TJRN - 0806017-72.2022.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Rua Suboficial Farias, 280, Monte Castelo, Parnamirim - RN - CEP: 59140-2552 CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156): 0806017-72.2022.8.20.5124 REQUERENTE: VALDIRENE RODRIGUES REQUERIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de cumprimento voluntário de sentença envolvendo as partes acima epigrafadas.

Em petição de ID 141392371, a parte devedora traz o comprovante de pagamento, na quantia de R$ 44.141,64 (quarenta e quatro mil, cento e quarenta e um reais e sessenta e quatro centavos).

Por seu turno, a parte credora requereu “que seja julgado PROCEDENTE, a fim de que seja cumprida a sentença” (sic), assim como que fossem expedidos os alvarás e bloqueadas quantias para o adimplemento do valor de R$ 44.141,64 (quarenta e quatro mil cento e quarenta e um reais e sessenta e quatro centavos).

Os alvarás foram expedidos ao ID 142390670. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

I.

DA EXTINÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA Nos termos do artigo 924, inciso II, do Código de Processo Civil, extingue-se a execução quando o devedor satisfaz a obrigação, sendo certo, ademais, que a extinção somente produz efeito quando declarada por sentença, ex vi do artigo 925 do mesmo Código de Processo Civil.

No caso em concreto, conforme sobressai nítido dos autos, o crédito vindicado foi satisfeito em sua integralidade e a parte credora anuiu com os valores depositados.

II.

DISPOSITIVO Ante o exposto, por expressa concordância do credor e tratando-se de valores disponíveis, JULGO EXTINTO o cumprimento de sentença pela satisfação da obrigação, nos termos do art. 924, II, do Código de Processo Civil.

Após, certifique-se e encaminhem os autos para o arquivo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Parnamirim/RN, 8 de abril de 2025.

LINA FLÁVIA CUNHA DE OLIVEIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0806017-72.2022.8.20.5124.

Apelante/Apelada: Humana Assistência Médica Ltda.

Advogado: Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto.

Apelante/Apelada: Valdirene Rodrigues.

Advogada: Luanna Maríllia Batista da Silva.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

DECISÃO Apelações Cíveis interpostas pela Humana Assistência Médica Ltda e por Valdirene Rodrigues contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas ajuizada por Valdirene Rodrigues, julgou parcialmente procedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, a pretensão JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE autoral e, em decorrência: a) determino que a parte requerida seja compelida a proceder o reembolso da cirurgia reparadora e materiais comprovados no ID 80540395 e ID 80540399, limitados, entretanto, a tabela interna do plano de saúde, acrescido de atualização monetária pelo INPC e juros de 1% (um por cento), desde o desembolso; b) ao pagamento em favor da parte autora de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (data do arbitramento – Súmula 362, do STJ), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação; Declaro extinto o processo com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Diante da sucumbência mínima, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, atendidos aos critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, em especial o labor desenvolvido pelos advogados e a complexidade presente na causa.” Em suas razões recursais, a Humana Assistência Médica Ltda alega, em síntese, que não houve negativa de cobertura ao tratamento/procedimento médico buscado pela autora.

Assevera que a solicitação estava dentro do prazo de análise quando a ação foi ajuizada (21 dias úteis conforme RN 259/2011 da ANS).

Defende que o caso não se enquadra nas exceções previstas no Tema 1069 do STJ para obrigatoriedade de cobertura.

Relata que o documento comprobatório de despesas hospitalares foi juntado de forma extemporânea após a sentença.

Defende que não houve comprovação de dano moral pela parte autora.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Por sua vez, Valdirene Rodrigues afirma, em suma, que o plano de saúde se manteve inerte diante do pedido de autorização dos procedimentos.

Justifica que teve que arcar com recursos próprios no valor total de R$ 30.447,00 (trinta mil quatrocentos e quarenta e sete reais).

Sustenta que o ressarcimento deve ocorrer de forma integral.

Pugna, por fim, pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (Id. 25694511) e pela demandada (Id. 25694509).

A 14ª Procuradoria de Justiça declinou de intervir no feito. É o relatório.

Decido.

O Código de Processo Civil possibilita ao Relator dar ou negar provimento ao recurso que for contrário a acórdão proferido pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos.

Assim, o Relator pode decidir, desde logo, monocraticamente, o mérito da causa, com o intuito de ofertar ao jurisdicionado uma tutela jurisdicional mais célere e efetiva, sem, contudo, prescindir da respectiva segurança jurídica.

Dito isso, passo a analisar o caso.

O ponto central da controvérsia consiste em definir se o reembolso das despesas com cirurgias reparadoras pós-bariátricas e correção de hérnias deve ser integral ou limitado à tabela do plano de saúde, bem como se é devida indenização por danos morais em razão da omissão do plano em autorizar os procedimentos.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o REsp n. 1.870.834/SP, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema 1069), estabeleceu a seguinte orientação jurisprudencial: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso dos autos, a autora demonstrou que, após realizar cirurgia bariátrica e perder aproximadamente 50kg, desenvolveu intensa flacidez de pele e hérnias que necessitavam de correção cirúrgica.

Diante da necessidade de realizar cirurgia para correção de hérnias epigástricas, solicitou autorização ao plano de saúde, que permaneceu inerte.

Devido à idade, a autora realizou tanto a cirurgia de hérnia quanto os procedimentos reparadores com recursos próprios, totalizando R$ 30.447,00 (trinta mil quatrocentos e quarenta e sete reais).

Por sua vez, a Humana Assistência Médica sustentou inexistência de negativa de cobertura, sob o fundamento de que a solicitação da beneficiária se encontrava em fase de análise administrativa.

Todavia, verifico que houve extrapolação do prazo normativo de 21 (vinte e um) dias úteis estabelecido pela Resolução Normativa nº 566/2002 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), considerando que o requerimento administrativo foi protocolado em 17/12/2021 e, até a data da propositura da presente demanda (03/04/2022), a ré manteve-se inerte quanto à análise do pleito, configurando negativa tácita de cobertura.

Ao negar indevidamente a cobertura, o plano de saúde forçou o beneficiário a buscar atendimento particular, não podendo depois pretender limitar o reembolso aos seus valores de referência.

Entendimento contrário premiaria a operadora que descumpriu o contrato.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa de custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015.

FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE.

SÚMULA N. 284/STF.

CITAÇÃO DE ARTIGOS.

SÚMULA N. 284/STF.

DECISÃO AGRAVADA.

FUNDAMENTOS.

IMPUGNAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA N. 182/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER.

CIRURGIA.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

REEMBOLSO INTEGRAL.

SÚMULA N. 83/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado.

Precedentes. 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853.462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4.

Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.

Precedentes. 5.

Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.

Precedentes. 5.1.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7.

O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.

Precedentes. 7.1.

A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica.

Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8.

Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) Assim, impõe-se a condenação da parte ré à restituição dos valores devidamente comprovados despendidos pela parte autora a título materiais utilizados no procedimento (Ids. 25693804 e 25693808), os quais contabilizam o montante de R$ 23.425,00 (vinte e três mil quatrocentos e vinte e cinco reais).

Excluem-se da presente condenação quaisquer valores relativos a cinta, drenagem e medicamentos, bem como despesas hospitalares, estas últimas em razão da preclusão temporal, tendo em vista a juntada extemporânea do respectivo documento, após encerrada a fase instrutória Em relação aos danos morais, registro que estes decorrem da própria conduta omissiva da operadora de saúde que, ao permanecer inerte diante do pedido de autorização, submeteu a autora, pessoa em situação de vulnerabilidade física e emocional pós-cirurgia bariátrica, ao constrangimento de ter que arcar com procedimentos que deveriam ter cobertura contratual.

Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional manter o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado pela magistrada sentenciante.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Em contrapartida, conheço e dou provimento parcial ao recurso interposto pela parte autora, a fim de condenar o plano de saúde a ressarcir os valores gastos com os materiais utilizados no procedimento cirúrgico, os quais totalizam o montante de R$ 23.425,00 (vinte e três mil quatrocentos e vinte e cinco reais), acrescido de atualização monetária pelo INPC e juros de 1% (um por cento), desde o desembolso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da Humana Assistência Médica, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09