TJRN - 0813476-74.2022.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813476-74.2022.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo MARIA DE LOURDES SILVA DOS SANTOS Advogado(s): DIOGO SARMENTO BARBOSA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813476-74.2022.8.20.0000 ORIGEM: 10ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A ADVOGADO: ANTÔNIO DE MORAIS DOURADO NETO (OAB/PE 23255) AGRAVADA: MARIA DE LOURDES SILVA DOS SANTOS ADVOGADO: DIOGO SARMENTO BARBOSA (OAB/PE 41052) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE "RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO", INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR, ANESTESIA E TODOS OS DEMAIS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo conforme voto da Relatora, que integra o acórdão.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela AMIL – Assistência Médica Internacional S/A contra a Decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0904815-49.2022.8.20.5001, deferiu o pedido de antecipação da tutela formulado na exordial da ação, em síntese, nos seguintes termos (parte dispositiva): “Pelo exposto, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o procedimento cirúrgico de ‘reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo’, incluindo internamento hospitalar, anestesia reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo e todos os materiais necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, a ser realizado por profissional e em estabelecimentos conveniados, salvo se inexistir convênio para a especialidade, quando deverá cobrir a cirurgia com o profissional indicado, sob pena de multa diária que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).” Em suas razões (ID. 17027478), sustentou o agravante que os médicos auditores observaram que o procedimento não tem a necessária adequação ao quadro clínico apresentado pela usuária, ora agravada.

Alegou, ainda, que agiu em conformidade com o artigo 6º da Resolução Normativa nº 424/2017, tendo instalado junta médica para examinar minuciosamente a solicitação do tratamento em questão, a qual concluiu que há divergência significativa.

Afirmou que não se trata de atendimento caracterizado como urgente e não há razão para o deferimento da liminar em razão de constar na requisição que o procedimento seria eletivo.

Alegou, ainda, que a multa foi fixada em montante exorbitante e o prazo para cumprimento da obrigação é exíguo, tendo em vista que não ser razoável esperar que o médico avalie a paciente apenas no momento da cirurgia, “de modo que o prazo para cumprimento da liminar apenas deverá se iniciar após o comparecimento da agravada a consulta avaliativa, contudo tal marco inicial não foi fixado pelo Magistrado de modo que a manutenção dos termos da liminar torna impossível o seu cumprimento em 5 (cinco) dias”.

Assim, pelo exposto, entendendo presentes os requisitos pertinentes, pugnou pela atribuição de efeito ativo ao recurso, provido o agravo de instrumento ao final, a fim de que o agravado não seja compelido a autorizar o procedimento indicado nos autos ou, em pleitos sucessivos, seja reduzida ou cancelada a multa aplicada.

Trouxe com a inicial os documentos ID. 17027479 a 17032181.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido, conforme Decisão ID. 17039301 proferida pelo Juiz Convocado Eduardo Pinheiro.

Foi interposto Agravo Interno pela AMIL – Assistência Médica Internacional S/A, alegando que houve uma auditoria interna, a partir de Junta Médica formada por médicos daquele Plano de Saúde, com fundamento no artigo 6º da Resolução Normativa nº 424/2017, para examinar minuciosamente a solicitação do tratamento em questão, observando aqueles médicos.

A parte agravada ofereceu contrarrazões ao Agravo Interno e ao Agravo de Instrumento.

O Agravo Interno foi julgado improcedente, consoante Acórdão contido no ID. 18346106.

Instado a se manifestar, o 12º Procurador de Justiça, Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, deixou de intervir no feito ao argumento de ausência de interesse social ou individual indisponível. É o relatório.

VOTO Conheço do recurso, sendo necessário ressaltar que a análise do Agravo de Instrumento será limitada acerca dos requisitos aptos à manutenção ou não da decisão combatida.

Do exame do que consta dos autos e através dos documentos firmados pelo profissional médico, infere-se que a agravada necessita do procedimento cirúrgico de "reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo", com internação hospitalar, anestesia e demais materiais necessários, tendo sido negada a realização pelo plano de saúde ora recorrente, razão pela qual ajuizou a ação de origem.

Por conseguinte, foi proferida decisão deferindo o pleito de tutela antecipada, determinando que o plano de saúde demandado providencie e custeie o procedimento com o material indicado, insurgindo-se o plano de saúde ao fundamento de que há divergência médica significativa sobre a indicação do procedimento, assim como não ausência de urgência, por se tratar de procedimento eletivo.

Assim, apesar dos argumentos da parte ora agravante, resta incontroverso que o usuário necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo cirurgião assistente, sendo certo que o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto; todavia, não há elementos suficientes para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse passo, decidiu com acerto o juízo de primeiro grau, eis que a conduta da ré, ora agravante, de recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, é abusiva, especialmente porque não é dada ao plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

No tocante à divergência técnica emitida pela junta médica, esta Corte de Justiça já se pronunciou no sentido de que prevalece o tratamento indicado pelo médico assistente do paciente, veja-se: “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ATROFIA MAXILAR SEVERA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGATIVA RECURSAL DA OPERADORA DEFENDENDO A LEGALIDADE DE PARECER EMITIDO POR JUNTA MÉDICA, NO SENTIDO DE AUTORIZAR APENAS PARCIALMENTE A INTERVENÇÃO E MATERIAIS SOLICITADOS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0807778-29.2018.8.20.0000, Rel.

Desembargador Cornélio Alves - 1ª Câmara Cível - Assinado em 07/11/2019). “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PACIENTE QUE COMPROVOU A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OSTEOTOMIAS.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE COM BASE EM FORMULÁRIO DE JUNTA MÉDICA.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS CAPAZES DE CONTRADIZER O PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO DA AGRAVADA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

RISCO DE DANO A SAÚDE DA PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET.” (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0802055-29.2018.8.20.0000 – Rel.

Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível - Assinado em 20/03/2019).

Ademais, consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.

Mina.

Nancy Andrighi, j.

Em 17.12.2009).

No que se refere ao requisito da lesão irreparável ou de difícil reparação, não o vislumbro, mesmo porque necessitando a agravada do procedimento e do respectivo material, não pode a agravante se abster do fornecimento ou fornecê-lo de maneira limitada, haja vista que poderá ocorrer o periculum in mora inverso, em razão do possível agravamento do estado clínico da paciente.

No sentido dos autos, trago à colação os recentes julgados deste Tribunal de Justiça: "EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO.

TRATAMENTO RELATADO PELA SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE PREVALECE.

DIREITO À VIDA E À SAUDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO CONSOANTE OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.1.

O segurado que adere ao plano de assistência médico-hospitalar, submetendo-se a contrato de adesão, espera, no mínimo, a prestação de serviços com cobertura satisfatória para o restabelecimento da sua saúde.2.

Há nexo de causalidade entre o ato ilícito, que consistiu na não autorização de procedimento cirúrgico odontológico, razão pela qual resta configurado o dever de indenizar.3.

In casu, observando os parâmetros assegurados por esta Corte de Justiça em casos semelhantes, relativo à tratamento de saúde em caso de urgência, há de ser mantida a importância indenizatória fixada na sentença.4.

Precedentes do TJRN (AC nº 2018.004478-4, Rel.

Juiz Convocado João Afonso Pordeus, 3ª Câmara Cível, j. 10/09/2019 e AC nº 2017.013805-7, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 27/03/2018) 5.

Apelo conhecido e desprovido. (TJRN, Apelação Cível nº 0838489-15.2019.8.20.5001, Relator: Desembargador Virgílio Fernandes de Macêdo Júnior, Segunda Câmara Cível, Julgado em 17/03/2023). "EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA.

RECLAMAÇÃO SOBRE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO E NÃO SOBRE SEGURO SAÚDE.

MÉRITO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA A COBERTURA DE TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS.

CIRURGIA NÃO EMERGENCIAL.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.

NEGATIVA INDEVIDA.

ATESTADA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR E SOB ANESTESIA GERAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DA OPERADORA DEMANDADA.

DEVER DE INDENIZAR.

DANO MORAL.

FIXAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO." (TJRN, Apelação Cível nº 0837062-12.2021.8.20.5001, Relator: Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, Julgado em 01/11/2022).

Dessa forma, tudo sopesado, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se a Decisão combatida. É como voto.

Natal, data do registro no sistema.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 19 de Junho de 2023.