TJRN - 0803466-87.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, null, null, APODI/RN - CEP 59700-000   Processo nº: 0803466-87.2024.8.20.5112 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: E.

M.

D.

P.

F.

REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO   SENTENÇA  

Vistos.

Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por E.

M. de P.

F., representado por MARIA ANGELA DE FREITAS SOUZA, e também pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificadas nos autos.

A UNIMED opôs embargos (ID 146756962), alegando obscuridade em razão dos honorários sucumbenciais estarem fixados sobre o valor da condenação, aduzindo que a obrigação de fazer é por tempo indeterminado, de forma que tal verba deverá ser fixada apenas a partir do parâmetro da obrigação de pagar (dano moral), ou, quando muito, se limitar a três meses de tratamento (obrigação de fazer) com base nos valores da tabela do plano.

A parte autora apresentou embargos (ID 147085764), afirmando que há obscuridade, pois os honorários sucumbenciais deveriam incidir tanto sobre a condenação pecuniária (dano moral) quanto sobre a obrigação de fazer com base no custo de um ano de tratamento.

Devidamente intimadas, as partes juntaram suas contrarrazões aos autos, pleiteando o não acolhimento. É o relatório.

Fundamento e decido.

Os embargos de declaração são recursos adequados para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e corrigir erro material, conforme preceitua o art. 1.022 do CPC: “Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1o.” Em outras palavras, os Embargos de Declaração visam expurgar o provimento jurisdicional dos vícios da obscuridade, contradição ou omissão, dando à decisão que o aprecia função retificadora.

Sua finalidade é justamente o aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, esclarecendo a dúvida ou suprimindo a contradição ou a omissão, não se admitindo, em regra, aqueles em que, a pretexto de se reclamar o deslinde de contradição, o preenchimento de omissão ou explicação de parte obscura ou ambígua do julgado, se pretende rediscutir questão que nela ficou claramente decidida, para modificá-la em sua essência ou substância.

Nos termos da jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, os embargos de declaração devem ser rejeitados quando são utilizados como instrumento para a rediscussão do julgado. Confira-se: PETIÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - MATÉRIA SUBMETIDA AO RITO DA REPERCUSSÃO GERAL NO STF - DEVOLUÇÃO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM - OBEDIÊNCIA À SISTEMÁTICA PREVISTA NO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - IRRECORRIBILIDADE - PRECEDENTES DO STJ.

INSURGÊNCIA DOS MUTUÁRIOS. 1. (...) omissis (...). 2.

Nos estreitos lindes do artigo 1.022, do Código de Processo Civil de 2015, o recurso de embargos de declaração objetiva somente suprir omissão, dissipar obscuridade, afastar contradição ou sanar erro material encontrável em decisão ou acórdão, não podendo ser utilizado como instrumento para a rediscussão do julgado. 3. Embargos de declaração rejeitados. (PET no AgInt no AREsp 1293428/PE, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 26/03/2019).

No presente caso, inexiste qualquer omissão, obscuridade ou contradição no decisum, tendo em vista que a questão foi concretamente decidida e fundamentada de acordo com o convencimento do juízo acerca de fatos e provas constantes nos autos.

Com efeito, o dispositivo da sentença está claro ao fixar os honorários sucumbenciais de 10% do valor da condenação.

No entanto, entendo que é necessário um esclarecimento, pois os honorários terão como parâmetro tanto a obrigação de pagar quanto à obrigação de fazer.

Ora, quanto aos honorários sucumbenciais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que “o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado a título de compensação do dano moral) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as obrigações a que foi condenada a operadora de plano de saúde” (REsp 1765691/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 15/10/2020).

Além disso, é importante esclarecer que, para a fixação de honorários sobre o valor da condenação da obrigação de fazer, na ausência de dispositivo legal específico, é razoável o período equivalente a um ano de tratamento, notadamente quando se verifica que o mesmo se coaduna com o regime legal definido para os honorários sucumbenciais na ação de indenização por ato ilícito contra pessoa, fixado pelo art. 85, § 9º, do CPC, segundo o qual “o percentual de honorários incidirá sobre a soma das prestações vencidas acrescida de 12 (doze) prestações vincendas”.

Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas anteriormente expendidas, ACOLHO PARCIALMENTE os embargos de declaração da parte autora e REJEITO os embargos da parte demandada para esclarecer que o valor da condenação para fins e incidência dos honorários sucumbenciais, deverá considerar o montante relativo à indenização por danos morais, bem como o montante correspondente a um ano de tratamento da parte autora, em analogia ao que dispõe o art. 85, § 9º, do CPC.

Aguarde-se o prazo recursal.

Havendo a apresentação de apelação, intime-se a parte adversa para contrarrazoar, em 15 dias.

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte.

Havendo o decurso de prazo sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e, em seguida, arquivem-se os autos.  Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Apodi/RN,  datado e assinado eletronicamente. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) ANTONIO BORJA DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0803466-87.2024.8.20.5112 CERTIDÃO/INTIMAÇÃO CERTIFICO, em razão do meu ofício, que a(s) parte(s) demandada apresentou(ram) tempestivamente recurso de EMBARGOS DECLARATÓRIOS à decisão/sentença proferida nos autos.

Outrossim, INTIMO a parte contrária, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, apresentar contrarrazões ao(s) recurso(s) interposto(s), nos termos do art. 1023, §2º, do CPC/2015.

Apodi/RN, 27 de março de 2025. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) FRANCISCO GILBERTO DA COSTA Servidor(a)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0803466-87.2024.8.20.5112 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

M.

D.

P.

F.

REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA

Vistos.

Considerando que a psicomotricidade não consta no laudo médico de Id 136842308 nem foi objeto do pedido inicial, RECONHEÇO o erro material, DEFIRO o pedido de reconsideração de Id 138268431 e RETIFICO a decisão de Id 137185516, para constar que a operadora custeie as seguintes intervenções: terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia em ABA e consulta psiquiátrica, conforme laudo médico, MANTENDO-SE os demais termos da decisão.

Dê-se prosseguimento ao feito.

P.

I.

Cumpra-se.

Apodi/RN, datado e assinado eletronicamente. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) ANTONIO BORJA DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0803466-87.2024.8.20.5112 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

M.

D.

P.

F.

REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA

Vistos.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com pedido de antecipação de tutela movida por E.

M.

D.

P.

F., rep. por MARIA ANGELA DE FREITAS SOUZA, em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados nos autos.

Narrou-se na inicial, em síntese, que a criança é beneficiária de plano de saúde mantido pela parte demandada, com área de abrangência geográfica estadual e atuação em todos os municípios do Estado, além de cobertura integral de serviços médicos.

Afirma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo, necessitando de acompanhamento multiprofissional continuado com terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, psicologia em ABA e consulta psiquiátrica.

Relatou-se, ainda, que se iniciou o tratamento na cidade de Mossoró, tendo em vista que não há profissionais vinculados ao plano de saúde que atendem no município de residência do(a) requerente.

Argumentou-se que autorização das terapias para o município de residência foi negada, apesar do pagamento do plano de saúde estar em dia, informando, ainda, que a operadora limitou o número de sessões, por entender que a carga horária é incompatível.

Dessa forma, pleiteou, em sede de tutela de urgência, a determinação de que a demandada promova a autorização e custeio do tratamento, conforme a necessidade descrita na documentação médica carreada.

Ao final, pugnou pela total procedência do pleito.

Juntou aos autos os documentos pertinentes a demanda.

Despacho do juízo determinando que fosse esclarecido e comprovada a abrangência geográfica e a área de atuação do plano de saúde, bem como a negativa administrativa da operadora.

A parte autora anexou aos autos a documentação complementar de Id 136962092, 136962095 e 136962096.

Vieram-me os autos conclusos para decisão interlocutória. É o relatório.

Fundamento e decido.

Discute-se nestes autos se a operadora de saúde pode limitar a carga de horária de terapias multidisciplinares para tratamento de pessoa com transtorno do espetro autista, bem como se existe obrigação de custeio integral do tratamento no domicílio do(a) usuário(a).

Passo ao exame do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, a qual é disciplinada nos arts. 294 e 300, ambos do Código de Processo Civil, verbis: “Art. 294.

A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.

Parágrafo único.

A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.” (...) omissis “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.” O art. 294, do Código de Processo Civil consagra duas espécies de tutela provisória: a) a de urgência e, b) a de evidência, sendo que a primeira é dividida em cautelar ou antecipada, podendo ser concedida em caráter antecedente ou incidental.

No art. 300, do mesmo diploma legal, a tutela de urgência será concedida quando existir elementos que evidenciem a probabilidade do direito, ou seja, a verossimilhança das alegações, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo decorrente da demora da tramitação processual.

Aliado a isso, a tutela antecipada não poderá ser concedida quando houve perigo de irreversibilidade dos efeitos a decisão.

A hipótese sob exame refere-se à tutela provisória de urgência em caráter antecipatório.

Nesse contexto, destaco que a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e dá outras providências, estabelece, in verbis: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; IV - o acesso: a) à educação e ao ensino profissionalizante; b) à moradia, inclusive à residência protegida; c) ao mercado de trabalho; d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único.

Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º , terá direito a acompanhante especializado.

No que diz respeito ao atendimento no município de seu domicílio, a Resolução n. 566/2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em sua seção II, ao tratar da garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, o seguinte: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Assim, se o atendimento estiver sendo pleiteado para município que integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano, a operadora está obrigada a garantir o custeio em prestador da rede credenciada em município limítrofe ou assegurar o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

Outrossim, se não houver prestador credenciado no município que integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano ou nos municípios limítrofes a este, nem for custeado o transporte do beneficiário, o atendimento deverá ser garantido por prestador não integrante da rede assistencial, cujo pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora diretamente ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Nestas hipóteses delineadas, todo e qualquer custeio deverá ser suportado pela operadora integralmente, uma vez que não há limitação nos dispositivos regulamentares que regem a matéria, devendo os valores serem negociados pela operadora com o prestador de sua escolha.

Entretanto, de outro lado, se o município para o qual o atendimento se destina não se encontra dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, essa obrigação de custeio integral não tem suporte normativo, atraindo-se a incidência do disposto no § 1º do art. 10 da RN 566/2022, que trata das regras referentes a reembolso, o qual será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, ou seja, de acordo com a tabela referencial dos valores pagos pelo plano aos seus prestadores credenciados.

Note que, nesta outra hipótese, em tese, o plano estaria desobrigado do custeio do tratamento em município que não integra sua área geográfica de abrangência e atuação, motivo pelo qual incide a hipótese de reembolso limitado aos valores de tabela.

Demais disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista, sendo certo que a modificação unilateral da carga horária, por parte da operadora, constitui negativa indevida.

Nesse sentido, confira-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia 5.

Hipótese em que o beneficiário faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.050.937/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) Estabelecidas estas premissas, compulsando os autos, constata-se que o documento de Id 136962092, p. 1 (carteira do plano de saúde), prevê a área de abrangência geográfica do plano contratado como sendo estadual, com atuação em todos os municípios do estado do Rio Grande do Norte.

Assim, pelos limites estabelecidos no contrato, o município de Apodi/RN, para o qual a parte autora pleiteia a oferta das terapias indicadas em laudo médico, integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado, motivo pelo qual a operadora demandada está obrigada contratualmente a autorizar ou custear o tratamento em Apodi/RN.

Dessa maneira, não há incidência ao caso das normas de reembolso limitado ao valor de tabela, como quer a demandada, mas do custeio integral perante o prestador não credenciado, uma vez que a operadora, embora tenha negociado um plano com área de abrangência estadual e atuação em todos os municípios do estado, não dispõe de prestador credenciado no município de Apodi, nem em seus municípios limítrofes, já que a cidade de Mossoró não se limita territorialmente com Apodi.

A esse respeito, cito precedentes, inclusive do Egrégio TJRN: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO QUE RESIDE A BENEFICIÁRIA.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PACIENTE E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE.

CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 78KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 03 (TRÊS) VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 (DUAS) HORAS.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA NA CIDADE EM QUE RESIDE.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

IMPOSSIBILIDADE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.

RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802085-78.2023.8.20.5112, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADA PORTADORA DE AUTISMO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA SEMANAL.

INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DA INFANTE E DE DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA.

FATO IMPEDITIVO NO CASO CONCRETO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICILIO DA CRIANÇA.

ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL ÀS SUAS ATIVIDADES ESCOLARES.

INTELIGÊNCIA DO ART. 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802435-76.2023.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023 – Destacado).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE.

CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS.

RECURSO PROVIDO. (TJSP.

AC: 10034934620208260299 SP, Relatora: Maria do Carmo Honório, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022 – Destacado).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO DE PRIMEIRO GRAU – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS – TERAPIAS MULTIDICIPLINARES PARA O TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INTERVENÇÃO TÉCNICA NECESSÁRIA – TERAPIAS QUE INCIDEM NO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA, CONTUDO, EM MUNICÍPIO DIVERSO AO DA RESIDÊNCIA DO INFANTE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 459/2011, DA ANS – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA DEVIDA, A FIM DE PROPICIAR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA LOCALIDADE DO DOMICÍLIO DO AUTOR – DIREITO À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – PRIORIDADE ABSOLUTA – RECURSO DESPROVIDO.” (TJPR AI nº 0055498-31.2021.8.16.0000, Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 29/01/2022, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022 – Destacado).

No presente caso, em juízo de cognição sumária, observa-se que a pretensão autoral se apresenta relevante, pois foi demonstrado o vínculo contratual vigente entre as partes (Id 136962092, p. 1), cujo contrato prevê a área de abrangência geográfica do plano contratado como sendo estadual, com atuação em todos os municípios do estado do Rio Grande do Norte..

Outrossim, de acordo com laudo médico de Id 136842308, o(a) usuário(a) foi diagnosticado(a) com Transtorno do Espectro do Autismo, necessitando de acompanhamento multiprofissional continuado com terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicologia em ABA e consulta psiquiátrica.

Nesse contexto, considerando a comprovada necessidade de terapias para uma criança de 04 (quatro) anos de idade, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo, resta clara a obrigação da operadora em custear integralmente as terapias fora da rede credenciada, pois o deslocamento do(a) paciente, diariamente, no trajeto de sua cidade para Mossoró/RN, equivalente a 150 km (ida e volta), inviabilizaria o próprio tratamento.

Assim, verifico que a realização do tratamento da criança na cidade de Mossoró/RN acarretaria ônus excessivo à(o) consumidor(a), até por ser este(a) a parte hipossuficiente na relação consumerista estabelecida entre os litigantes, podendo o deslocamento prejudicar significativamente as suas outras atividades, inclusive escolares e de lazer.

Nessa perspectiva, em que pese ser incontroverso que a operadora atualmente dispõe de clínicas conveniadas que podem ofertar o tratamento prescrito no município de Mossoró/RN, o exame dos autos aponta que há outras clínicas aptas a realizarem os procedimentos médicos prescritos localizadas nesta urbe (Id 136842305 e 136842303), mas que se encontram fora da rede credenciada da ré.

Dessa forma, necessário ter em mira que o(a) beneficiário(a) se trata de menor de tenra idade, considerada criança “atípica”, eis que diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, residente neste município de Apodi/RN (distante 75 quilômetros de Mossoró/RN), e para o(a) qual foi prescrito tratamento contínuo e por prazo indeterminado.

Com efeito, não me parece razoável exigir que o(a) menor se desloque de Apodi/RN para Mossoró/RN várias vezes durante a semana, senão diariamente, percorrendo trajeto de 150 quilômetros (considerado o trecho de ida e volta), sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento que lhe foi prescrito.

Desse modo, considerando que o objetivo dos contratos de assistência à saúde está em assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e que os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desassistido de procedimento essencial à preservação de sua vida, entendo patente a responsabilidade da operadora do plano de saúde de custear a terapêutica diretamente ao prestador não credenciado, mediante ajuste entre as partes.

Além disso, ficou demonstrada no ID 136842301 a negativa por parte da operadora em custear o tratamento na cidade de Apodi/RN, ao apresentar parecer pela discordância da carga horária indicada no laudo médico, constituindo-se em limitação indevida de sessões e acarretando negativa abusiva.

Ademais, observa-se que o perigo de dano está caracterizado diante do quadro clínico de saúde do(a) requerente, o qual apresenta risco de regressão comportamental e cognitiva, sobretudo no que concerne ao desenvolvimento neuropsicomotor.

A intervenção imediata mostra-se não apenas recomendável, mas, sobretudo, necessária, sob pena de comprometer inclusive a possibilidade de inclusão social dessa criança.

Assim, parece incontestável o perigo de dano, haja vista estar demonstrada a relevância do tratamento pelo laudo médico, de modo que eventual negativa/interrupção do tratamento poderá implicar risco à saúde do(a) paciente.

Anoto que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, uma vez que os valores despendidos no decorrer da demanda, caso o pedido seja julgado improcedente ao final, poderão ser posteriormente cobrados da parte requerente e de seu responsável financeiro.

Por fim, outra questão relevante em casos desta espécie diz respeito ao fato de que o E.

TJRN pacificou o entendimento segundo o qual as terapias devem ser realizadas em ambiente exclusivamente clínico, vedada a intervenção em ambiente natural por meio de assistente terapêutico, senão vejamos: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825166-11.2022.8.20.5106, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÕES CÍVEIS.

NULIDADE DO PROCESSO.

AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO PARA SE MANIFESTAR NO FEITO.

PREJUÍZO NÃO DEMONSTRADO.

INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DO PAS DE NULLITÉ SANS GRIEF.

PRECEDENTES DO STJ.

MANIFESTAÇÃO DO PARQUET EM SEGUNDO GRAU QUE SUPRIU EVENTUAL IRREGULARIDADE PROCEDIMENTAL.

ENUNCIADO DA SÚMULA Nº 11 DO TJRN.

NULIDADE NÃO RECONHECIDA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSOS DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0893156-43.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2024, PUBLICADO em 07/08/2024).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO.

NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA.

ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802710-33.2023.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 31/07/2024).

Com essas considerações, o pleito antecipatório deve ser concedido para obrigar a operadora a ofertar e/ou custear integralmente as terapias, no município de residência da parte autora, em ambiente exclusivamente clínico, excluindo-se, portanto, cobertura de assistente terapêutico em ambiente natural.

Ante o exposto, com fulcro nas razões fático-jurídicas expendidas, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela para determinar que UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, no prazo máximo de 10 (dez) dias, AUTORIZE/CUSTEIE em favor de E.

M.

D.

P.

F. o atendimento multidisciplinar nos termos do laudo médico de ID 136842308 (terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, psicologia em ABA e consulta psiquiátrica), em ambiente exclusivamente clínico, no município de residência do(a) requerente, mediante pagamento direto ao prestador não credenciado, sem limitações, excluindo-se apenas o assistente terapêutico em ambiente natural, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), desde já limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo de outras sanções a serem aplicadas por este Juízo.

A operadora deverá ser intimada pessoalmente para cumprimento desta decisão.

Outrossim, DEFIRO a gratuidade da justiça em favor da parte autora (art. 98 do CPC).

Tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, bem como que as regras de experiência denotam que nesses casos as audiências de conciliação são infrutíferas, DISPENSO o referido ato no presente momento, sem prejuízo de sua posterior realização.

Ademais, procedo à INVERSÃO do ônus da prova em favor do consumidor, na forma do art. 6º, VIII, do CDC c/c art. 373, § 1º, CPC, por tratar-se de regra de instrução/procedimento (STJ, EREsp 422.778-SP).

Assim, CITE-SE a parte demandada para, querendo, apresentar resposta no prazo de 15 dias, contados na forma do art. 231 e incisos, c/c o art. 335, inciso III, ambos do CPC, ocasião em que deverá especificar de forma fundamentada as provas que ainda pretende produzir, sob pena de preclusão.

Em seguida, intime-se o autor para, querendo, oferecer réplica no prazo de 15 dias, ocasião em que deverá especificar de forma fundamentada as provas que ainda pretende produzir, sob pena de preclusão.

Após, remetam os autos ao Ministério Público para manifestação no prazo de 30 dias.

Por fim, conclusos para julgamento.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Apodi/RN, datado e assinado eletronicamente. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) ANTONIO BORJA DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito