TJRN - 0847238-45.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0847238-45.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do CPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id. 33231833) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de agosto de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0847238-45.2024.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo ROZELY OLIVEIRA DA SILVA Advogado(s): ADRIANO MORALLES NOBRE DE SOUZA, KATRH NASSARONN PEREIRA ANDRADE OLIVEIRA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

URGÊNCIA MÉDICA.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE, SOMENTE QUANTO À FIXAÇÃO DOS JUROS LEGAIS E CORREÇÃO MONETÁRIA.

ARBITRAMENTO.

SENTENÇA REFORMADA, EM PARTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo nº 0847238-45.2024.8.20.5001), ajuizada por Rozely Oliveira da Silva, julgou procedente o pedido para: (i) determinar a realização de cirurgia de reversão de colostomia; (ii) condenar ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais; e (iii) impor custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que impõe carência de 180 dias em caso de urgência médica; (ii) verificar se a negativa de cobertura pela operadora do plano foi abusiva diante da situação clínica da autora/apelada; (iii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais pela recusa na realização do procedimento cirúrgico.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cláusula de carência de 180 dias prevista em contrato é considerada abusiva quando aplicada a situações de urgência ou emergência, conforme entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ, que limita a carência a 24 horas nesses casos. 4.

A gravidade do quadro clínico da autora, ora apelada, exigia intervenção cirúrgica imediata, configurando situação de emergência que impõe a cobertura integral por parte da operadora, ainda que dentro do período de carência contratual. 5.

A Resolução CONSU nº 13/98 não afasta a responsabilidade da operadora pela continuidade do tratamento em caso de urgência, não sendo suficiente o atendimento prestado nas primeiras 12 horas quando a remoção ao SUS não é viável. 6.

A negativa de cobertura após ultrapassado o prazo de 24 horas e diante da urgência do procedimento viola os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais. 7.

O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a jurisprudência consolidada. 8.

Tratando-se de dano moral decorrente de responsabilidade contratual, os juros de mora devem incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, e a correção monetária, a partir do arbitramento do valor da indenização (STJ).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência é abusiva, conforme previsto na Lei nº 9.656/1998 e consolidado na Súmula 597 do STJ. 2.

A negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo que durante o período de carência contratual, configura conduta ilícita que enseja reparação por danos morais. 3.

A obrigação do plano de saúde se estende além das 12 horas iniciais previstas na Resolução CONSU nº 13/98 quando não houver viabilidade de remoção imediata ao SUS. 4.

A fixação dos juros de mora deve observar a citação como termo inicial nos casos de responsabilidade contratual, conforme o art. 405 do Código Civil.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "b", e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e III, e 51, IV; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 302 e 597; STJ, AgInt no AREsp 2414064/CE, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, j. 26.02.2024; TJSP, ApCiv 1096222-04.2023.8.26.0100, Rel.

Des.

Domingos Frascino, j. 25.09.2024; TJPE, AI 0021081-20.2023.8.17.9000, Rel.

Des.

Márcio Aguiar, j. 07.05.2024; TJSP, ApCiv 1033325-77.2022.8.26.0001, Rel.

Des.

Fernando Marcondes, j. 21.08.2024; TJMT, Apelação Cível nº 0000245-11.2013.8.11.0022, Rel.

Des.

Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, j. 23.08.2022, publ. 26.08.2022.

ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, em turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, conheceu e deu parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais (Processo n° 0847238-45.2024.8.20.5001), ajuizada por ROZELY OLIVEIRA DA SILVA, em desfavor da Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, para: a) condenar o plano a realizar o procedimento para reversão da colostomia através de cirurgia para reconstrução do trânsito intestinal; b) condenar o plano ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, em favor da parte autora, ora apelada, com juros de 1% (um por cento) ao mês, desde a data do evento danoso e correção monetária, pela Tabela I da Justiça Federal, desde a citação.

Demais disso, condenou a parte ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (ID 29008727).

Em suas razões recursais (ID 29008730), sustenta a apelante (HAPVIDA), em suma, que a cláusula de carência de 180 dias está expressamente prevista em contrato e amparada no art. 12, V, “b” da Lei nº 9.656/1998.

Entende que tal exigência é válida, conhecida pela parte autora, ora apelada, e essencial para o equilíbrio dos contratos de saúde suplementar.

Ressalta que foi prestado atendimento emergencial dentro das 12 (doze) horas iniciais, conforme a Resolução CONSU nº 13/98.

Após esse período, a responsabilidade da operadora passou a ser apenas pela remoção segura ao SUS, o que também foi cumprido.

Pontua que a sentença interpretou de forma equivocada as Súmulas 302 e 597 do STJ.

Explica que essas súmulas não afastam a exigência de carência quando há previsão legal e contratual clara, especialmente em planos com segmentação específica.

Salienta que não houve recusa de atendimento de urgência e que a operadora agiu com boa-fé.

Por isso, não há ato ilícito que justifique a indenização por dano moral, uma vez que todas as medidas cabíveis foram tomadas dentro dos limites legais.

Conclui defendendo a reforma total da sentença, pois a condenação desconsiderou as normas regulatórias e os termos pactuados no contrato, comprometendo a segurança jurídica nas relações entre operadoras de saúde e consumidores.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para, reformando-se a sentença: a) julgar improcedentes os pedidos da recorrida; b) alternativamente, excluir ou reduzir o quantum fixado a título de danos morais; c) subsidiariamente, fixar os juros de mora e a correção monetária a partir do arbitramento, com atualização pelo INPC.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 29008735).

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 15ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 30109094). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consoante relatado, volta-se o apelante contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral, sustentando, em síntese, a legalidade da cláusula de carência de 180 dias prevista contratualmente e respaldada pela Lei nº 9.656/1998; a prestação adequada do atendimento emergencial nas primeiras 12 horas, conforme a Resolução CONSU nº 13/98; a inaplicabilidade das Súmulas 302 e 597 do STJ ao caso concreto; e a inexistência de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais.

Ao final, requer a reforma total da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, alternativamente, a exclusão ou redução da indenização arbitrada, bem como a fixação dos encargos de mora e correção monetária a partir do arbitramento.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não merece prosperar, conforme passo a fundamentar.

Isso porque, embora a apelante alegue a legalidade da cláusula de carência de 180 dias, tal disposição contratual não se sobrepõe ao direito à saúde, especialmente em situações de urgência ou emergência, como no presente caso.

A jurisprudência do STJ, consolidada na Súmula 597, é clara ao considerar abusiva a cláusula que exige carência superior a 24 horas em casos que envolvam risco imediato à vida ou à integridade física do consumidor.

A apelada, diante de quadro clínico agudo e grave (laparotomia exploradora – ID 29008608), necessitou de intervenção cirúrgica urgente, o que atrai a incidência dessa proteção legal.

Corroborando o entendimento, a Jurisprudência Pátria: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. (...) II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a internação da autora estava sujeita à carência contratual de 180 dias ou à carência de 24 horas prevista para situações de emergência/urgência, conforme a Lei nº 9 .656/98; (ii) determinar se a negativa de cobertura por parte da ré foi abusiva, considerando a gravidade do quadro de saúde da autora e o caráter emergencial da internação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art . 12, inciso V, estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência contratual.

A condição médica da autora, diagnosticada com pneumonia e necessitando de internação urgente, caracteriza-se como situação de emergência.

As Súmulas nº 103 do TJSP e nº 597 do STJ consolidam o entendimento de que a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de emergência ou urgência é abusiva.

A negativa de cobertura por parte da ré foi indevida e abusiva, já que a situação de emergência da autora estava devidamente comprovada nos autos, e o prazo de carência para cobertura emergencial de 24 horas já havia sido ultrapassado.

A cláusula limitativa da cobertura a 12 horas para internação, invocada pela ré com base em resolução da ANS, não pode restringir direitos assegurados pela legislação vigente, que prevê a cobertura integral nos casos de emergência.

A apelante não impugnou a autenticidade dos documentos médicos e reconheceu a gravidade do quadro clínico da autora, o que reforça a necessidade de cobertura total da internação pela operadora do plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10962220420238260100 São Paulo, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 25/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/09/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº: 0021081-20.2023.8.17 .9000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: SÉRGIO CLÁUDIO DE GOES CAVALCANTI RELATOR: DES.

MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA EMENTA PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS ULTRAPASSADO.

NEGATIVA INDEVIDA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO OBRIGATÓRIO.

DECISÃO UNÂNIME. - Paciente, (...) com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, pneumonia bacteriana e fibrilação atrial, motivo pelo qual o médico assistente, constatando o quadro de emergência, indicou internamento em UTI para estratificação de doença arterial coronariana, bem como necessidade de antibioticoterapia venosa para tratamento de pneumonia, assim como vigilância infecciosa e padrão respiratório - Obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e de emergência, com carência máxima de 24 horas nessa hipótese (Artigos 12, inc.

V, a, e 35-C, inc.

I, da Lei nº 9656/1998).

Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” - Súmula 302 do STJ (“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado") - Abusividade da conduta da operadora em negar internação emergencial quando já ultrapassado período de carência - Agravo de instrumento não provido.

Decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 0021081-20.2023 .8.17.9000, da Comarca de Recife, em que figuram as partes acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEXTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado.

Recife, data da certificação digital.

Des.

Márcio Aguiar Relator (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0021081-20.2023.8 .17.9000, Relator.: MARCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, Data de Julgamento: 07/05/2024, Gabinete do Des.

Márcio Fernando de Aguiar Silva (6ª CC)) PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA - CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ABUSO DE DIREITO - OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

A negativa de cobertura de internação hospitalar por plano de saúde para recém-nascido de 28 dias com bronquiolite viral aguda configura abuso de direito, em face da obrigação legal de cobertura de casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas.

As cláusulas contratuais que limitam o tempo de internação a 12 horas são abusivas e contrariam a legislação específica e o Código de Defesa do Consumidor.

A sentença que condenou o plano de saúde à cobertura da internação deve ser mantida.

DANO MORAL MINORADO - Recusa de internação em UTI pediátrica - Atenuação da conduta da ré pela continuidade dos cuidados médicos - Reduzida a indenização para R$ 8.000,00 (oito mil reais), com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e que se enquadra aos precedentes dessa Câmara.

Sentença parcialmente mantida.

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10333257720228260001 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 21/08/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2024) No tocante à alegação de que foi prestado atendimento emergencial nas primeiras 12 horas, nos moldes da Resolução CONSU nº 13/98, tal argumento não afasta a obrigação de continuidade do tratamento quando a situação demanda intervenção imediata.

A referida norma não autoriza a interrupção do atendimento em casos de urgência após o prazo de 12 horas, especialmente se a transferência ao SUS não se mostra viável ou célere, como restou comprovado nos autos.

A demora na remoção da autora ao Hospital Walfredo Gurgel e o agravamento de seu quadro clínico revelam que houve omissão relevante por parte da Operadora.

Quanto à tentativa de afastar a aplicação das Súmulas 302 e 597 do STJ, entendo que essas enunciações refletem entendimento pacificado no ordenamento jurídico quanto à abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura em hipóteses de urgência.

Não se trata de interpretação extensiva da cobertura contratual, mas sim de aplicação de princípios constitucionais e da legislação consumerista que garantem proteção ao hipossuficiente em situações de risco à vida.

No que diz respeito à condenação por danos morais, não há que se falar em exclusão ou redução da indenização.

A recusa indevida de cobertura em momento crítico, somada à necessidade de transferência da paciente para hospital público em situação de agravamento clínico, configura falha grave na prestação do serviço.

O valor fixado pelo juízo de origem — R$ 7.000,00 (sete mil reais) — observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo elementos que justifiquem a sua redução.

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

CARÁTER ABUSIVO.

DANO MORAL.

EXISTÊNCIA.

ENTENDIMENTO DA CORTE A QUO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

VALOR.

CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

Precedentes. 2.

Rever o valor fixado a título de danos morais demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7 do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2414064 CE 2023/0258526-3, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024) Por fim, no que tange ao pedido de alteração do termo inicial dos juros de mora e da correção monetária, assiste razão à apelante quanto à inadequação da forma de fixação adotada na sentença.

Tratando-se de dano moral decorrente de responsabilidade contratual, os juros de mora devem incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, e a correção monetária a partir da data do arbitramento, conforme Súmula 362 do STJ (TJ-MT 00002451120138110022 MT, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 23/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022).

Assim, merece parcial reforma a sentença nesse ponto, para adequar a incidência dos encargos ao entendimento jurisprudencial dominante.

Em suma, da análise dos autos, constata-se que a sentença recorrida aplicou corretamente os preceitos legais e jurisprudenciais pertinentes ao caso, especialmente quanto à proteção do consumidor em situações de urgência e à configuração do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura.

As alegações da apelante não demonstram qualquer ilegalidade ou excesso na decisão de origem, razão pela qual deve ser mantida, quanto ao mérito.

Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso, apenas para reformar a sentença quanto aos critérios de incidência de juros de mora e correção monetária, mantendo-se inalterados os demais termos da decisão de primeiro grau.

Diante da parcial procedência dos pedidos, mantenho os ônus de sucumbência conforme fixados na origem. É como voto.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator D Natal/RN, 14 de Julho de 2025.