TJRN - 0803728-55.2024.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803728-55.2024.8.20.5300 Polo ativo FRANCISCO ISOLDO DUARTE Advogado(s): RAISSA CRISTINA FERREIRA DE AMORIM, ISABELLE GUERRA DE FREITAS PEREIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

MITRACLIP.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

IDOSO DE 90 ANOS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e FRANCISCO ISOLDO DUARTE contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A sentença reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear procedimento de reparo transcateter da valva mitral (MitraClip), negando, contudo, a indenização por danos morais.

Ambas as partes recorreram: o autor pleiteando a indenização extrapatrimonial e a ré requerendo a improcedência total dos pedidos.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS, mas prescrito por médico assistente diante de quadro clínico urgente; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja reparação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre plano de saúde e beneficiário, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos dos arts. 47 e 51 do CDC e conforme a Súmula 608 do STJ. 4.

O STJ, ao julgar os EREsp 1886929 e 1889704, consolidou a compreensão de que o Rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não incluídos quando observados critérios objetivos, situação posteriormente positivada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. 5.

No caso concreto, o autor, idoso com mais de 90 anos, foi diagnosticado com insuficiência mitral grave e necessitava com urgência do procedimento MitraClip, sem alternativa terapêutica eficaz.

A negativa da operadora baseou-se exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS, desconsiderando a prescrição médica e o quadro clínico de urgência. 6.

A recusa injustificada de cobertura configura ato ilícito, por frustrar a legítima expectativa contratual do consumidor, comprometer a finalidade do contrato e colocar em risco o direito fundamental à vida e à saúde, especialmente quando o procedimento é imprescindível para a sobrevivência do paciente. 7.

A reparação por danos morais é cabível, tendo em vista o sofrimento e angústia causados pela negativa indevida, especialmente em contexto de vulnerabilidade do autor.

Fixado o quantum indenizatório em R$ 5.000,00, valor considerado proporcional e razoável. 8.

Diante da reforma da sentença, restando a ré vencida na integralidade dos pedidos, os ônus sucumbenciais devem ser suportados exclusivamente por ela, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso do autor parcialmente provido.

Recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive quanto à abusividade de cláusulas restritivas de cobertura. 2.

A negativa de cobertura de procedimento não listado no Rol da ANS é ilegítima quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022, especialmente em casos de urgência e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 3.

A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, em desobediência à prescrição médica e colocando em risco a vida do paciente, enseja reparação por danos morais.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dar provimento parcial ao recurso do autor e negar provimento ao recurso da ré, para reformar em parte a sentença de primeiro grau, a fim de condenar a Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em danos morais no valor de R$ 5.000,00, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e FRANCISCO ISOLDO DUARTE, em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais movida pelo autor em desfavor do plano de saúde.

A sentença (Id. 29148132) julgou parcialmente procedente o pedido autoral, nos seguintes termos: Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados por FRANCISCO ISOLDO DUARTE em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, reconhecendo a obrigação da ré em autorizar a realização do reparo transcateter valvar mitral, com a utilização de cateter angiográfico performa multipurpose, mitraclip G4 CLIP delivery System e cateter guia mitraclip em favor do autor conforme laudo médico, arcando com todas as despesas necessárias à realização do mesmo, pelo que confirmo a decisão de Id. 125305810.

Nego a indenização por danos morais, conforme já exposto na fundamentação acima.

Diante da sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes a reatarem as custas e honorários, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 85, §2º do CPC), na proporção de 70% (setenta por cento) para o demandado e de 30% (trinta por cento) para o autor, com a ressalva que ficando suspensa a exigibilidade em face do requerente, haja vista ser beneficiária da justiça gratuita outrora deferido.

Publique-se.

Registre-se.

Irresignado, FRANCISCO ISOLDO DUARTE interpõe apelação, sustentando que a negativa de autorização do procedimento configurou ato abusivo e ilegítimo, apto a ensejar danos morais.

Argumenta que a recusa injustificada gerou sofrimento e angústia, em especial por se tratar de paciente idoso, com mais de 90 anos, acometido por enfermidade grave e em situação de urgência.

Requer a reforma da sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos pedidos na inicial.

Por sua vez, a UNIMED NATAL também apresenta recurso, requerendo a reforma total da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Sustenta que o procedimento não se encontrava previsto no Rol da ANS e que não praticou ato ilícito, tendo agido em conformidade com o contrato e com as normas regulatórias.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 29148146 e 29148148).

O Ministério Público, através da 6ª Procuradoria de Justiça, declinou de sua intervenção no feito (Id. 30367712). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambas as apelações cíveis.

Constatando que as teses apresentadas pelos 02 (dois) recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito (reparo transcateter da valva mitral com MitraClip) e na existência de danos morais decorrentes da conduta da operadora de plano de saúde.

Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929 e REsp 1889704 Publicação/DJE: 03/08/2022), o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da mencionada norma.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) No caso concreto, restou incontroverso que o autor, idoso com mais de 90 anos, apresentava grave quadro clínico de insuficiência mitral e respiratória, sendo indicado o procedimento com urgência por equipe médica especializada.

A negativa da ré se baseou exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS.

Ocorre que, com o advento da Lei nº 14.454/2022, conforme anteriormente transcrita, o Rol da ANS passou a ter natureza taxativa mitigada, autorizando a cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos objetivos, tais como: inexistência de substituto terapêutico, comprovação de eficácia do tratamento, recomendações de órgãos técnicos, e prescrição por médico assistente.

Tais requisitos estão todos presentes nos autos.

Laudos médicos atestam a urgência e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

O procedimento foi realizado somente após a concessão de tutela de urgência, o que corrobora a imprescindibilidade do tratamento.

Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

A jurisprudência deste Tribunal é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura em casos como este é abusiva, especialmente quando se trata de tratamento essencial à vida e prescrito por médico habilitado (Apelação Cível nº 0844463-62.2021.8.20.5001, rel.

Des.

João Rebouças, j. 16/08/2024).

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito.

Ao negar o tratamento necessário para a enfermidade, o plano de saúde recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde, razão pela qual faz-se pertinente a reforma da sentença nessa parte, para condenar o plano de saúde indenizar o autor pelos danos morais suportados por este.

No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (quatro mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pela promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

No que concerne aos honorários sucumbenciais e observando a ocorrência de sucumbência mínima pelo autor, em decorrência da reforma da sentença, devem aqueles ser suportados integralmente pela parte ré, no percentual de 10% sobre o valor da causa, conforme disposto pelo art. 85, § 2º, do CPC.

Ante o exposto, voto pelo provimento parcial do recurso do autor e pelo desprovimento do recurso da ré, para reformar a sentença a fim de condenar a ré em danos morais no valor de R$ 5.000,00, sobre o qual deverá incidir correção monetária (IPCA – Lei n.º 14.905/2024) a partir deste julgado e juros de mora (Selic com a dedução do IPCA já aplicado) desde a citação, assim como a arcar com a integralidade das custas e honorários, conforme já fixado em linhas pretéritas. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803728-55.2024.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.