TJRN - 0821229-22.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0821229-22.2024.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de agosto de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821229-22.2024.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo ANIBAL FERNANDES PORTO SEGUNDO Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE SENSOR CONTÍNUO DE GLICOSE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA COM BASE EM ROL DA ANS.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou procedente o pedido de ANIBAL FERNANDES PORTO SEGUNDO, determinando à ré o fornecimento do sensor contínuo de glicose Freestyle Libre 2, com leitor e carregador, na quantidade de duas unidades por mês, conforme prescrição médica.

A sentença também confirmou a tutela cautelar concedida anteriormente e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante sustentou ausência de cobertura contratual, validade de cláusula limitativa, inaplicabilidade do CDC e perda superveniente do objeto em razão do falecimento do autor.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual do aparelho Freestyle Libre 2, não incluído no rol da ANS, diante de prescrição médica específica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas do Código de Defesa do Consumidor e princípios constitucionais, mesmo diante de cláusula contratual em sentido contrário.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme orientação da Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação contratual mais favorável ao consumidor e veda cláusulas que inviabilizem tratamentos prescritos por profissionais habilitados. 4.

A Segunda Seção do STJ, em julgamento de embargos de divergência nos REsp 1.886.929 e 1.889.704, reconheceu que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando houver prescrição fundamentada e ausência de substituto terapêutico equivalente. 5.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), determinando que tratamentos não constantes do rol da ANS devem ser autorizados quando houver comprovação de eficácia com base em evidência científica ou recomendação por órgãos especializados. 6.

Comprovada a gravidade do quadro clínico do autor (Diabetes Tipo 1 com hipoglicemias severas) e a necessidade do uso contínuo do sensor prescrito, a negativa de cobertura baseada unicamente no rol da ANS é ilegítima. 7.

O direito à saúde e à vida, como expressões da dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, X), deve prevalecer sobre cláusulas restritivas de cobertura.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia com base em evidência científica ou recomendação técnica idônea. 3.

O direito à saúde e à vida prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, especialmente diante de quadro clínico grave e prescrição médica clara.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, X; CDC, arts. 6º, I e V, 47 e 51; CPC, arts. 85, §11, e 537; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I e II (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, 2ª Seção, j. 03.08.2022.

ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, em votação com quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vencida a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou procedente a pretensão formulada pelo autor – ANIBAL FERNANDES PORTO SEGUNDO, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: EX POSITIS, extingo o processo com resolução do mérito, nos moldes do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGANDO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por ANIBAL FERNANDES PORTO SEGUNDO frente à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO para confirmar a tutela de urgência de natureza cautelar, com a finalidade de determinar que à ré forneça, de imediato o aparelho Freestyle Libre 2, na quantidade de duas unidades por mês, leitor e carregador, conforme prescrito pela profissional que lhe acompanha (ID de nº 130788483) sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).

Em atenção ao princípio da sucumbência (art. 85, CPC), condeno o demandado ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Na origem, o autor, portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 com episódios graves de hipoglicemia, requereu o fornecimento, por parte da ré, do sensor contínuo de glicose Freestyle Libre 2, acompanhado de leitor e carregador, conforme prescrição médica.

A apelante alega, em síntese: a) a ausência de cobertura contratual para o equipamento solicitado, uma vez que não está previsto no rol da ANS; b) a validade das cláusulas contratuais restritivas; c) a inexistência de infração ao CDC; e d) a perda do objeto em razão do falecimento do autor.

Ao final, requereu a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 30269630).

O Ministério Público declinou de sua intervenção no feito (Id. 30665555). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde a fornecer “o aparelho Freestyle Libre 2, na quantidade de duas unidades por mês, leitor e carregador, conforme prescrito pela profissional que lhe acompanha (ID de nº 130788483)”, deve ser reformada.

Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929 e REsp 1889704 Publicação/DJE: 03/08/2022), o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da mencionada norma.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Dessa forma, Comprovado nos autos que o autor apresentava quadro grave de Diabetes Mellitus Tipo 1, com hipoglicemias severas e de risco, e que a prescrição médica foi clara quanto à essencialidade do uso contínuo do sensor Freestyle Libre 2, incabível se mostra a negativa da operadora com base apenas na inexistência de previsão no rol da ANS.

Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

Ante exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, §11, do CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível n.° 0821229-22.2024.8.20.5106 DESPACHO Consta da apelação a informação de falecimento do autor, mas sem qualquer comprovação, nos termos a seguir: “Importante ainda mencionar que o autor, infelizmente, veio a óbito antes do término do processo e eventual prolação de sentença, o que torna inviável e inoportuno condenar a ré ao fornecimento de medicação, tendo em vista que o paciente que deveria se beneficiar da utilização destes, não poderá usufruir deles”.

Tendo em vista constar contrarrazões juntadas em 27/03/2025, portanto posterior à interposição do apelo, intime-se o causídico do apelado para se pronunciar sobre a notícia de óbito do autor, trazida aos autos pelo apelante.

Após, com ou sem resposta, conclusos.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, 02 de junho de 2025.

Desembargador Amílcar Maia Relator