TJRN - 0848527-81.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0848527-81.2022.8.20.5001 Polo ativo LETICIA MARIA AQUINO MAIA Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS.

DECISÃO DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO CONTIDO NA EXORDIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE, TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO DO TIPO DEPRESSIVO, TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR MISTO E TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO.

NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA RECUSA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

DEVER DE INDENIZAR RECONHECIDO.

QUANTUM ARBITRADO EM VALOR ADEQUADO AO CASO EM REALCE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM ATACADO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica em face de sentença exarada ao id 20259549 pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS”, julgou procedente o pleito autoral, nos seguintes termos: “(...) Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência e condenar HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar o procedimento denominado ELETROCONVULSOTERAPIA (20 sessões), em favor da paciente LETICIA MARIA AQUINO MAIA, nos termos prescritos pelo médico assistente.

O atendimento da autora deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria.

Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de: a) indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ), e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, CC); e b) ressarcimento do valor de R$ 7.600,00 (sete mil e seiscentos reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar do desembolso e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, CC).

Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré.” Irresignada com o antedito decisum (id 20259554), aduz, em síntese, que: a) “a partir da interpretação conjunta do art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98, art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 e art. 2º da Resolução Normativa (RN) nº 465/21 da ANS, é possível concluir que, à mingua de previsão contratual, a recorrente somente poderia vir a ser compelida a custear os tratamentos perseguidos pela parte recorrida caso eles estivessem expressamente contidos no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" da ANS, já que os procedimentos nele previstos são de cobertura obrigatória”; b) “agiu legitimamente ao negar cobertura àqueles tratamentos não abrangidos pelo contrato e tampouco relacionados no Rol da ANS”; c) “o serviço de assistência privada à saúde consiste em um dos setores mais regulados/regulamentados pelo direito pátrio, de maneira que há uma margem bastante reduzida para o ajuste das condições contratuais que as operadoras podem propor aos seus beneficiários”; c) “a obrigação imposta pela ANS aos planos privados de assistência à saúde é de garantir uma cobertura assistencial mínima, ou seja, que necessariamente contemple os procedimentos previstos no rol elaborado e atualizado pela referida autarquia através de suas resoluções normativas”; d) “considerando a ausência de previsão contratual, a recorrente somente poderia vir a ser compelida a custear os tratamentos perseguidos na exordial se eles estivessem expressamente contidos no aludido rol da ANS, já que os procedimentos nele previstos são de cobertura obrigatória”; e) “se forem atendidos os limites mínimos do Rol – a exemplo do que se verifica no caso dos autos –, devem ser consideradas válidas as disposições acerca das coberturas contratuais inseridos de forma clara no instrumento e anuídas em boa-fé, nos termos dos arts. 4216 e 4227 do Código Civil (CC) e, em última análise, art. 5º, II, da CF/8811”; f) “sessões de tratamento por meio da ELETROCONVULSOTERAPIA pretendidos na exordial não correspondem a nenhum dos procedimentos listados, de modo que inexiste qualquer obrigação legal e/ou contratual da recorrente de oferecer a respectiva cobertura”; g) “não há nenhuma atitude ilícita imputável a recorrente, uma vez que agiu em consonância com o instrumento contratual e as normativas da Agência Nacional de Saúde -ANS, de forma que a condenação em danos morais fixada na sentença recorrida, padece de error in judicando”; h) “a parte recorrida não logrou em comprovar qualquer abalo psicológico, capaz de ensejar uma indenização por danos morais, não bastando para isso, a mera alegação de que a negativa teria ocasionado transtornos a sua personalidade, exigindo-se prova efetiva do suposto dano moral”.

Requer, ao final, a reforma da sentença vergastada, julgando-se improcedentes os pedidos constantes na exordial.

Alternativamente, busca a minoração do dano moral.

Contrarrazões apresentadas ao id 20259558.

Instado a se manifestar o Ministério Público, deixa de opinar por entender não ser o caso de intervenção da instituição no feito (id 23122879). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da decisão prolatada pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS”, julgou procedente o pleito autoral, para determinar que a ré autorize “o procedimento denominado ELETROCONVULSOTERAPIA (20 sessões), em favor da paciente LETICIA MARIA AQUINO MAIA, nos termos prescritos pelo médico assistente”, bem assim a condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Compulsando os autos, observo que em virtude do quadro de saúde da recorrida, lhe fora indicado a eletroconvulsoterapia - ECT, como modalidade de tratamento ao risco de vida iminente sofrido, diante de ideação suicida (ids 20259339, 20259340 e 20259341).

Nesse ínterim, os documentos colacionados demonstram a gravidade da patologia que a acomete, bem assim a necessidade premente de se submeter à referida terapêutica, restando demonstrada sua indicação para os casos de portadores da citada enfermidade.

Ainda se ressalte que alega o plano de saúde recorrente que o contrato firmado entre as partes não impõe à operadora o pagamento de algo que não se encontra consignado no rol da ANS.

Desse modo, a Resolução n.º 428/2017 – ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Ora, a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe médica como a mais adequada para o tratamento da segurada, como é o caso. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Ademais, a despeito da negativa de cobertura sob a justificativa de que o contrato pactuado prevê a exclusão do que pleiteado, vê-se que a operadora de plano de saúde não agiu sob o manto do exercício regular do direito, uma vez que o fez com base em disposições abusivas.

Com efeito, as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Nesta esteira de raciocínio, colaciono entendimento desta Corte de Justiça em casos semelhantes: “CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR FALTA DE PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DO FUNDO DE REAPARELHAMENTO DO MINISTÉRIO PÚBLICO (FRMP).

DESNECESSIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ERLOTINIBE (TARCEVA).

NEOPLASIA MALIGNA DO CORPO DO ÚTERO.

PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DE MEDICAMENTO EXPERIMENTAL.

ABUSIVIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

AFRONTA AO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO” (TJRN. 2ª Câmara Cível.

Apelação Cível n° 2015.008701-5.

Relatora: Desembargadora Judite Nunes.J. 04/10/2016) (Grifos acrescidos) “APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

SENTENÇA QUE CONFIRMOU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA QUE FOSSE AUTORIZADO O TRATAMENTO DOMICILIAR DA PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ADENOCARCINOMA NO PULMÃO.

FORNECIMENTO DE FÁRMACO PARA USO DOMICILIAR.

NEGATIVA BASEADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE DE COBERTURA.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA ATRAVÉS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

GARANTIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV C/C § 1º, II, DO CDC.

INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL QUE TEM REFLEXOS NO DIREITO DE PERSONALIDADE.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

COMPENSAÇÃO QUE SE IMPÕE.

QUANTUM FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN. 3ª Câmara Cível.

Apelação Cível n° 2015.010035-1.

Relator: Desembargador Amílcar Maia.

J. 06/10/2015) (Grifos acrescidos) Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado.

Restringir o fornecimento de determinada terapêutica à patologia indicada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação.

Nesse sentido, destaco os seguintes julgados: “CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

O contrato para prestação de serviços médicos e hospitalares submete-se aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, conforme o art. 3º, § 2º, da Lei nº 8.078/90 e, por este motivo, eventual dúvida na interpretação das cláusulas e condições contratuais resolve-se em favor do beneficiário do plano - parte vulnerável.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

PACIENTE COM 69 ANOS DE IDADE.

RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO PARA COBERTURA DO TRATAMENTO PARA MAIORES DE 65 ANOS, CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 211/2010 DA ANS.

ILEGALIDADE, PORÉM.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

OBESIDADE DE LONGA DATA.

TRATAMENTO ALTERNATIVO INSATISFATÓRIO.

PREENCHIMENTO DE TODOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS, PORTANTO.

ADEMAIS, COBERTURA CONTRATUAL EXISTENTE. É descabida a negativa de cobertura de tratamento completo ao paciente sob a afirmação de ausência de previsão contratual quando a patologia está coberta no plano. É abusivo vedar ou limitar o tratamento quando o contrato prevê cobertura para a doença, pois não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário no momento em que instalada a doença coberta.

Embora seja lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes é permitido estabelecer ou restringir o tipo de tratamento para a respectiva cura, assim como a faixa etária não pode servir de óbice para o deferimento de um cirurgia tão relevante para a saúde do apelado.

MULTA IMPOSTA EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

MANUTENÇÃO EM FACE DO CARÁTER PROTELATÓRIO.

Presente intuito protelatório, mantém-se a multa pela oposição de embargos de declaração.

RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJSC, Apelação Cível n. 0801836-09.2013.8.24.0023, da Capital, rel.

Des.

Gilberto Gomes de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 25-05-2017) (Grifos acrescidos) “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

TRATAMENTO.

SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

COBERTURA DEVIDA. 1.

Trata-se de decisão recorrida publicada após a data de 18/03/2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015, de modo que há a imediata incidência no caso dos autos da legislação vigente, na forma do artigo 1.046 do diploma processual precitado. 2.

O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde.

Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 3.

Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

Súmula n. 469 do STJ. 4.

A legislação atual é aplicável aos planos e seguros privados de assistência à saúde em razão da adequação do contrato a esse regramento jurídico. 5.

São aplicáveis ao caso em exame as exigências mínimas previstas no plano-referência previsto nos artigos 10 e 12 da legislação dos planos de saúde, sendo obrigatória a cobertura de internação hospitalar, exames, consultas e medicamentos prescritos pelo médico assistente. 6.

Não cabe à demandada limitar o tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que possui a capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o quadro de saúde apresentado, indicando o tratamento mais indicado para o caso específico. 7. É abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o artigo 51, incisos IV e XV e parágrafo 1º do Código de Defesa do Consumidor. 8.

Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente não lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, devido ao trabalho adicional nesta instância, de acordo com os limites fixados em lei.

Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC.

Negado provimento ao apelo.” (TJRS.

Apelação Cível Nº *00.***.*75-61, Quinta Câmara Cível.

Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 25/10/2017) (Grifos acrescidos) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO APLICAÇÃO DA LEI 9.6561998 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA.

APLICAÇÃO DO CDC.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários (Súmula 469 do STJ).

Os contratos de plano de saúde são tidos como de trato sucessivo.

Assim, embora a avença em tela tenha sido pactuada antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, aplicam-se, à espécie, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

Não pode a operadora do plano de saúde se negar a autorizar ou custear o tratamento indicado ao consumidor, com base em interpretação desfavorável contida em cláusula contratual abusiva.

A recusa indevida do plano de saúde em fornecer os medicamentos indicados gerou ansiedade, aflição e angústia, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade.

Cabível o pedido de reparação por danos morais, uma vez que tal fato vai além do simples inadimplemento contratuale do mero aborrecimento.

Apelação desprovida.” (TJDF. 6ª Turma Cível.

APC 20.***.***/0421-32.

Rel.

HECTOR VALVERDE SANTANNA.

J. 17/02/2016) (Grifos acrescidos) Logo, é inarredável que o acesso à terapia prescrita pela equipe que assiste à apelada é imprescindível para lhe assegurar melhor resposta ao tratamento a que a mesma se submete.

Assim, a recusa da Humana Assistência Médica constitui, neste contexto, como ato ilícito. À vista disso, deve o julgado recorrido ser mantido.

Restando configurada a mácula no patrimônio subjetivo da consumidora contratante, passo a análise do quantum indenizatório.

Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição.

O montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Ressalte-se que o valor da indenização não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Segundo Humberto Theodoro Júnior, "resta para a justiça a penosa tarefa de dosar a indenização, porquanto haverá de ser feita em dinheiro, para compensar uma lesão que, por sua própria natureza, não se mede pelos padrões monetários.

O problema há de ser solucionado dentro do princípio do prudente arbítrio do julgador, sem parâmetros apriorísticos e à luz das peculiaridades de cada caso, principalmente em função do nível sócio econômico dos litigantes e da maior ou menor gravidade da lesão." (in Livro de Estudos Jurídicos, nº 2, p. 49).

Em assim sendo, mantenho o montante fixado pelo magistrado de primeiro grau, conforme os parâmetros antes explicitados.

Ante o exposto, conheço o recurso, porém nego provimento, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais arbitrados, para o percentual de 15% (quinze por cento), a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 4 de Março de 2024.