleiteados, por ausência de cumprimento dos requisitos legais para mitigação do rol da ANS, ou, alternativamente, que o acórdão seja complementado, sanando as omissões apontadas, sem imposição de multa, conforme a Súmula 98 do STJ.

Não foram apresentadas contrarrazões (Id 31515011). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Compulsando os autos, verifica-se que a parte embargante pretende que seja sanada suposta omissão no acórdão (Id 31102455) que, à unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao apelo da parte embargante mantendo a condenação da ré no tocante a realização de procedimento cirúrgico denominado prostatovesiculectomia radical bem como pagamento de indenização por danos morais. É consabido que o acolhimento dos Embargos Declaratórios, mesmo para fins de prequestionamento, necessita da presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

Na hipótese apresentada, o embargante alega omissão no acórdão combatido.

O aresto questionada encontra-se assim ementado: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO P RESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado ao autor e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde é legítima, à luz da legislação e da jurisprudência aplicáveis; e (ii) verificar se há fundamento jurídico para a condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que, ainda que um tratamento não esteja incluído no rol da ANS, a operadora de saúde deve custeá-lo se houver comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 4.

A recusa da cobertura, quando há prescrição médica e evidências científicas que atestam a eficácia do tratamento, é indevida e contraria a função social do contrato, configurando prática abusiva. 5.

A jurisprudência pátria e desta Corte reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, dada a aflição e o abalo emocional causados ao segurado. 6.

O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua redução. 7.

A majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação se justifica nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luís Felipe Salomão, j. 09/06/2022; TJRN, AC nº 0916389-69.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 09/12/2023; TJRN, AC nº 0801399-07.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 11/04/2024; TJRN, AC nº 0803424-27.2022.8.20.5300, Rel.

Des.

Lourdes Azevedo, j. 29/02/2024.” Cabe ressaltar, por oportuno, que no acórdão embargado foi analisada a sentença combatida e, na oportunidade, o entendimento esposado foi corroborado por esta 2ª Câmara Cível, restando esclarecido que: “Inicialmente, vale salientar que, ainda recentemente, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1886929/SP, do dia 09/06/2022, pelo Colendo STJ, apesar deste ter estabelecido que o “Rol da ANS” é taxativo, ele não seria limitativo, deixando em aberto a possibilidade de utilização de outros tratamentos, desde que preenchidos os seguintes requisitos: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências”, dentre outros.

Após esse julgamento, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/1998, dada pela Lei nº 14.454/2022, de 21/09/2022, que estabelece em seu art. 10, §13, que na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, há obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesses termos, diante da modificação legislativa promovida, verifica-se que o entendimento firmado pelo Colendo STJ restou superado quanto à taxatividade do rol da ANS.

No entanto, esta mesma norma estabeleceu, em contrapartida, novos requisitos para a obrigatoriedade da cobertura por parte das operadoras de saúde.

De plano, verifico que a parte demandante é usuária do plano de saúde da parte ré, e que foi diagnosticada com Neoplasia da Próstata (CID C 61), com indicação médica para realização de cirurgia denominada prostatovesiculectomia radical, tendo em vista o menor risco e com expectativa de uma recuperação pós-intervenção mais favorável.

Além disso, a parte autora acostou aos autos estudos científicos que comprovam a eficácia do procedimento solicitado (Id 29502390).

Nesse sentido, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a Dignidade da Pessoa Humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.

Além disso, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

Logo, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete a paciente.” Nesse sentido, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a dignidade da pessoa humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.

Além disso, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha a paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

Corroborando com esse entendimento, foram citados os seguintes julgados: TJRN – AC nº 0916389-69.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 09/12/2023, TJRN – AC nº 0801399-07.2023.8.20.5106 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível – j. em 11/04/2024 e TJRN – AC nº 0803424-27.2022.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível – j. em 29/02/2024.

Logo, os precedentes mencionados dispõe sobre as obrigações de fazer de planos de saúde no tocante a não se limitar à disponibilização de tratamento tendo por base as normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS e da Lei 9.656/98, não tendo portanto, que se falar em omissão no julgado por falta de apreciação da lide no enfoque de que a negativa de cobertura se encontra em conformidade com os ditames mencionados.

Dessa maneira, não se constata a omissão apontada no acórdão embargado, não havendo como prosperar a pretensão para devolver a matéria para esta Corte.

Por derradeiro, destaco que muito embora não tenha havido manifestação sobre todos os pontos trazidos na Apelação, o entendimento da Câmara Cível foi fundamentado segundo uma linha interpretativa, de forma que seria desnecessária a rejeição, ponto a ponto, de todos os argumentos trazidos por qualquer das partes.

Nesse sentido: “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ACÓRDÃO VERGASTADO QUE CONHECEU E NEGOU PROVIMENTO AO ANTEDITO RECURSO.

MATÉRIA ABORDADA DEVIDAMENTE EXAMINADA PELO DECISUM GUERREADO.

REDISCUSSÃO DE PONTOS ANALISADOS NO JULGADO RECORRIDO.

INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

DESNECESSIDADE DO JULGADOR SE MANIFESTAR EXPLICITAMENTE SOBRE TODOS OS DISPOSITIVOS INVOCADOS.

DEVER DE FUNDAMENTAÇÃO OBEDECIDO NA ESPÉCIE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0104522-63.2011.8.20.0001 – Relator Desembargador Cornélio Alves - 1ª Câmara Cível – j. em 12/07/2024 – destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

PREQUESTIONAMENTO.

ALEGADA INEXISTÊNCIA DE ANÁLISE DE DISPOSITIVOS LEGAIS.

MATÉRIA DEVIDAMENTE ANALISADA NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

DESNECESSIDADE DE EXPOSIÇÃO ESPECÍFICA DOS ARTIGOS MENCIONADOS.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.- O acolhimento dos Embargos Declaratórios, mesmo para fins de prequestionamento, necessita da presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material.- Apesar de não haver manifestação expressa acerca de dispositivos legais referido nos Embargos, o entendimento foi fundamentado segundo uma linha interpretativa, não havendo necessidade de referência a toda legislação existente acerca da matéria.- Consoante entendimento do STJ, o Tribunal não é órgão de consulta, que deva elaborar parecer sobre a aplicação deste ou daquele artigo de lei que a parte pretende mencionar na solução da lide (EDcl no AgRg no REsp 1849766/AC, Relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, julgado em 02/03/2021).” (TJRN – AC nº 0808380-13.2022.8.20.5001 – Rlator Desembargador João Rebouças– 3ª Câmara Cível – j. em 09/08/2024 – destaquei).

Cumpre destacar, ademais, que à luz da orientação sedimentada do Superior Tribunal de Justiça, o julgador não se encontra obrigado a se reportar a todos os fundamentos do recurso aduzidos, bastando que a decisão solva integralmente e de forma fundamentada a matéria controvertida.

Nesse contexto, inexistindo omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão embargado, verificam-se despropositados os presentes embargos, tendo em vista que, mesmo para fins de prequestionamento, só poderiam ser acolhidos acaso existisse um dos vícios que autorizam o seu manejo, o que não é o caso dos autos, posto que ultrapassa a previsão e os limites do art. 1.022 do CPC.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Juiz Convocado Cícero Macedo Relator Natal/RN, 21 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0871383-05.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Embargos de Declaração nº 0871383-05.2023.8.20.5001 Embargante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Embargado: SILVÉRIO CABRAL DA FONSECA NETO Relator: Desembargador João Rebouças DESPACHO Determino a intimação da parte embargada, por meio de seu procurador, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, oferecer contrarrazões aos Embargos Declaratórios.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0871383-05.2023.8.20.5001 Polo ativo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Polo passivo SILVERIO CABRAL DA FONSECA NETO Advogado(s): FERNANDA DOS SANTOS SILVA ABDON Apelação Cível nº 0871383-05.2023.8.20.5001.

Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogado: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Apelado: Silvério Cabral da Fonseca Neto.

Advogada: Dra.

Fernanda dos Santos Silva Abdon.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado ao autor e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde é legítima, à luz da legislação e da jurisprudência aplicáveis; e (ii) verificar se há fundamento jurídico para a condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que, ainda que um tratamento não esteja incluído no rol da ANS, a operadora de saúde deve custeá-lo se houver comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 4.

A recusa da cobertura, quando há prescrição médica e evidências científicas que atestam a eficácia do tratamento, é indevida e contraria a função social do contrato, configurando prática abusiva. 5.

A jurisprudência pátria e desta Corte reconhece que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, dada a aflição e o abalo emocional causados ao segurado. 6.

O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua redução. 7.

A majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação se justifica nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso conhecido e desprovido. ___________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luís Felipe Salomão, j. 09/06/2022; TJRN, AC nº 0916389-69.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 09/12/2023; TJRN, AC nº 0801399-07.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 11/04/2024; TJRN, AC nº 0803424-27.2022.8.20.5300, Rel.

Des.

Lourdes Azevedo, j. 29/02/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil em face da sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Silvério Cabral da Fonseca Neto, julgou procedente o pedido inicial, para confirmar a tutela de urgência deferida e determinar que o plano de saúde autorize e custeie “a cirurgia buscada pela parte autora e prescrita na guia de Id. 112093391, no Hospital Esperança Recife e todos os materiais e insumos necessários para cobertura do tratamento”.

No mesmo dispositivo, condenou o plano de saúde réu a restituir, a título de danos materiais, o valor desembolsado pelo autor “para custear seu procedimento cirúrgico deduzida a quantia já reembolsada pelo plano réu que corresponde ao importe de R$ 19.289,78 (dezenove mil, duzentos e oitenta e nove e setenta e oito reais), os quais deverão receber correção monetária pelo IPCA a partir da data do desembolso, com incidência de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o percentual do IPCA, contados da citação válida (art. 406, CC)”.

Além disso, condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo sobre o valor, juros pela taxa SELIC, deduzido o percentual do IPCA, contados da citação válida (art. 406, CC) e correção monetária desde o arbitramento (data da sentença), a ser corrigido pelo IPCA.

Por fim, condenou o plano de saúde no pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a parte apelante explica que a sentença desconsiderou a apreciação da preliminar de falta de interesse de agir alegada pelo ora apelante, “não reconhecendo a comprovação nos autos de que o procedimento cirúrgico fora autorizado ao apelado antes mesmo da propositura da ação”.

Alega que o procedimento requerido não havia prescrição de utilização da técnica “robótica”, pleiteada apenas em pese de demanda judicial, alegando o autor que teve de custear valores para utilização da referida técnica.

Expõe que a negativa de cobertura apresentada nos autos não contraria a indicação médica, apenas está adequada ao óbice legal e contratual para a cobertura e custeio dos valores pertinentes a utilização da técnica robótica.

Explica que o procedimento solicitado pela demandante não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como não está inserido na TGA e ressalta que o “próprio ato normativo da ANS é expresso ao estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é TAXATIVO e não EXEMPLIFICATIVO”.

Destaca que entender que o Rol da ANS não é taxativo causa extrema insegurança jurídica e desequilíbrio contratual entre as partes.

Explica que “não houve, sob qualquer ângulo, negativa de cobertura de tratamento para a enfermidade da Apelada, ao reverso, vislumbra-se apenas uma verificação que a linha de tratamento solicitada possui ÓBICE LEGAL e CONTRATUAL”.

Assevera que o procedimento de PET-CT Oncológico não tem previsão nas DUTs estabelecidas pelo rol da ANS, logo não é procedimento de demanda, bem como o procedimento de “prostatavesiculectomia radical Laparoscópica” não pode ser realizado nos moldes pleiteados na ação.

Assevera que não houve comprovação de ato ilícito capaz de ensejar a condenação dos danos morais, sendo necessário afasta o encargo, ou aplicar o valor da indenização considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar improcedente o pedido inicial ou, subsidiariamente, determinar a redução do quantum indenizatório.

Foram apresentadas contrarrazões (Id 29502619).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença que julgou procedente o pedido inicial, confirmou a tutela de urgência deferida e determinou que o plano de saúde autorize a custeie todos os procedimentos e materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico requerido pela parte autora, bem como condenou o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inicialmente, vale salientar que, ainda recentemente, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1886929/SP, do dia 09/06/2022, pelo Colendo STJ, apesar deste ter estabelecido que o “Rol da ANS” é taxativo, ele não seria limitativo, deixando em aberto a possibilidade de utilização de outros tratamentos, desde que preenchidos os seguintes requisitos: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências”, dentre outros.

Após esse julgamento, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/1998, dada pela Lei nº 14.454/2022, de 21/09/2022, que estabelece em seu art. 10, §13, que na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, há obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesses termos, diante da modificação legislativa promovida, verifica-se que o entendimento firmado pelo Colendo STJ restou superado quanto à taxatividade do rol da ANS.

No entanto, esta mesma norma estabeleceu, em contrapartida, novos requisitos para a obrigatoriedade da cobertura por parte das operadoras de saúde.

De plano, verifico que a parte demandante é usuária do plano de saúde da parte ré, e que foi diagnosticada com Neoplasia da Próstata (CID C 61), com indicação médica para realização de cirurgia denominada prostatovesiculectomia radical, tendo em vista o menor risco e com expectativa de uma recuperação pós-intervenção mais favorável.

Além disso, a parte autora acostou aos autos estudos científicos que comprovam a eficácia do procedimento solicitado (Id 29502390).

Nesse sentido, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a Dignidade da Pessoa Humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.

Além disso, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

Logo, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete a paciente.

Por oportuno, cito precedentes desta Egrégia Corte que adotam o mesmo entendimento ora exposto: “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO (MITRACLIP).

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO E RELATÓRIO MÉDICOS EVIDENCIADO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO REQUERIDO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0916389-69.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 09/12/2023 – destaquei). “EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ÓBITO DA PARTE AUTORA.

PERDA SUPERVENIENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO INDENIZATÓRIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA VIA TRANSEPTAL PARA REPARO DA VALVA MITRAL COM CLIP.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO.

PACIENTE COM IDADE AVANÇADA E COM COMORBIDADES.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

MORTE DA AUTORA NO CURSO DA LIDE.

SUCESSÃO PROCESSUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0801399-07.2023.8.20.5106 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível – j. em 11/04/2024 – destaquei). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO COM CIRURGIA DE CORREÇÃO DE ANEURISMA POR TÉCNICA ENDOVASCULAR.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TÉCNICA MAIS ADEQUADA AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

RECUSA ILEGÍTIMA.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO CABÍVEL.

DEMORA EM AUTORIZAR O PROCEDIMENTO QUE SE OBSERVA.

VALOR FIXADO DE FORMA ADEQUADA.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.” (TJRN – AC nº 0803424-27.2022.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível – j. em 29/02/2024 – destaquei).

Dessa forma, ao negar o tratamento à apelada, a apelante impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica.

DA EXCLUSÃO DO DANO MORAL Quanto à determinação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo ser pertinente a condenação imposta à parte ré.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE E AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL SUSCITADA PELA RÉ.

LEGITIMIDADE CONCORRENTE DA PARTE E SEUS ADVOGADOS PARA DISCUTIR VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL.

PRECEDENTES.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DOENÇA PERIODONTAL CAUSADORA DE PERDAS DENTÁRIAS.

INDICAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR E MAXILAR.

NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA ODONTOLÓGICA E DISPENSA DE CENTRO CIRÚRGICO COM ANESTESIA GERAL.

LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO PELA NECESSIDADE DOS SERVIÇOS NA FORMA RECEITADA, JUSTIFICANDO, CONCRETAMENTE, A INTERNAÇÃO, O MÉTODO E OS MATERIAIS SOLICITADOS.

SERVIÇOS DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO HOSPITALAR DE REFERÊNCIA (§1º DO ART. 24 DA RN Nº 428/2017).

CUSTEIO DE HONORÁRIOS E EQUIPAMENTOS DEVIDOS PELA PARTE SOMENTE EM CASO DE SERVIÇO EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO (§2º DO ART. 24 DA RN Nº 428/2017), CIRCUNSTÂNCIA DIVERSA DESSES AUTOS.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

CONDUTA NEXO E DANO INDENIZÁVEL IDENTIFICADOS.

DEVER DE REPARAR PRESENTE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

INVIABILIDADE.

NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DA ORDEM ESTABELECIDA NO ARTIGO 85, CPC, ISSO É, PRIVILEGIANDO A CONDENAÇÃO, SEGUIDA DO PROVEITO ECONÔMICO E, POR FIM, O VALOR DA CAUSA.

EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO.

BASE DE CÁLCULO QUE DEVE SERVIR PARA APURAÇÃO DO TÍTULO.

QUANTIA QUE DEVE OBSERVAR TANTO A REPARAÇÃO IMATERIAL QUANTO A REPERCUSSÃO FINANCEIRA DA OBRIGAÇÃO DE FAZER.

JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR.

CONHECIMENTO DOS APELOS MAS PROVIMENTO APENAS DO AUTORAL.” (TJRN – AC nº 0829747-98.2019.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 05/04/2024 – destaquei). “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DISCIPLINA DO CÓDIGO CIVIL E CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

NÃO AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR BUXO MAXILAR.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIVERSAS LIMITAÇÕES DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE.

RECUSA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

COMPROVAÇÃO DOS TRANSTORNOS.

DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO APLICADO CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RECURSOS CONHECIDOS.

PLEITO AUTORAL DE ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA FIXADA.

CABIMENTO.

SENTENÇA QUE ARBITROU VERBA HONORÁRIA APENAS SOBRE O VALOR DO DANO MORAL.

CONDENAÇÃO PARA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO (TRATAMENTO CIRÚRGICO ALMEJADO E VALOR INDENIZATÓRIO DE CUNHO MORAL), VIABILIDADE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, DESPROVIDO DO RECURSO DO DEMANDADO E PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

PRECEDENTES.” (TJRN – AC nº 0800197-53.2022.8.20.5001 – De Minha Relatoria – 3ª Câmara Cível – j. em 24/01/2024 – destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de procedimento cirúrgico denominado prostatovesiculectomia radical, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.

Assim, as razões contidas no recurso não são aptas a reformar a sentença atacada, devendo ser mantida a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários sucumbenciais ao quantum de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 22 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0871383-05.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0871383-05.2023.8.20.5001 Parte Autora: SILVERIO CABRAL DA FONSECA NETO Parte Ré: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO

I - RELATÓRIO Trata-se de TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM CARÁTER ANTECEDENTE movida por SILVÉRIO CABRAL DA FONSECA NETO, qualificado, em desfavor da CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, igualmente qualificada.

Alega a parte autora, em síntese, que no mês de abril deste ano, após o exame feito descobriu que está acometido com neoplasia de próstata, tumor Gleason 7, considerado de grau intermediário desfavorável e com PSA elevado, e com suspeita de tumor com PIRADS 5 da base ao ápice direito; Destaca que o médico assistente aconselhou a cirurgia por prostatovesiculectomia radical que é uma cirurgia realizada por técnica minimamente invasiva, presente no rol de procedimentos da agência nacional de saúde (ANS), e utilizada no tratamento de 95% (noventa e cinco por cento) dos tumores localizados na próstata.

Além disso, essa técnica é a que traz menos sequelas pós-operatórias.

O hospital escolhido foi o Hospital Esperança em Recife, vinculado ao plano do autor.

Discorre que houve negativa do plano.

Com base em tal narrativa fática requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida seja compelida a autorizar e custear à realização do procedimento cirúrgico por Prostatovesiculectomia radical videolaparoscópica, no Hospital Esperança Recife, bem como autorizar as diárias necessárias em apartamento Standart.

Pugna pela concessão da justiça gratuita.

Ao final, destaca que a inicial será aditada no prazo legal.

Anexou documentos.

Consoante decisão de ID 112488388, a de tutela de urgência rogada liminarmente e o pleito de gratuidade da justiça foram deferidos.

Em petição de aditamento da inicial com pedido final (Id n. 115031888), pugna no mérito pela confirmação do pedido liminar, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 10.000,00), e por danos materiais com relação aos valores do exame PET CT SCAN com PSMA e parte do procedimento cirúrgico adimplidos de forma particular (R$ 5.800,00 + 19.289,68) Juntou documentos.

Citada, a ré ofereceu contestação arguindo, preliminarmente, ausênciade interesse processual.

No mérito, sustenta, em resumo, não ser de sua responsabilidade o custeio do tratamento da forma solicitada por ausência de previsão legal, contratual e regulamentar.

Defende a inaplicabilidade do CDC ao caso.

Salienta que o procedimento foi autorizado, excetuando-se a modalidade robótica, posto que não inclusa no Rol da ANS.

Prossegue defendendo a ausência de configuração dos danos morais pleiteados.

Pugna, ao final, pela improcedência da pretensão autoral.

Juntou documentos.

A parte autora apresentou réplica (ID 117833112).

Despacho de Id n. 128098405 intimando as partes para manifestarem interesse em novas provas.

Somente a parte autora veio aos autos (Id n. 131031664) requerendo o julgamento antecipado da lide.

Vieram os autos conclusos.

Era o que merecia relato.

DECIDO.

II - FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre referir a impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica discutida na presente lide, em razão da entidade ré ser operadora de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão, de acesso restrito a um grupo determinado e considerado como não comercial, inexistindo, assim, relação de consumo.

Entendimento, este, sedimentado no Enunciado nº 608 da Súmula de Jurisprudência do C.

Superior Tribunal de Justiça, que assim prevê: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código Civil e pela Lei nº 9.656/98.

Antes de adentrar a análise da celeuma, passo a afastar a preliminar de ausência de interesse de agir, uma vez que muito embora a operadora ré acoste aos autos guia de autorização do procedimento cirúrgico antes da propositura da ação, a referida autorização não se deu nos termos pretendidos pela parte demandante, razão do seu expresso interesse de agir para ingresso desta demanda.

Da análise que faço dos autos, tenho que as provas documentais acostadas à peça de ingresso (IDs 112093385, 112093386 e 112093391) comprovam que, em razão do quadro de saúde da autora, lhe fora indicado pelo médico assistente, Dr.

Renam Éboli, “exame PETCT PSMA e cirurgia de prostatovesiculectomia radical”.

A parte recorrida, de seu turno, sustenta que inexiste responsabilidade de sua parte pelo custeio de tais serviços diante da taxatividade do Rol da ANS e não observação da DUT nº 60.

Do que se vê, não existe controvérsia nos autos sobre o fato de a autora ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, tampouco acerca do seu estado de saúde.

A celeuma instaurada centra-se na obrigatoriedade ou não de custeio pela operadora de plano de saúde demandada do exame PET CT SCAN e procedimento cirúrgico pleiteado.

Os planos de saúde começaram a utilizar o rol de procedimentos da ANS como parâmetro único para deferimento ou não dos procedimentos solicitados pelos usuários, o que não se mostrou suficiente e adequado diante do fato de que a prescrição do tratamento do usuário depende, inicialmente, da avaliação médica efetuada por profissional habilitado.

Interpretando as normas relacionadas ao assunto, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.

Destarte, a ausência de determinado método do rol da ANS não deve ser interpretada como motivo suficiente para indeferimento da sua realização pelo plano de saúde, já que se tem como pano de fundo a finalidade principal dos contratos de plano de saúde: promoção da saúde e da vida humana, em respeito à regra fundamental sobre a saúde do cidadão, contida no artigo 196 da Constituição Federal.

Outrossim, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema[1] –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância de certos critérios (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Com efeito, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Na hipótese sub judice, resta claro que o réu não autorizou o exame PETC SCAN, o qual foi adimplido pela parte autora, nem tampouco promoveu a autorização total para realização da cirurgia na forma requerida e determinada na tutela, não conseguindo comprovar os fatos constitutivos, modificativos ou extintivos do direito da Parte Autora (art. 373, inciso II, CPC), sucumbindo em nível processual.

Melhor aduzindo, não cabia a parte ré simplesmente descumprir a ordem judicial, sob a alegação de que o procedimento envolvia a modalidade robótica não prevista no ROL da ANS, haja vista que a tutela trazia o comando de utilização de todos os materiais necessários.

Decisão esta que teve trânsito em julgado sem interposição de agravo pela ré.

Portanto, realizado exame de cognição exauriente, entendo que restam cabalmente comprovados os requisitos para concessão da tutela almejada pela parte autora, uma vez que este julgador não mais realizou um juízo de mera probabilidade do direito, mas, sim, de certeza, razão pela qual, é possível conceder, por sentença a tutela buscada pela parte autora, razão pela qual, confirmo a decisão anteriormente concedida ao Id. 112488388 .

Por conseguinte, considerando a comprovação nos autos que o autor efetuou o pagamento do exame PETCT SCAN mencionado na exordial e de parte do procedimento cirúrgico (pagamento médico e robô) - não autorizado pela ré mesmo existente decisão judicial com comando positivo - , conforme notas fiscais e recibos constantes no Id n. 115031889 - pag. 1 a 2, 115031890 - pág.7 e 8, assim como a demonstração do reembolso parcial pela operadora de saúde (Id n. 115031891), deve ser acolhido o pleito de danos materiais.

Por dano moral, entende-se a ofensa aos direitos da personalidade, tais quais a honra, a imagem e a vida privada, nos termos do art. 5º, V e X, da Constituição da República.

Essa transgressão deve ser passível de implicar à vítima transtornos e angústias extraordinários, suficientemente capazes de abalar tais direitos e, ainda, que exorbitem a tolerabilidade do homem médio, para assim, ensejar, uma reparação cujo objetivo seja a satisfação de um bem jurídico extrapatrimonial.

Com efeito, dentre os fatos narrados, entendo ter restado comprovado o dano moral que a Demandante pleiteia, pois experimentara toda uma peregrinação, uma verdadeira saga, para obter um tratamento que lhe era devido desde o princípio.

Ademais, apesar da cirurgia ter sido concedida por decisão judicial, o autor ainda teve que passar pelo dissabor de amealhar valores para pagar parte dos custos do procedimento cirúrgico não fornecido pelo plano em nítido descumprimento à ordem judicial, o que culminou no atraso do seu tratamento e, via de consequência, a cura de sua enfermidade.

Não há dúvidas de que a má prestação dos serviços de saúde, completamente defeituosa e um fator primordial de agravamento da doença do paciente, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis, consoante o reiterado entendimento do STJ.

No mais, saliento que o Réu não juntou nenhuma prova de culpa concorrente, fato de terceiro ou qualquer outra excludente de responsabilidade civil ou outra condição pessoal da Parte Autora que fez com que ela contribuísse de alguma forma para os danos causados.

Menciono precedente oriundo de caso análogo: APELAÇÃO CÍVEL.

RETRATAÇÃO E DEFERIMENTO DO PREPARO DE FORMA SIMPLES.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS E ENXERTO ÓSSEO.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE SER PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NÃO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE ANESTESIA GERAL.

REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR.

CIRURGIA DESCRITA NO ROL DA ANS – RN 465/2021.

OBRIGATORIEDADE.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

ASTREINTES.

ATRASO NO CUMPRIMENTO EM SEDE DE LIMINAR.

PAGAMENTO QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o Ministério Público, em conhecer e negar provimento à apelação, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa, nos termos do voto da Relatora.(APELAÇÃO CÍVEL, 0803721-24.2023.8.20.5001, Magistrado(a) MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Tribunal Pleno, JULGADO em 15/09/2023, PUBLICADO em 15/09/2023 In casu, repisando também a mediana gravidade do quadro clínico da paciente e o valor de seu tratamento, condições pessoais e modus operandi da conduta do Réu, que poderia facilmente ter disponibilizado a cirurgia desde o requerimento, pois a Demandante não possuída carências a cumprir, e ainda levando em consideração o porte econômico das partes, entendo como devido o valor da condenação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No pertinente a “correção monetária” do dano moral arbitrado, por força da súmula 362, do C.

STJ “incide desde a data de seu arbitramento”, entendimento consolidado.

Quando aos juros, estes contam-se da data de citação, esse entendimento está sedimentado no TJRN (unanimidade) e no STJ (por maioria), conforme consta do art. 405, do código civil.

III – DISPOSITIVO ANTE TODO O EXPOSTO, firme em todos os fatos, fundamentos jurídicos e, sobretudo, guiada pelo vasto arcabouço probatório produzido, JULGO PROCEDENTE a pretensão veiculada na petição inicial, com espeque no art. 487, I, CPC, de modo que EXTINGO o processo com resolução do mérito e: CONFIRMO a decisão anteriormente proferida ao Id. 112488388 e AMPLIO os seus efeitos, concedendo por sentença, a tutela de urgência almejada pela parte autora, de modo que CONDENO a ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL a autorizar e custear a cirurgia buscada pela parte autora e prescrita na guia de Id. 112093391, no Hospital Esperança Recife e todos os materiais e insumos necessários para cobertura do tratamento; DEIXO de cominar multa para o caso em tela, pois o procedimento já consta como realizado.

CONDENO a ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL à restituir, a título de DANOS MATERIAIS, o valor desembolsado pela parte autora para custear seu procedimento cirúrgico deduzida a quantia já reembolsada pelo plano réu que corresponde ao importe de R$ 19.289,78 (dezenove mil, duzentos e oitenta e nove e setenta e oito reais), os quais deverão receber correção monetária pelo IPCA a partir da data do desembolso, com incidência de juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o percentual do IPCA, contados da citação válida (art. 406, CC).

CONDENO a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incidindo sobre o valor, juros pela taxa SELIC, deduzido o percentual do IPCA, contados da citação válida (art. 406, CC) e correção monetária desde o arbitramento (data da sentença), a ser corrigido pelo IPCA; Considerando que o dano moral concedido em valor inferior ao pedido não implica em sucumbência recíproca (por força da súmula 326-STJ), condeno somente o réu ao pagamento das custas processuais e aos honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos no importe de 10% (dez por cento) do valor da condenação nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, considerando principalmente a simplicidade da causa, o julgamento antecipado, a natureza e trabalho exigido do causídico; Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo.

P.R.I.

NATAL /RN, 12 de novembro de 2024.

Ricardo Tinôco de Góes Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) CA