TJRN - 0801294-54.2023.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Polo Passivo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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25/10/2024 00:00
Intimação
Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0801294-54.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: PEDRO SOTERO BACELAR AGRAVADO: JOAO FRANCISCO DA MOTTA NETO ADVOGADOS: DIEGO MENDONCA GURGEL BANDEIRA e RODRIGO ANTONIO DE ARAUJO LUZ DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 27037208) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.
A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8 -
20/09/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801294-54.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 19 de setembro de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
05/09/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0801294-54.2023.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: PEDRO SOTERO BACELAR RECORRIDO: JOAO FRANCISCO DA MOTTA NETO ADVOGADO: DIEGO MENDONCA GURGEL BANDEIRA, RODRIGO ANTONIO DE ARAUJO LUZ DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 25964141) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).
O acórdão (Id. 25395739) impugnado restou assim ementado: CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
USUÁRIO(A) COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
COBERTURA PREVISTA NO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS.
NEGATIVA INJUSTIFICADA.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.
Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).
No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.
Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017) III - "Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma , DJe de 22/8/2017) IV - "Direito civil, processual civil e consumidor. plano de saúde. negativa de cirurgia de reconstrução do sulco gengivo-labial e osteoplastia de mandibula. paciente portadora de hidronefrose, hipertensão e câncer de mama. alegação da operadora de saúde de que o contrato firmado entre as partes e a resolução da agência nacional de saúde o excluem. inadmissibilidade. exame necessário à garantia da saúde da usuária. necessidade de observância do código de defesa do consumidor. estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes que não constitui fundamento legítimo à recusa da realização de procedimentos essenciais à garantia da saúde. necessidade comprovada por laudos médicos. boa-fé contratual. recusa indevida. frustração das legítimas e justas expectativas da autora. exclusão do dano moral concedido na sentença. operadora de saúde que atuou nos limites contratuais. interpretação de cláusula contratual que não é hábil a gerar dano moral. provimento parcial do apelo." (Ap.civ. n° 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.
Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 25/05/2022, DJe 25/05/2022) V - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.
O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.
João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) VI - Recurso conhecido e provido em parte.
Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98.
Contrarrazões não apresentadas (Id. 26577823).
Preparo recolhido (Id. 25964148/25964149). É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.
Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.
Todavia, não merece ser admitido.
Assim, no que concerne à alegada violação aos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, verifico que a parte recorrente, busca em seu apelo, uma rediscussão fática, o que demandaria inevitável incursão no suporte fático probatório do caderno processual para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local, a qual se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Ademais, temos que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência recente e recorrente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme se observa no trecho do acórdão abaixo transcrito, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.
PROCEDIMENTO SOLICITADO POR CIRURGIÃO-DENTISTA.
RECUSA INJUSTIFICADA.
CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA 83/STJ.
NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fático-probatórios existentes nos autos, concluindo pela indevida cobertura ao procedimento requisitado pelo cirurgião-dentista, o que gerou a perpetuação da enfermidade sofrida pela paciente.
Dessa forma, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2.
A discussão relativa à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão constitui, no caso, inovação recursal que não pode ser examinada no presente agravo. 3.
Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.197.289/AM, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 2/4/2018.) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Superior Tribunal de Justiça/STJ, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.
Por fim, a interposição do recurso especial com fundamento na alínea “c” não dispensa a indicação do dispositivo de lei federal ao qual o tribunal de origem teria dado interpretação divergente daquela firmada por outros tribunais, o que não foi realizado na presente hipótese, eis o que foi trazido no recurso não corresponde ao mesmo caso, o que enseja a incidência, por analogia, da Súmula 284 do Superior Tribunal Federal (STF): “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”.
Esse é o entendimento da Corte Superior: PROCESSUAL CIVIL.
RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO APENAS PELA ALÍNEA C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL.
DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMOSTRADO.
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO LEGAL COM INTERPRETAÇÃO DIVERGENTE.
SÚMULA 284/STF.
PARADIGMA DO MESMO TRIBUNAL.
SÚMULA 13/STJ. 1.
O conhecimento de Recurso Especial fundado na alínea c do art. 105, III, da CF/1988 requisita, em qualquer caso, a demonstração analítica da divergência jurisprudencial invocada, cabendo a quem recorre demonstrar as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com indicação da similitude fática e jurídica entre eles.
Indispensável a transcrição de trechos do relatório e do voto dos acórdãos recorrido e paradigma, realizando-se o cotejo analítico entre ambos, com o intuito de bem caracterizar a interpretação legal divergente. 2.
Ainda quanto ao dissídio jurisprudencial, segundo a firme jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, a interposição do Recurso Especial com fundamento na alínea c não dispensa a indicação do dispositivo de lei federal ao qual o Tribunal de origem teria dado interpretação divergente daquela firmada por outros tribunais.
O não cumprimento de tal requisito, como no caso, importa deficiência de fundamentação, atraindo também a incidência do contido no enunciado 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal.
Precedentes do STJ. 3.
Por fim, cabe ressaltar que os paradigmas apresentados, de origem do mesmo Tribunal, não permitem a análise do Recurso Especial pela alínea c do permissivo constitucional, por incidir o óbice da Súmula 13/STJ. 4.
Recurso Especial não conhecido. (STJ - REsp: 1705910 SP 2017/0239646-0, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 08/02/2018, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2019) Ademais, no atinente à alegada divergência jurisprudencial, tem-se que constitui aspecto importantíssimo para o cabimento do recurso especial com espeque na alínea "c" do permissivo constitucional, a demonstração analítica do dissídio pretoriano, mediante o confronto das teses dos acórdãos recorrido e paradigma, supostamente em confronto.
Na espécie, contudo, deixou a parte recorrente de comprovar a divergência, demonstrando as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com indicação da similitude fática e jurídica entre eles, fator que inviabiliza a admissão recursal pela incidência da já transcrita Súmula 284/STF.
Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado Dr.
PEDRO SOTERO BACELAR, OAB/PE 24.634conforme petição de Id. 25964141.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.
Publique-se.
Intime-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 7 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal. -
24/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801294-54.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 23 de julho de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária -
24/06/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801294-54.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo JOAO FRANCISCO DA MOTTA NETO Advogado(s): DIEGO MENDONCA GURGEL BANDEIRA, RODRIGO ANTONIO DE ARAUJO LUZ EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
USUÁRIO(A) COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
COBERTURA PREVISTA NO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS.
NEGATIVA INJUSTIFICADA.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.
PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
I - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.
Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).
No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.
Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017) III - "Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma , DJe de 22/8/2017) IV - "Direito civil, processual civil e consumidor. plano de saúde. negativa de cirurgia de reconstrução do sulco gengivo-labial e osteoplastia de mandibula. paciente portadora de hidronefrose, hipertensão e câncer de mama. alegação da operadora de saúde de que o contrato firmado entre as partes e a resolução da agência nacional de saúde o excluem. inadmissibilidade. exame necessário à garantia da saúde da usuária. necessidade de observância do código de defesa do consumidor. estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes que não constitui fundamento legítimo à recusa da realização de procedimentos essenciais à garantia da saúde. necessidade comprovada por laudos médicos. boa-fé contratual. recusa indevida. frustração das legítimas e justas expectativas da autora. exclusão do dano moral concedido na sentença. operadora de saúde que atuou nos limites contratuais. interpretação de cláusula contratual que não é hábil a gerar dano moral. provimento parcial do apelo." (Ap.civ. n° 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.
Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 25/05/2022, DJe 25/05/2022) V - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.
O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.
João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) VI - Recurso conhecido e provido em parte.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial à apelação cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da sentença do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por JOÃO FRANCISCO DA MOTTA NETO, julgou procedente a demanda, " para: a) Confirmar a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência através do id. 93935292; b) Condenar a operadora de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser atualizado pelo INPC, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré (art. 405 do CC/02)”.
Condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sopesados os critérios legais.
Em suas razões (Id 23767788), a recorrente defende, em síntese: ausência de cobertura contratual para procedimento puramente odontológico, conforme constatação em Junta Odontológica e Perícia Odontológica; apesar da existência de relatório médico indicando o procedimento cirúrgico, não há qualquer comprovação de emergência e/ou urgência médica; exclusão do tratamento solicitado do rol de procedimentos da ANS; ausência de abusividade ou nulidade de cláusula contratual; a UNIMED NATAL dispõe de profissionais credenciados e aptos para realização do seu procedimento, razão pela qual não há por que haver reembolso ou custeio de internamento em clínicas fora da rede; ausência de ato ilícito que justifique a condenação em danos morais; a redução do quantum indenizatório, de acordo com a razoabilidade e a sua dupla finalidade.
Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença vergastada.
Contrarrazões (Id 23767793) pleiteando o desprovimento do recurso.
Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.
Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.
Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.
Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.
Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.
Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.
Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.
Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.
Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejado, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.
Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.
Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.
Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e necessitou realizar com urgência os procedimentos denominados “Osteotomia alvéolopalatina, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, Sinusectomia maxilar – via oral”, conforme laudo do cirurgião Buco-Maxilo-Facial (Id 23767036).
Além disso, consta laudo pericial confirmando a urgência dos procedimentos mencionados, assim como dos materiais solicitados e a necessidade de execução cirúrgica em ambiente hospitalar (Id 23767037).
Entretanto, o procedimento cirúrgico foi negado pela parte Ré (Id 23767039).
Com efeito, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde, sob as afirmações de excesso na solicitação, ausência de cobertura contratual ou parecer negativo da junta médica, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.
Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo cirurgião assistente.
O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.
Além do mais, registro que o art. 19, VIII e IX, da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determina que os planos de saúde devem garantir cobertura aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados em seus anexos, bem como o fornecimento de medicamentos e a estrutura hospitalar necessária, senão vejamos: Art. 19.
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (…).
A propósito, quanto ao material solicitado, o art. 1° da Resolução n° 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina dispõe que: “Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.” Nesse sentido, transcrevo o posicionamento reiteradamente lavrado pela jurisprudência pátria quanto à matéria, na mesma linha intelectiva, inclusive desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DO NEUROESTIMULADOR (INTERSTIM®).
ARGUIÇÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE SOBRE A DESNECESSIDADE/EXCESSIVIDADE DA SOLICITAÇAO, CONFORME CONCLUSÃO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.
PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.
DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.
NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0143391-61.2012.8.20.0001, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 25/11/2023).
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
DOENÇA DE PARKINSON.
CIRURGIA.
NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS E DIANTE DO DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.
ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.
ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA.
NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.
COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.
INOCORRÊNCIA.
RECUSA TAMBÉM BASEADA EM PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.
ESCOLHA DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
ATO ILÍCITO CONFIGURADO.
DANO MORAL IN RE IPSA.
INDENIZAÇÃO.
QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801696-24.2022.8.20.5114, Dra.
Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.
Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023).
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA) - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE - NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado. 2.
Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. 3.
Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 4.
Sentença mantida. 5.
Recurso desprovido. (TJMT – N.U 1000609-27.2021.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/09/2023, Publicado no DJE 13/09/2023).
Apelação – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Sentença de procedência – Preliminar afastada – Cerceamento de defesa não verificado – Mérito – Beneficiário diagnosticado com retinopatia diabética proliferativa associada a edema macular diabético no olho esquerdo – Prescrição de tratamento quimioterápico antiangiogênico (ranibizumabe 10 mg/mlLucentis) intravítreo – Negativa abusiva – Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E.
Tribunal – Plano de saúde não pode negar a cobertura ao tratamento e medicamentos prescritos pelo médico assistente – Direito do beneficiário de obter o tratamento mais avançado, para controle da doença – Divergência quanto às Diretrizes de Utilização para Cobertura que não legitimam a negativa – Doença prevista no rol da ANS – Junta médica não pode estabelecer qual o método ou materiais mais adequados para tratamento da doença – Prevalência da prescrição do médico assistente – Entendimento do c.
STJ - Julgados reiterados deste E.
Tribunal com relação ao mesmo tratamento – Inexistência de precedentes de Cortes Superiores com efeito vinculante – Cobertura devida – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1000873-12.2021.8.26.0498; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Bonito - Vara Única; Data do Julgamento: 26/07/2022; Data de Registro: 26/07/2022).
Neste desiderato, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com o fato de que a apelante arbitrariamente com sua atitude interfere no tratamento do autor.
Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada, é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar.
Nessa toada, como o deslinde da questão é precisamente evitar o dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde do tutelado, a tese ventilada pela apelante/Ré não merece acolhida, devendo a assistência médica fornecer o tratamento imprescindível ao paciente para a plena recuperação deste, considerando o estado de saúde do mesmo e a indicação do seu médico.
Em suma, patente a responsabilidade da apelante em autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar indicados pelo profissional que assiste o apelado, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual ou discordância quanto aos materiais a serem utilizados.
Outra questão a decidir é se, além de a Apelante possuir a obrigação de custear o tratamento pleiteado , cometeu ela ato ilícito a configurar dano moral.
Para o Plano de Saúde, a cobertura em questão é expressamente excluída, consoante previsão contratual e a negativa estaria de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998.
Embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento.
Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual.
E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017).
Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário.
Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgados a seguir: "RECURSO ESPECIAL.
CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
CERCEAMENTO DE DEFESA.
NÃO OCORRÊNCIA.
OBESIDADE MÓRBIDA.
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.
POSSIBILIDADE.
INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.
CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.
DOENÇA COBERTA.
SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.
FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.
DESCARACTERIZAÇÃO.
MELHORIA DA SAÚDE.
COMBATE ÀS COMORBIDADES.
NECESSIDADE.
DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.
DANO MORAL.
NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.
Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS).
RECUSA.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
DANOS MORAIS.
NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.
Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.
Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO HOME CARE.
TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE.
RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.
INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.
Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL.
AGRAVO INTERNO.
PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA.
PROFISSIONAL APTO.
REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.
MÉDICO.
CIRURGIÃO DENTISTA.
DÚVIDA FUNDADA.
DANO MORAL.
NÃO CONFIGURAÇÃO.
SÚMULA 7/STJ. 1.
Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes. 3.
Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei).
Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO.
INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.
RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
MERO DISSABOR.
RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.
Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação.
Todavia, esse não é o caso dos autos.
In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.
Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento.
RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.
DESCABIMENTO. 1.
O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade.
O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2.
Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei).
No mais, este entendimento também está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA.
PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA.
ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM.
INADMISSIBILIDADE.
EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA.
NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE.
NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.
BOA-FÉ CONTRATUAL.
RECUSA INDEVIDA.
FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA.
EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA.
OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS.
INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL.
PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.
Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.
CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.
IRRESIGNAÇÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA.
IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.
PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.
EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.
AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.
MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.
PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.
ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.
CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.
PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.
João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Ante o exposto, dou provimento parcial ao recurso do Plano de Saúde demandado para expurgar da sentença a condenação por danos morais.
Em razão do provimento parcial do recurso e da consequente sucumbência recíproca, determino que os honorários advocatícios sejam rateados entre as partes na proporção de 60% (sessenta por cento) para a parte ré e 40% (quarenta por cento) para a parte autora, cuja exigibilidade, todavia, resta suspensa com relação a parte autora, em virtude da gratuidade judiciária concedida. É como voto.
Natal, data da sessão.
Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 18 de Junho de 2024. -
28/05/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801294-54.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 17-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 27 de maio de 2024. -
13/03/2024 07:18
Conclusos para decisão
-
13/03/2024 07:17
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
-
12/03/2024 17:17
Determinação de redistribuição por prevenção
-
12/03/2024 10:40
Recebidos os autos
-
12/03/2024 10:40
Conclusos para despacho
-
12/03/2024 10:40
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
13/03/2024
Ultima Atualização
24/10/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
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