TJRN - 0807210-45.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. da Vice-Presidência no Pleno Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807210-45.2023.8.20.5300 AGRAVANTE: OSMAYANE FERREIRA NUNES ADVOGADO: HAGAEMERSON MAGNO SILVA COSTA, EDICARLA FAUSTINO DA SILVA COSTA AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial com fundamento no art. 1.042 do Código de Processo Civil.

Ao exame do recurso, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à discussão se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso pendente de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ.

Publique-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807210-45.2023.8.20.5300 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 28 de maio de 2025 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807210-45.2023.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29158129) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de fevereiro de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807210-45.2023.8.20.5300 Polo ativo OSMAYANE FERREIRA NUNES Advogado(s): HAGAEMERSON MAGNO SILVA COSTA, EDICARLA FAUSTINO DA SILVA COSTA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0807210-45.2023.8.20.5300.

Apelante: Osmayane Ferreira Nunes.

Advogado: Hagaemerson Magno Silva Costa.

Apelada: Unimed Natal - Sociedade Cooperativa De Trabalho Médico.

Advogado: Djanirito de Souza Moura Neto.

Relatora: Maria Neíze Andrade Fernandes (Juíza Convocada).

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA PREEXISTENTE DECLARADA.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

LEGALIDADE DA RECUSA.

AUSÊNCIA DE DANO MORAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Beneficiária de plano de saúde ajuizou ação questionando a negativa de cobertura para realização de cirurgia bariátrica, bem como pleiteando indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica em razão de Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente; e (ii) analisar a existência de danos morais decorrentes da negativa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4.

A Cobertura Parcial Temporária encontra respaldo legal no art. 2º, II da Resolução ANS nº 558/2022, permitindo a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade por até 24 meses para doenças preexistentes declaradas. 5.

No caso concreto, a Cobertura Parcial Temporária foi aplicada legitimamente, tendo em vista que a autora declarou a obesidade no momento da contratação e foi expressamente cientificada da restrição. 6.

Não houve comprovação de urgência ou emergência que justificasse exceção à carência contratual, tendo o próprio médico assistente qualificado o procedimento como eletivo. 7.

A negativa respaldada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS constitui exercício regular de direito da operadora, não configurando conduta ilícita ou abusiva capaz de gerar danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Teses de julgamento: “1. É legítima a negativa de cobertura para cirurgia bariátrica durante o período de Cobertura Parcial Temporária quando a obesidade foi declarada como doença preexistente no momento da contratação do plano de saúde. 2.

A negativa de procedimento respaldada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS não gera, por si só, dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CDC; Resolução ANS nº 558/2022, art. 2º, II; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível 0821384-83.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Expedito Ferreira, 1ª Câmara Cível, j. 28/02/2024, p. 29/02/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Osmayane Ferreira Nunes contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Unimed Natal - Sociedade Cooperativa De Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito autoral.

Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde réu desde 10/05/2023.

Assevera que foi diagnosticada com obesidade grau III.

Defende que recebeu indicação médica para realização de cirurgia bariátrica (Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia) em 01/12/2023.

Informa que teve o procedimento negado pelo plano de saúde em razão do período de carência.

Ao final, requer o provimento do recurso, a fim de que a operadora de saúde autorize e custeie o procedimento cirúrgico.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 27337191).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica em razão de Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente, bem como a existência de danos morais dela decorrentes.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, restou incontroverso que a autora, ao contratar o plano de saúde em 10/05/2023, declarou ser portadora de obesidade, tendo sido expressamente cientificada da aplicação de Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses para procedimentos relacionados à doença pré-existente.

A Cobertura Parcial Temporária encontra respaldo legal no art. 2º, II da Resolução ANS nº 558/2022, que assim dispõe: "II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal" No caso em análise, considerando a data de início do contrato (10/05/2023), a Cobertura Parcial Temporária vigorará até 09/05/2025, sendo legítima a negativa da operadora quanto à realização da cirurgia bariátrica neste período.

A propósito: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

INCIDÊNCIA DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

COMPROVAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA.

INDENIZAÇÃO NÃO DEVIDA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821384-83.2023.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/02/2024, PUBLICADO em 29/02/2024).

Importante destacar que não há nos autos qualquer comprovação de urgência ou emergência que justifique a exceção à carência contratual.

Pelo contrário, conforme bem pontuado na decisão que indeferiu a tutela de urgência, o próprio médico assistente qualificou o procedimento como eletivo na solicitação de autorização.

Neste contexto, tendo a ré atuado no exercício regular de direito ao negar procedimento expressamente excluído da cobertura durante o período de Cobertura Parcial Temporária, não há que se falar em conduta ilícita ou abusiva capaz de gerar danos morais.

A mera negativa de procedimento, quando respaldada em cláusula contratual válida e em conformidade com a regulamentação da ANS, constitui exercício regular de direito da operadora e não gera, por si só, dano moral indenizável, sobretudo quando não demonstrado qualquer agravamento na condição de saúde do beneficiário em razão da negativa.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

A exigibilidade da obrigação fica suspensa em razão de a autora ser beneficiária da justiça gratuita. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Maria Neíze de Andrade Fernandes (Juíza Convocada) Relatora 09 Natal/RN, 9 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807210-45.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de novembro de 2024.