TJRN - 0833594-69.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0833594-69.2023.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 31862718) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 9 de julho de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0833594-69.2023.8.20.5001 Polo ativo IVANNY DA FONSECA E SILVA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE LENTES INTRAOCULARES IMPORTADAS PRESCRITAS PELO MÉDICO.

AUSÊNCIA DE IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA COMPROVADA.

FALHA PROCEDIMENTAL SEM PREJUÍZO DEMONSTRADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de cirurgia de facoemulsificação com lentes intraoculares nacionais, mas indeferiu o fornecimento das lentes específicas importadas prescritas por seu médico, bem como o pedido de indenização por danos morais.

A autora sustenta a necessidade das lentes indicadas, a omissão da operadora em constituir junta médica e o descumprimento do prazo de resposta da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se há dever contratual de custeio das lentes intraoculares importadas indicadas; (ii) verificar se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora não está obrigada a custear lentes de marca específica ou importadas quando não comprovada a imprescindibilidade clínica, sendo insuficiente a justificativa baseada apenas em superioridade tecnológica. 4.

A documentação apresentada cumpre os requisitos formais da ANS, mas não demonstra que as lentes padrão sejam inadequadas ou ineficazes ao tratamento. 5.

A ausência de constituição de junta médica, embora configure falha procedimental conforme a Resolução ANS nº 424/2017, não gera, por si só, o dever de custeio nem prejuízo concreto à autora. 6.

O descumprimento do prazo de resposta da ANS caracteriza falha na prestação do serviço, mas não enseja reparação por danos morais sem demonstração de agravamento do quadro clínico.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso desprovido. _______________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I, III e IV, 14; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Resolução ANS nº 424/2017, arts. 7º, II e § 3º; Resolução ANS nº 395/2016, art. 9º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.199.070/MG, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 07.04.2025; TJRN, AC 0847082-33.2019.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 16.07.2024; TJRN, AC 0817719-79.2016.8.20.5106, Rel.

Des.

Cláudio Manoel de Amorim Santos, j. 12.08.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação cível interposta por Ivanny da Fonseca e Silva contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão, para condenar Bradesco Saúde S/A a autorizar e custear cirurgia de facoemulsificação com implante de lentes intraoculares nacionais em ambos os olhos da autora.

Julgou improcedente, porém, o pleito de condenação da ré ao custeio das lentes especificamente indicadas pelo médico assistente (Panoptix Totric – Alcon ou, alternativamente, AT Lisa Trifocal – Zeiss), bem como o pedido de indenização por danos morais.

A sentença também reconheceu a sucumbência recíproca, condenando as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, sendo 75% atribuídos à autora e 25% à ré, arbitrados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido (referente ao procedimento cirúrgico autorizado).

A parte apelante sustenta que a negativa da operadora em custear as lentes intraoculares prescritas configura afronta direta às normas legais e contratuais que regem a saúde suplementar.

Ressalta que o relatório médico indica expressamente três modelos de lentes (Panoptix Totric, Vivity Toric e AT Lisa Tri Toric), todas devidamente registradas na ANVISA e tecnicamente justificadas quanto à sua superioridade em termos de eficácia, segurança e recuperação pós-operatória, quando comparadas às lentes rígidas fornecidas pela operadora.

Alega que o uso de lentes dobráveis é necessário para minimizar riscos cirúrgicos e acelerar a reabilitação visual, sendo incompatível com o material disponibilizado pelo plano.

Acrescenta que, embora obrigatória em casos de divergência técnico-assistencial, a formação de junta médica não foi providenciada pela operadora, configurando omissão indevida.

Argumenta, ainda, que o atraso na autorização do procedimento e a ausência de resposta dentro dos prazos regulamentares da ANS comprometeram o acesso oportuno ao tratamento e agravaram o risco de cegueira, ensejando reparação por danos morais.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso, com a condenação da operadora ao custeio integral das lentes prescritas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Contrarrazões foram apresentadas, requerendo o desprovimento do recurso.

Ivanny da Fonseca e Silva ajuizou ação contra Bradesco Saúde S/A, pleiteando o custeio integral de cirurgia de facoemulsificação bilateral com implante de lentes intraoculares multifocais importadas e de marca específica, além de indenização por danos morais.

A sentença reconheceu o dever de cobertura do procedimento cirúrgico, mas limitou a obrigação às lentes intraoculares de cobertura padrão (nacionais), indeferindo o custeio das lentes indicadas e o pedido de reparação extrapatrimonial, o que motivou a interposição da presente apelação.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

As cláusulas contratuais, portanto, devem ser interpretadas conforme os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor.

Não há controvérsia quanto à obrigação de custear a cirurgia de catarata, procedimento incluído no rol da ANS.

A controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura das lentes importadas e específicas (Panoptix Totric, Vivity Toric e AT Lisa Tri Toric), indicadas com base em alegada superioridade técnica.

A documentação dos autos, contudo, não comprova a imprescindibilidade clínica das marcas prescritas, tampouco demonstra que as lentes padrão disponibilizadas pela operadora sejam ineficazes, inadequadas ou contraindicadas para o quadro clínico da autora.

A justificativa médica limita-se a mencionar vantagens comparativas em termos de tecnologia, o que, por si só, não impõe à operadora o dever de custeio.

Nos termos do art. 7º, inciso II da Resolução ANS nº 424/2017[2], a indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) exige justificativa clínica individualizada e a apresentação de pelo menos três marcas registradas na ANVISA, quando disponíveis.

Ainda que esse requisito formal tenha sido observado, não se demonstrou a exclusividade funcional das lentes indicadas, razão pela qual não se configura obrigação contratual de fornecimento.

Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência deste Tribunal, que já firmou posição no sentido de que não há dever de custeio de lentes intraoculares importadas ou de marca específica quando não demonstrada a imprescindibilidade clínica, nos seguintes termos: EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

SEGURO SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE CATARATA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM OS MATERIAIS INDICADOS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

AUSÊNCIA DE RECUSA EM REALIZAR O PROCEDIMENTO.

PEDIDO DE LENTES ESPECIAIS ACRYSOFT IQ PANOPTIX TORICA (ALCON) OU AT LISA TRIFOCAL TORICA (ZEISS).

NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE O MATERIAL COBERTO PELO SEGURO SAÚDE NÃO ALCANÇA A FINALIDADE PRETENDIDA.

VEDAÇÃO AO MÉDICO REQUISITANTE EM EXIGIR FORNECEDORES OU MARCAS COMERCIAIS EXCLUSIVAS.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL 0847082-33.2019.8.20.5001, Des.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/07/2024, PUBLICADO em 17/07/2024).

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA PORTADORA DE CATARATA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR.

INDICAÇÃO MÉDICA DE IMPLANTAÇÃO DE LENTES IMPORTADAS REGISTRADAS NA ANVISA.

PROVA PERICIAL QUE APONTA AUSÊNCIA DE IMPRESCINDIBILIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE LENTES DE MARCA IMPORTADA.

EXISTÊNCIA DE LENTES DE FABRICAÇÃO NACIONAL, INCLUSIVE COM APROVAÇÃO DA ANVISA, CAPAZES DE CORRIGIR A DOENÇA QUE ACOMETE A POSTULANTE.

PLEITO DE REALIZAÇÃO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COM UTILIZAÇÃO DO LASER FEMTOSEGUNDOS.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA DE TAL MÉTODO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817719-79.2016.8.20.5106, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/08/2022, PUBLICADO em 17/08/2022).

Além disso, o Parecer Técnico nº 18/2021 da ANS reforça que a prerrogativa do médico assistente quanto à escolha das características da OPME deve estar acompanhada de fundamentação clínica clara, não bastando a simples preferência por material de tecnologia avançada, sem exclusividade funcional.

Reconhece-se, também, que a operadora deixou de instaurar junta médica, conforme exigência do art. 7º, § 3º, da Resolução ANS nº 424/2017, diante da divergência técnico-assistencial existente.

Trata-se de falha procedimental relevante.

No entanto, não restou demonstrado qualquer prejuízo clínico à autora nem situação emergencial que justificasse a imposição do custeio automático do material indicado.

Verificou-se, ainda, que a operadora descumpriu o prazo de resposta de 5 dias úteis, conforme prevê o art. 9º da RN nº 395/2016 da ANS[3], permanecendo inerte frente à solicitação.

Tal conduta infringe os deveres de transparência e informação previstos no CDC, constituindo falha na prestação do serviço.

Todavia, não houve prova de que essa inércia tenha causado prejuízo efetivo ou agravamento do estado de saúde da paciente, razão pela qual não se justifica a indenização por dano moral.

Conforme jurisprudência pacificada do STJ, “a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual” (REsp n. 2.199.070/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025).

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em desfavor da parte autora de 10% para 12% sobre o valor do proveito econômico obtido, na forma do art. 85, § 11, CPC, observada a proporção da verba sucumbencial estabelecida na sentença.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: [...] II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. [3] Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0833594-69.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 19-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2025.