TJRN - 0829146-19.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0829146-19.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo DALVA MARIA CASTILHOS BIANCHI Advogado(s): BERNARDO HUMMEL BORGES PINHEIRO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

VALOR REDUZIDO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de Ação Ordinária com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por usuária do plano, reconheceu a obrigação da ré de custear tratamento prescrito com ácido hialurônico (Reviscon Mono 2,0%) para infiltração articular no joelho esquerdo, e condenou-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento prescrito com ácido hialurônico, sob justificativa de ausência no rol da ANS e com base em parecer de junta médica interna; e (ii) definir se a negativa caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado a esse título deve ser mantido.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre operadoras de plano de saúde e seus usuários, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula 608 do STJ.

A jurisprudência do STJ entende que, se a doença estiver coberta contratualmente, não pode a operadora negar o tratamento prescrito, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS, desde que atendidos critérios legais de excepcionalidade (EREsp 1.886.929/STJ).

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS não é taxativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos fora do rol quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, I e II.

A indicação de tratamento por médico assistente deve prevalecer sobre parecer de junta médica da operadora, salvo quando demonstrado abuso ou contrariedade às normas de saúde, o que não ocorreu nos autos.

A negativa de cobertura, baseada exclusivamente em juízo administrativo da operadora, desconsiderando a prescrição individualizada do profissional que acompanha diretamente a paciente, configura conduta abusiva.

A recusa indevida agrava a situação de vulnerabilidade do paciente, causando sofrimento psíquico que ultrapassa o mero aborrecimento, sendo devida a indenização por danos morais.

Contudo, o valor arbitrado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o arbitramento em R$ 5.000,00, conforme parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a eficácia do tratamento e a necessidade individualizada do paciente.

A prescrição fundamentada do médico que acompanha o paciente prevalece sobre parecer técnico de junta médica da operadora, salvo demonstração de abusividade ou contrariedade a normas de saúde.

A recusa indevida de tratamento médico essencial caracteriza dano moral indenizável, quando causa sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional ao dano, observando os critérios de razoabilidade e jurisprudência dominante.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 47; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2.662.094/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 16.12.2024; TJRN, AC nº 0827994-33.2024.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 28.11.2024; TJRN, AC nº 0859638-96.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, j. 27.04.2023.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em parcial consonância com o parecer ministerial, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, apenas para minorar o valor da condenação em danos morais, mantidos os demais termos da sentença vergastada, conforme voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação Ordinária c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 0829146-19.2024.8.20.5001, ajuizada por Dalva Maria Castilhos Bianchi em seu desfavor, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por DALVA MARIA CASTILHOS BIANCHI em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para reconhecer a obrigação da demandada autorizar, custear e providenciar o procedimento de infiltração articular no joelho esquerdo da autora, com todos os insumos e materiais necessários, especialmente o REVISCON MONO 2,0%, conforme prescrição médica juntada à inicial, pelo que confirmo a tutela de urgência anteriormente concedida.

Condeno a parte demandada a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este acrescido de juros legais na forma do art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil.

A correção monetária e os juros devem contados a partir desta data, nos termos da súmula 362 do STJ (aplicando-se, em relação aos juros, o brocardo ubi idem ratio, ibi idem jus).

Condeno, ainda, a demandada nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, entendida esta como o somatório entre o valor da indenização e o montante necessário para o custeio do tratamento ora deferido (REsp 1.738.737/RS). (…).” (Id 31926746).

Em suas razões recursais (id 31926749), a Unimed Natal sustentou, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura por parte da operadora, baseada em parecer técnico da junta médica interna, alegadamente conforme regulamentação da ANS.

Destacou inexistir ilicitude em sua conduta, ao passo que a negativa “ocorreu de forma justificada e embasada tecnicamente, visando assegurar que apenas intervenções necessárias e cinicamente indicadas fossem autorizadas.” Apontou, assim, a inexistência de dano moral indenizável, defendendo que eventual desconforto decorrente da negativa não ultrapassaria a esfera dos meros aborrecimentos da vida.

Pugnou, ao final, a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, pela minoração do valor da indenização.

Contrarrazões pela apelada, pleiteando a manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id 31926754).

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por meio do 17° Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação. (Id 31926754). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Cinge-se o mérito do apelo em aferir o acerto do juízo singular quando condenou a recorrente na obrigação de fornecer e custear o procedimento de infiltração articular no joelho esquerdo da autora, incluindo todos os insumos e materiais necessários, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais.

Primeiramente, destaco o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se a doença que acomete o paciente não está excluída pela cobertura do contrato, a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de procedimento, medicamento ou material para assegurar o tratamento prescrito.

Nessa linha são os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.662.094/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024; AgInt no AgInt no AREsp n. 2.618.827/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 3/12/2024.

AgInt no REsp 1776448/SP, Rel.

Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019.

Assim, a argumentação no sentido de ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento com base em expressa exclusão da cobertura contratual não se sustenta, devendo o recorrente fornecer o procedimento pleiteado nos autos.

Observadas tais premissas, restou evidenciado na documentação acostada (id 31926042) que a autora, ora apelada, foi diagnosticada com osteoartrose e condropatia no joelho esquerdo.

Por essa razão, o médico ortopedista que a acompanha prescreveu "Reviscon Mono 2,0% para uso articular", na tentativa de "reduzir as dores e evitar tratamento cirúrgico." No entanto, houve divergência entre os profissionais do plano de saúde responsáveis pela autorização do procedimento, o que culminou na realização de junta médica para apreciação do pedido autoral (id 31926046).

A referida junta indeferiu o pleito, concluindo que "segundo literatura médica, não há evidências de superioridade do ácido hialurônico em relação aos anti-inflamatórios convencionais." (Id 31926046).

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que, em hipóteses de divergência entre o laudo emitido pelo médico assistente e aquele elaborado pela junta médica, deve prevalecer a prescrição do profissional responsável pelo acompanhamento direto do paciente, salvo nos casos em que restar demonstrado abuso evidente ou contrariedade às normas de saúde vigentes.

O parecer, ainda que dotado de elevado rigor técnico, não é vinculante para decidir qual é o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo se sobrepor à avaliação individualizada do profissional que possui conhecimento direto e contínuo sobre o estado clínico do paciente.

Isso porque, ainda que a análise da junta médica se valha de documentação médica e seja embasada em regulamentações técnicas, acabam desconsiderando a análise clínica e as peculiaridades do caso, vistas apenas pelo médico assistente.

Nesse sentido, negar o custeio e realização de procedimentos, ainda que parcialmente, pode comprometer a saúde do paciente, causando-lhe prejuízos, por vezes, irreversíveis, o que justifica a condenação da recorrente.

Nesse sentido são os julgados desta Corte: APELAÇÃO CÍVEL, 0827994-33.2024.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2024, PUBLICADO em 28/11/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0859638-96.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/04/2023, PUBLICADO em 27/04/2023).

Ademais disso, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema[1] –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Não obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 465/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se abusiva a negativa de autorização do procedimento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

Destaco que a operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas que atestassem a possibilidade de alternativas à realização do procedimento prescrito.

A par das divergências jurisprudenciais outrora travadas, esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do STJ e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, entende que confere ao rol da ANS apenas referência básica, não exaustiva, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Nessa linha: EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024; AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024; AgInt no REsp n. 2.060.991/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.

Nesse sentido, em situações que envolvem prescrição de ácido hialurônico para tratamento de doenças ortopédicas, convergem os seguintes julgados, inclusive de minha relatoria: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PRESCRITO COM ÁCIDO HIALURÔNICO.

INDICAÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por usuária de plano de saúde contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou improcedente ação ordinária ajuizada em face da Unimed Natal.

A autora, idosa e portadora de gonartrose bilateral severa, teve negada a cobertura de tratamento prescrito com aplicação intra-articular de ácido hialurônico (Hilano GF 20), indicado por seu médico assistente.

Sustenta a necessidade do tratamento, a urgência do quadro clínico e o dano moral decorrente da recusa da operadora.

Requereu a reforma da sentença, com o reconhecimento do direito ao tratamento e à indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento prescrito com ácido hialurônico, sob fundamento de ausência no rol da ANS e de divergência da junta médica; e (ii) estabelecer se tal negativa configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ), devendo suas cláusulas serem interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

O direito à saúde, enquanto corolário da dignidade da pessoa humana, impõe à operadora o dever de custear tratamento prescrito por profissional médico responsável, sendo abusiva a negativa baseada unicamente em critérios administrativos ou em interpretação restritiva do rol da ANS.

A jurisprudência do STJ reconhece que a junta médica da operadora não pode prevalecer sobre a indicação fundamentada do médico assistente, especialmente quando comprovada a eficácia do tratamento à luz das evidências científicas.

A prescrição do ácido hialurônico no caso em análise foi devidamente justificada com base em critérios técnicos e clínicos, inclusive com urgência, sendo inaceitável a recusa do custeio pela operadora diante da finalidade do contrato e do quadro de dor e limitação funcional da paciente.

A recusa injustificada de tratamento urgente, com potencial agravamento da saúde da paciente, configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento e causa angústia e sofrimento à parte vulnerável.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado, considerando os princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, bem como os parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando comprovada a necessidade e a eficácia do procedimento.

A indicação fundamentada do profissional que acompanha o paciente prevalece sobre a recomendação da junta médica da operadora de saúde.

A recusa indevida de tratamento médico urgente por plano de saúde configura dano moral indenizável, quando causar sofrimento que extrapola os meros aborrecimentos cotidianos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e 47; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJ-RJ, AI nº 0079266-31.2023.8.19.0000, Rel.

Des.

Gilberto Clóvis Farias Matos, j. 01.02.2024; TJ-SP, AC nº 1013633-08.2021.8.26.0008, Rel.

Desª.

Márcia Dalla Déa Barone, j. 28.09.2022; TJ-RN, AC nº 0800451-72.2022.8.20.5115, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 01.09.2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805356-79.2024.8.20.5106, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/06/2025, PUBLICADO em 28/06/2025) EMENTA: Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Autora que possui alterações degenerativas osteo-articulares do quadril - Necessidade de tratamento de infiltração para viscossuplementação com ácido hialurônico e manipulação articular sob anestesia + artrocentese e bloqueio de nervo periférico – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 desta C.

Corte de Justiça à hipótese – Negativa da requerida, sob alegação de que referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Abusividade da negativa configurada – Dever de observar a boa-fé objetiva – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Parecer desfavorável da Junta Médica da requerida que não deve prevalecer em detrimento da prescrição indicada pelo médico que acompanha a requerente – Dano moral configurado – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso. (TJ-SP - AC: 10136330820218260008 SP 1013633-08 .2021.8.26.0008, Relator.: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 28/09/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/2022).

De outra banda, com relação à condenação a pagar indenização por danos morais, também não vislumbro equívoco na decisão recorrida.

Esses são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do paciente, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

No entanto, em relação ao quantum indenizatório, diante das circunstâncias presentes no caderno processual e considerando os parâmetros adotados por esta Câmara Cível, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) melhor se adéqua ao caso do que os R$ 10.000,00 (dez mil rais) arbitrados pelo juízo a quo, devendo a sentença, portanto, ser reparada nesse ponto.

Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer do 17° Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, conheço e dou parcial provimento ao apelo, tão somente para minorar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença.

Consideram-se prequestionados os dispositivos apontados no apelo interposto.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0829146-19.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 01-09-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2025.