TJRN - 0803644-46.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803644-46.2024.8.20.0000 Polo ativo E.

M.

L.

D.

N. e outros Advogado(s): MILLENA FERNANDES DAS CHAGAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA.

CRIANÇAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLEITO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CONSISTENTE EM: “A) TERAPIA ABA – 40H SEMANAIS; B) PSICOMOTRICIDADE – 1H POR SEMANA; C) FONOTERAPIA – 2H POR SEMANA; D) PSICOTERAPIA – 1H POR SEMANA; E) TERAPIA OCUPACIONAL – 2H POR SEMANA; F) AUXILIAR TERAPÊUTICO – PARA ACOMPANHAMENTO NA ESCOLA E NO DOMICÍLIO.” DESOBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

DEVER NÃO PREVISTO NO CONTRATO, NEM NAS NORMATIVAS QUE REGEM OS PLANOS DE SAÚDE.

PRECEDENTES DAS TRÊS CÂMARAS CÍVEIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA SOBRE O TEMA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Prejudicado o Agravo Interno.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento com pedido de Antecipação de Tutela interposto pelos menores E.

M.

L.

D.

N. e A.

G.

L. do N., representados por sua genitora, A.

R.

L., para reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Apodi/RN (Id. 24002051), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada (Processo de n° 0800142-89.2024.8.20.5112) em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda indeferiu o pleito liminar, nos seguintes termos (ID 114734106 dos autos principais): “No presente caso, em juízo de cognição sumária, não se verifica-se a existência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito alegado.

Embora esteja demonstrado o vínculo contratual entre as partes (ID 113820440), bem como o diagnóstico e a necessidade de terapias, conforme laudos médicos dos IDs 113820437 e 113820438, observa-se que a parte autora, mesmo após ser oportunizado (intimação do despacho do ID 113917595), deixou de demonstrar a ocorrência da suspensão das terapias ou tentativa de resolução administrativa com a negativa de custeio pelo plano de saúde.

Ademais, a parte requerente limitou-se a apresentar prints/áudios de conversa de Whatsapp (ID 113820439, 113820443 e 113820456) com clínicas particulares na cidade de Apodi/RN, em que consta tão somente a informação de que estas não são credenciadas a planos de saúde.

Com isso, não existe prova de tentativa de resolução administrativa com negativa proveniente da demandada e nem sequer da suspensão do atendimento terapêutico dos pacientes, fato esse que denota a ausência de probabilidade do direito.

Dessa forma, não é possível aferir a veracidade das alegações da parte autora no presente momento.

Assim, é certo que o feito necessita de dilação probatória, para se apurar possíveis irregularidades ou não na prestação do serviço do plano de saúde.

Então, neste momento, deixo de analisar os demais requisitos autorizadores dos efeitos da antecipação de tutela, tendo em vista a ausência de probabilidade do direito.

Ressalte-se que, havendo a comprovação da negativa dos atendimentos, este juízo poderá analisar novamente o pleito de tutela de urgência, caso requerido posteriormente.

Assim, não estando presentes os requisitos exigidos no art. 300 do Código de Processo Civil, inviável o deferimento da tutela provisória de urgência.

Por fim, cuidando-se de relação de consumo, a envolver consumidor claramente hipossuficiente, INVERTO o ônus da prova em favor do consumidor, na forma do art. 6º, VIII, do CDC c/c art. 373, § 1º, CPC, oportunizando ao fornecedor, desde logo, por tratar-se de regra de instrução/procedimento (STJ, EREsp 422.778-SP), a possibilidade de produzir prova a respeito da regularidade do fornecimento das terapias em favor dos pacientes.

Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas elencadas, INDEFIRO, em juízo de cognição sumária, a tutela provisória requerida, por não preenchimento dos requisitos legais, a teor das regras insertas nos arts. 294 e 300 do Código de Processo Civil.” Em suas razões (Id. 24002047) sustentam os agravantes que: a) “Os Recorrentes, nascidos em 27 de setembro de 2020, foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F-84) conforme laudo médico em anexo, emitido pelo médico, neuropediatra, Dr.

Pedro Henrique (CRM/RN 10.236) em 17 de agosto de 2023.”; b) O laudo atesta a necessidade de atendimento multidisciplinar para ampliação de habilidades e adequação comportamental dos menores, sendo prescrito o seguinte tratamento a ser realizado de forma contínua e por tempo indeterminado: Terapia ABA – 40h semanais; Psicomotricidade – 1h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Psicoterapia – 1h por semana; Terapia ocupacional – 2h por semana; auxiliar terapêutico – para acompanhamento na escola e no domicílio; c) “além de não existir rede credenciada na cidade dos Agravantes, o que implica percorrer 214,10 km de distância (Severiano –Mossoró – ida e volta).

Os Recorrentes, não estão tendo o tratamento conforme requerimento médico, já que, consoante áudio em anexo e demais documentos em anexo, mesmo tendo realizado o pedido administrativo desde 21/07/2023, até a presente data os infantes estão aguardando em uma fila de espera para terem o atendimento que, inclusive, sequer atende as requisições médicas, já que a sessões duram apenas 30 (trinta) minutos.”; d) A probabilidade do direito alegado resta comprovado pela necessidade do tratamento conforme atesta o laudo médico neurologista infantil, Dr.

Pedro Henrique (CRM/RN 10.236) e o perigo na demora da prestação jurisdicional resta caracterizado pelos efeitos que podem advir da não realização do tratamento, onde a falta de acesso às terapias prescritas provocará evolução desfavorável e aquém do potencial desenvolvimento que a criança apresenta, podendo ocasionar também piora nos sintomas.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que o plano de saúde custeie o tratamento em conformidade com a prescrição do neurologista infantil, sob pena de multa diária.

Em Decisão (Id. 24023379) foi deferida a concessão parcial da tutela antecipada recursal “determinando que a HAP VIDA ASSISTÊNCIA de Saúde autorize o tratamento dos autores recomendado pelo médico quais sejam: Terapia ABA – 40h semanais; Psicomotricidade – 1h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Psicoterapia – 1h por semana; e Terapia ocupacional – 2h por semana, excluindo apenas o auxiliar terapêutico – para acompanhamento na escola e no domicílio”.

Contrarrazões ao Id. 24437744, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Agravo Interno apresentado pelos agravantes (ID 24438192).

Com vista dos autos, a 12º Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

Cinge-se o mérito recursal em aferir e a decisão que indeferiu a realização e atendimentos multidisciplinares conforme prescrição médica.

Da análise dos autos originais, constata-se que as crianças, ora agravantes, foram diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista tendo sido prescrito pelo médico assistente os tratamentos/terapias descritos nos laudos de ID’s 113820437 e 113820438.

No que se refere ao dever de cobertura dos tratamentos prescritos pelo plano de saúde, é de se considerar que a Resolução Normativa ANS Nº 539/2022, que alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, acrescentou o § 4º ao art. 6º, estabelecendo: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Como se observa, a partir da edição da Resolução Normativa ANS Nº 539/2022, o Rol da ANS passou a contemplar todos os tratamentos prescritos pelo médico em favor de pessoas com transtornos globais de desenvolvimento, na medida em que expressamente fixou que “a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Entretanto, no que tange à recomendação de acompanhamento de assistente terapêutico (AT) com realização de estimulação nos ambiente escolar/domiciliar, entendo que assiste razão ao recorrente, eis que embora não se negue que referidas terapias possam contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, tais atividades desvirtuam o que fora livremente contratado, haja vista que não guardam nenhuma pertinência com o contrato de plano de assistência médico-hospitalar.

Ademais, no caso em análise, a agravante comunicou “que o atendimento aos clientes com necessidades de tratamentos, realizados com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou em ambiente domiciliar”, “não possuem previsão de cobertura contratual, por nenhum plano de saúde do país, uma vez que não consta do Rol de Procedimentos editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar”.

A discussão em tela já foi objeto de apreciação pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça que não identificaram ilegalidade alguma no proceder das operadoras.

Confira-se: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MANUTENÇÃO.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800924-43.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

LEI Nº 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO AOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

RESTITUIÇÃO DE VALORES PAGOS A TAIS PROFISSIONAIS.

INDEFERIMENTO.

DANO MORAL AUSENTE.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810482-86.2019.8.20.5106, 2ª Câmara Cível, Relator Des.

Des.

Ibanez Monteiro, DJe 22.07.2020).

CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, 3ª Câmara Cível, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 28/10/2020) Com efeito, a cobertura do acompanhante terapêutico ainda que escolar extrapola a finalidade do plano, de modo que a ré não está obrigada a arcar com esse custo.

Noutro quadrante, em havendo a indicação do médico para realização de atendimento segundo determinada diretriz, não cabe ao Plano de Saúde se imiscuir nessa competência que incumbe tão somente ao profissional especialista.

Deve, portanto, preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato.

Saliente-se, ainda, que não há no contrato a previsão de exclusão do tratamento da doença, devendo-se interpretá-lo da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Isto posto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para determinar que a HAP VIDA ASSISTÊNCIA de Saúde autorize o tratamento dos autores recomendado pelo médico quais sejam: Terapia ABA – 40h semanais; Psicomotricidade – 1h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Psicoterapia – 1h por semana; e Terapia ocupacional – 2h por semana, excluindo apenas o auxiliar terapêutico – para acompanhamento na escola e no domicílio.

Prejudicado o Agravo Interno. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador CORNÉLIO ALVES Relator Natal/RN, 14 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0803644-46.2024.8.20.0000 DESPACHO Vistos etc.

Nos termos do 1.021, § 2º, do Novo Código de Processo Civil, intime-se o agravado para se manifestar sobre o recurso de Agravo Interno e sobre o mérito do Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, vistas ao Ministério Público para o parecer de estilo.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação da parte recorrida, voltem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, Des.

Cornélio Alves Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0803644-46.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: E.

M.

L.

D.

N., A.

G.

L.

D.

N.

Advogado(s): MILLENA FERNANDES DAS CHAGAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO DECISÃO E.

M.

L.

D.

N. e A.

G.

L. do N., menores impúberes, representados por sua genitora, A.

R.

L., interpôs Agravo de Instrumento com pedido de Antecipação de Tutela, objetivando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Apodi/RN (Id. 24002051), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada (Processo de n° 0800142-89.2024.8.20.5112) em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda indeferiu o pleito liminar, nos seguintes termos: “No presente caso, em juízo de cognição sumária, não se verifica-se a existência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito alegado.

Embora esteja demonstrado o vínculo contratual entre as partes (ID 113820440), bem como o diagnóstico e a necessidade de terapias, conforme laudos médicos dos IDs 113820437 e 113820438, observa-se que a parte autora, mesmo após ser oportunizado (intimação do despacho do ID 113917595), deixou de demonstrar a ocorrência da suspensão das terapias ou tentativa de resolução administrativa com a negativa de custeio pelo plano de saúde.

Ademais, a parte requerente limitou-se a apresentar prints/áudios de conversa de Whatsapp (ID 113820439, 113820443 e 113820456) com clínicas particulares na cidade de Apodi/RN, em que consta tão somente a informação de que estas não são credenciadas a planos de saúde.

Com isso, não existe prova de tentativa de resolução administrativa com negativa proveniente da demandada e nem sequer da suspensão do atendimento terapêutico dos pacientes, fato esse que denota a ausência de probabilidade do direito.

Dessa forma, não é possível aferir a veracidade das alegações da parte autora no presente momento.

Assim, é certo que o feito necessita de dilação probatória, para se apurar possíveis irregularidades ou não na prestação do serviço do plano de saúde.

Então, neste momento, deixo de analisar os demais requisitos autorizadores dos efeitos da antecipação de tutela, tendo em vista a ausência de probabilidade do direito.

Ressalte-se que, havendo a comprovação da negativa dos atendimentos, este juízo poderá analisar novamente o pleito de tutela de urgência, caso requerido posteriormente.

Assim, não estando presentes os requisitos exigidos no art. 300 do Código de Processo Civil, inviável o deferimento da tutela provisória de urgência.

Por fim, cuidando-se de relação de consumo, a envolver consumidor claramente hipossuficiente, INVERTO o ônus da prova em favor do consumidor, na forma do art. 6º, VIII, do CDC c/c art. 373, § 1º, CPC, oportunizando ao fornecedor, desde logo, por tratar-se de regra de instrução/procedimento (STJ, EREsp 422.778-SP), a possibilidade de produzir prova a respeito da regularidade do fornecimento das terapias em favor dos pacientes.

Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas elencadas, INDEFIRO, em juízo de cognição sumária, a tutela provisória requerida, por não preenchimento dos requisitos legais, a teor das regras insertas nos arts. 294 e 300 do Código de Processo Civil.” Em suas razões (Id. 24002047) sustentam os agravantes que: a) “Os Recorrentes, nascidos em 27 de setembro de 2020, foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-10 F-84) conforme laudo médico em anexo, emitido pelo médico, neuropediatra, Dr.

Pedro Henrique (CRM/RN 10.236) em 17 de agosto de 2023.”; b) O laudo atesta a necessidade de atendimento multidisciplinar para ampliação de habilidades e adequação comportamental dos menores, sendo prescrito o seguinte tratamento a ser realizado de forma contínua e por tempo indeterminado: Terapia ABA – 40h semanais; Psicomotricidade – 1h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Psicoterapia – 1h por semana; Terapia ocupacional – 2h por semana; auxiliar terapêutico – para acompanhamento na escola e no domicílio; c) “além de não existir rede credenciada na cidade dos Agravantes, o que implica percorrer 214,10 km de distância (Severiano –Mossoró – ida e volta).

Os Recorrentes, não estão tendo o tratamento conforme requerimento médico, já que, consoante áudio em anexo e demais documentos em anexo, mesmo tendo realizado o pedido administrativo desde 21/07/2023, até a presente data os infantes estão aguardando em uma fila de espera para terem o atendimento que, inclusive, sequer atende as requisições médicas, já que a sessões duram apenas 30 (trinta) minutos.”; d) A probabilidade do direito alegado resta comprovado pela necessidade do tratamento conforme atesta o laudo médico neurologista infantil, Dr.

Pedro Henrique (CRM/RN 10.236) e o perigo na demora da prestação jurisdicional resta caracterizado pelos efeitos que podem advir da não realização do tratamento, onde a falta de acesso às terapias prescritas provocará evolução desfavorável e aquém do potencial desenvolvimento que a criança apresenta, podendo ocasionar também piora nos sintomas.

Ao final, pugnou pelo efeito ativo a fim de que o plano de saúde custeie o tratamento prescrito pelo neurologista infantil, sob pena de multa diária. É o relatório.

Decido.

Considerando a interposição do recurso nos termos do art. 1.015, inc.

I, do Código de Processo Civil, bem assim preenchidos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do presente agravo de instrumento.

Na matéria relativa à concessão de tutela de urgência, coexistem os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

São condições cumulativas, que devem ser demonstradas para autorizar o deferimento da liminar almejada, conforme prescrição do art. 300, do CPC, in verbis: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No presente caso, entendo que a tutela antecipada deve ser concedida em favor dos agravantes, eis que, a princípio, o pleito está em perfeita harmonia com a legislação pertinente e jurisprudência do STJ e desta Corte, pois diante da indisponibilidade de profissionais credenciados, pode o paciente procurar outros, ficando o reembolso limitado ao valor da tabela estabelecida pelo plano de saúde.

Destaco precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO.

NULIDADE DA PROVA PERICIAL.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO.

ALTERAÇÃO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ.

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA LOCALIDADE E COMPROVADA URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.

Mediante análise do conjunto fático-probatório dos autos, o eg.

Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de produção de prova pericial, bem como afastou o alegado cerceamento de defesa.

Nesse contexto, afigura-se inviável rever tal conclusão, tendo em vista o óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Precedentes desta Corte. 4.

Estando a decisão recorrida de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1611192/MS, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 25/06/2020).

Destaques acrescentados.

EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICA FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO E REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

VALOR DO REEMBOLSO CORRESPONDENTE AO PAGO PELO PLANO DE SAÚDE AOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811568-16.2021.8.20.0000, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 30/11/2021).

Destaques acrescentados.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR PARA OBRIGAR PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTOS POR MEIO DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS OU RESSARCIMENTO TOMANDO COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR PAGO AOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PEDIDO DE QUE O TRATAMENTO CONTINUE PELOS ATUAIS PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS.

REJEIÇÃO.

DIREITO AO REEMBOLSO APENAS PELA TABELA.

DIFERENÇA QUE DEVE SER ARCADA PELO USUÁRIO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Estando comprovado que há profissionais credenciados com as especialidades necessárias ao tratamento de saúde, mas diante da ausência de provas da habilitação para o uso da técnica prescrita pelo médico, há obrigação de custeio de tratamento conforme a tabela, mas de pagamento do valor global do tratamento. 2.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810323-04.2020.8.20.0000, Dr.

VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Gab.

Des.

Virgílio Macêdo na Câmara Cível, ASSINADO em 21/10/2021).

Destaques acrescentados.

Neste contexto, existindo demonstração da verossimilhança na alegação do recorrente, quando comprova que não conseguiu agendar o tratamento nas clínicas credenciadas, além de existir recomendação da médica das crianças para necessidade das terapias com equipe multidisciplinar evitando qualquer retardo no tratamento, entendo pela possibilidade da concessão da tutela de urgência recursal.

Enfim, com estes argumentos, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência pretendido, determinando que a HAP VIDA ASSISTÊNCIA de Saúde autorize o tratamento dos autores recomendado pelo médico quais sejam: Terapia ABA – 40h semanais; Psicomotricidade – 1h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Psicoterapia – 1h por semana; e Terapia ocupacional – 2h por semana, excluindo apenas o auxiliar terapêutico – para acompanhamento na escola e no domicílio.

Ressalte-se que o tratamento deverá ocorrer na rede credenciada, e, em hipóteses excepcionais, de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local que ele possa ser realizado fora da rede, desde que os responsáveis arquem com a diferença de valores que superem a tabela interna do plano de saúde, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), ficando limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo as eventuais medidas necessárias à efetivação desta decisão serem solicitadas à origem.

Intimar a parte agravada para oferecer contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 dias, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Ultimada a providência, vista à Procuradoria de Justiça pelo prazo de 15 dias (art. 1.019, III do CPC).

Cumpridas as diligências, conclusos.

Publique-se.

Natal, data do registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator