TJRN - 0803561-90.2023.8.20.5100

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803561-90.2023.8.20.5100 Polo ativo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo P.

L.

S.

M.

Advogado(s): ADEILSON FERREIRA DE ANDRADE, MANOEL PAIXAO NETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0803561-90.2023.8.20.5100.

Apelante: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

Apelado: P.

L.

S.

M., representado por Samara Rayslani da Silva Melo.

Advogado: Adeilson Ferreira de Andrade.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO.

MÉTODO PEDIASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde.

A parte autora, portadora de encefalopatia crônica não evolutiva, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 4.

O Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704, consolidou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, há comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências, existem recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, e é realizado diálogo interinstitucional quando possível. 5.

O método PediaSuit, embora não conste expressamente do rol da ANS, encontra respaldo em evidências científicas, sendo reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional como avanço técnico para a melhora das funcionalidades dos pacientes. 6.

O tratamento possui prescrição médica específica e fundamentada para o quadro clínico do autor, sendo essencial para seu desenvolvimento neuromotor, não podendo ser negado com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. 7.

O PediaSuit não constitui mera órtese isolada, mas sim método terapêutico integrado que utiliza vestimenta especial como parte indissociável do protocolo de tratamento. 8.

A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2.

O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704; Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Acórdão nº 38/2015.

ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, em votação com quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vencidos a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva e o Des.

Convocado Cornélio Alves.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de Assu que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a medida liminar anteriormente concedida e condenar a ré: a) à obrigação de fazer consistente na cobertura da fisioterapia PEDIASUIT em favor do menor, conforme prescrição médica acostada no ID n. 107534538; e b) ao pagamento de indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária (pelo INPC), desde a publicação da sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação (art. 405 do CC)”, por se tratar de ilícito contratual (TJRN – Apelação Cível nº 0803544-25.2021.8.20.5100 – Relator: Des.

Ibanez Monteiro – Data de Julgamento em 13/03/2023).

Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, que fixo em 10% sobre o valor da causa, consoante parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte apelante alega, em síntese, que: O método PediaSuit não possui comprovação científica quanto à sua eficácia, sendo classificado como terapia experimental pelos mais renomados órgãos de saúde que estudam o tema.

A ausência de evidência científica é corroborada por diversos pareceres técnicos de entidades renomadas, incluindo a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica, Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, Conselho Federal de Medicina e Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional.

O tratamento constitui uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, estando expressamente excluído da cobertura obrigatória pelo art. 10, VII da Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

A ANS posicionou-se contrariamente ao custeio do método através do Parecer Técnico nº 25 de 2022 e Ofício nº 54 de 2023, esclarecendo a ausência de cobertura obrigatória.

O Rol da ANS mantém sua taxatividade mesmo após a Lei nº 14.454/2022, que estabelece como condicionante expressa a comprovação de eficácia do tratamento pleiteado.

A inexistência de danos morais indenizáveis, visto que não houve qualquer negativa da recorrente nem descumprimento das normas da agência reguladora.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 31132193).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit prescrito para criança com encefalopatia crônica não evolutiva.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a parte apelante alega que não possui obrigação de custear o tratamento PediaSuit por este não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sustentando que se trata de procedimento experimental sem comprovação científica adequada e que envolve órteses não ligadas a ato cirúrgico.

Por sua vez, a parte autora, ora apelada, afirma que o tratamento é essencial para sua condição neurológica, possui prescrição médica fundamentada e evidência científica suficiente, não podendo ser negado sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.

Nesse sentido, cumpre esclarecer que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704, em 8 de junho de 2022, consolidou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando: (i) não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol; (ii) há comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências; (iii) existem recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) é realizado diálogo interinstitucional quando possível.

No caso concreto, verifico que o método PediaSuit, embora não conste expressamente do rol da ANS, encontra respaldo em evidências científicas.

O próprio Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no Acórdão nº 38/2015, reconheceu que "as terapias com movimento, como a que usa o método PediaSuit, representam um avanço técnico para a melhora das funcionalidades dos pacientes".

Ademais, diversos estudos científicos convergem no sentido da eficácia do método para pessoas com limitações neuromotoras.

Além disso, não se pode ignorar que o tratamento possui prescrição médica específica e fundamentada para o quadro clínico do autor (encefalopatia crônica não evolutiva), sendo essencial para seu desenvolvimento neuromotor.

A negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, sem consideração das particularidades do caso e das evidências científicas disponíveis, configura interpretação excessivamente restritiva que contraria a finalidade protetiva do contrato de plano de saúde.

Quanto à alegação de que se trata de órtese não ligada a ato cirúrgico, o argumento não prospera quando a órtese é indissociável do tratamento fisioterápico prescrito, conforme já decidido por esta Corte em casos similares.

O PediaSuit não constitui mera órtese isolada, mas sim método terapêutico integrado que utiliza vestimenta especial como parte indissociável do protocolo de tratamento.

A jurisprudência deste Tribunal tem se solidificado no entendimento de que as cláusulas contratuais que restringem procedimentos médicos essenciais são abusivas por contrariarem a boa-fé objetiva e vedarem a realização da expectativa legítima de prestação dos serviços contratados.

Nesse sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. 2.

A parte autora, portadora de paralisia cerebral espástica, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS. 3.

O julgamento de primeiro grau indeferiu o pedido, considerando que o PediaSuit não possui comprovação científica suficiente e é classificado como experimental.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 6.

A Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia. 7.

O método PediaSuit possui registro válido na ANVISA. 8.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem restringir os tratamentos necessários à recuperação do paciente. 9.

A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso fornecido.

Tese de julgamento: “1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2.

O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0816450-82.2023.8.20.5001, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 19 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803561-90.2023.8.20.5100, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 19-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803561-90.2023.8.20.5100, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803561-90.2023.8.20.5100, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 29-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803561-90.2023.8.20.5100, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 22-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 17 de julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803561-90.2023.8.20.5100, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara da Comarca de Assu RUA DR.

LUIZ CARLOS, 230, Fórum da Justiça Estadual, NOVO HORIZONTE, AÇU - RN - CEP: 59650-000 Contato: ( ) - Email: Processo nº: 0803561-90.2023.8.20.5100 SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de ação de procedimento comum ajuizada por P.

L.

S.

M., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, Samara Rayslani da Silva Melo, em face da UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, pela qual os autos pretendem a condenação do plano de saúde demandado à reparação pelos danos causados diante da negativa de cobertura da fisioterapia PEDIASUIT em favor do menor.

Em sua contestação, a UNIMED NACIONAL suscitou a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, sustentou que o contrato sob questão não foi celebrado entre as partes, cabendo à UNIMED NATAL a responsabilização acerca do cumprimento dos termos contratuais.

A UNIMED NATAL compareceu espontaneamente aos autos e sustentou, em sua contestação (ID n. 117962474), que não é obrigada a custear fisioterapia PEDIASUIT diante da escassez de evidências científicas sobre a sua eficácia, estando tal procedimento excluído do rol da ANS.

Em sede de réplica, a parte autora refutou as teses defensivas elencadas pela demandada e reiterou os termos da inicial. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional.

Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, uma vez que, na esteira do posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, as diversas UNIMEDs formam um sistema independente entre si, que se comunicam em regime de intercâmbio, e que, apesar de serem entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo solidariedade entre os integrantes, levando, assim, à aplicação da Teoria da Aparência.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça e do TJRN: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência" (AgInt no AREsp 1.492.299/RS, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 5/12/2019, DJe 19/12/2019). 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3.

O exame da alegação de que, no caso, a parte beneficiária não teria aderido à migração para a Central Unimed, de modo que inexistiria responsabilidade da ora recorrente pelo tratamento buscado, é inviável em recurso especial, pois seria necessária nova interpretação das cláusulas do TAC firmado em favor dos usuários da Unimed Paulistana, além do reexame de fatos e provas. 4.

Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp n. 1.741.126/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DISCUSSÃO SOBRE A ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED NATAL.

SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

ACIDENTE ENVOLVENDO MENOR DE 06 ANOS DE IDADE.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

COMUNICAÇÃO SOBRE A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA REALIZADA APÓS 17 DIAS ÚTEIS.

VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 14, DO CDC.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS E PROPORCIONALMENTE ARBITRADOS.

DANOS MATERIAIS.

REEMBOLSO INTEGRAL COM EXCEÇÃO DO EQUIPAMENTO DE IMOBILIZAÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

AQUISIÇÃO ANTERIOR AO ACIDENTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO (TJRN, Apelação Cível nº 0806633-67.2018.8.20.5001, Rel.

Juíza Martha Danyelle (convocada), Terceira Câmara Cível, assinado em 02/03/2023).

Nesse sentido, o caso sob análise se assemelha a tantos outros já apreciados pelo STJ e pelo TJRN, cujo entendimento se moldou a considerar a aplicabilidade da teoria da aparência ao “sistema UNIMED”, que se utiliza do mesmo nome e logomarca, dificultando a fixação das responsabilidades e a distinção da área de atuação de cada uma.

Passo à análise do mérito propriamente dito.

A relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 sobre o assunto, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Quanto ao mérito, cinge-se a controvérsia posta em juízo sobre o dever de cobertura da fisioterapia PEDIASUIT por parte da operadora de plano de saúde, além da possibilidade de reparação pelos extrapatrimoniais suportados pelo autor diante da negativa da demandada em custear a referida terapia.

Com razão a parte autora.

Sobre o tema, no âmbito do TJRN, tem se solidificado o entendimento de que as cláusulas contratuais inseridas pelos planos de saúde, com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade, uma vez que contrariam a boa-fé, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Ainda, não há que se falar em exclusão de obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia PEDIASUIT, uma vez que, conforme o STJ no julgamento na modalidade repetitivo dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, em 08 de junho de 2022, o rol da ANS de procedimentos é taxativa, porém, com algumas exceções, destacando-se a hipótese de que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que 1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; 2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; 3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e 4) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ainda, sobre a taxatividade ou não do rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 alterou o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, prevendo exceções para a cobertura de procedimentos fora do rol: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, conforme prescrição médica datada de 17/05/2023 (ID n. 107534538), de acordo com o quadro clínico do autor, faz-se necessária a sua submissão à reabilitação PEDIASUIT por tempo indeterminado.

Outrossim, destaca-se que tal procedimento não é proibido pela legislação vigente e, em consequência, não deve encontrar óbice contratual.

O acórdão nº 38 de 2015 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional concluiu que as terapias com movimento, como a que usa o método PEDIASUIT, representam “um avanço técnico para a melhora das funcionalidades dos pacientes”.

Ainda, diversos são os artigos científicos que convergem ao concluir que a fisioterapia com método PEDIASUIT possui impacto positivo no tratamento das pessoas com limitações neuromotoras, como é o caso da parte autora.

Portanto, conclui-se pela presença de evidências científicas em favor do procedimento requerido pelo autor, de sorte que os fatos narrados na exordial se enquadram na hipótese normativa de exceção de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS, disposta no art. 10, § 13, inciso I, da Lei 9.656/98.

Nesse sentido, no caso concreto, a recusa da empresa em fornecer o plano é manifestamente ilegítima, uma vez que a negativa da operadora do plano de saúde se fundamentou unicamente na alegada ausência de eficácia do procedimento, conforme documento acostado no ID n. 107534547.

Especificamente sobre o método PEDIASUIT, já existe entendimento no âmbito do TJRN sobre a obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde, conforme julgados recentes que exponho a seguir: Apelação Cível nº 0875525-57.2020.8.20.5001Apelante: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/AAdvogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) Apelada: A.

J.

N. de O., representada por sua genitora Lidiane Silva NóbregaAdvogado: Rafael Paulo Azevêdo Gomes (OAB/RN 10.265) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA - DEFICIÊNCIA MENTAL GRAVE.

TERAPIAS COM MÉTODOS ESPECÍFICOS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

REEMBOLSO LIMITADO ÀS TABELAS DO PLANO CASO O USUÁRIO FAÇA OPÇÃO POR PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE COMPORTA REDUÇÃO.

ADEQUAÇÃO, RAZOABILIDADE E PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer do 17º Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, para ressaltar que, havendo (ou não) profissionais especializados na rede credenciada, e optando a usuária por outro profissional, o custeio do tratamento multidisciplinar se limitará às tabelas do plano de saúde, bem como para reduzir o quantum indenizatório por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tudo nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste (APELAÇÃO CÍVEL, 0875525-57.2020.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 16/02/2023).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

RECORRENTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811115-84.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 08/02/2023).

Caracterizada a obrigação do plano de saúde de realizar o tratamento solicitado, cabe analisar, por fim, a configuração do dano moral.

Com efeito, o dano moral é patente, uma vez que a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito ao requerente representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Vale dizer, ainda, que o dano moral dispensa a prova cabal do efetivo prejuízo.

Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Quanto aos parâmetros legais objetivos para se fixar o quantum indenizatório na reparação por danos morais, deve o julgador diante do caso concreto utilizar-se do critério que melhor possa representar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando-se em conta as condições latu sensu do ofensor e ofendido, a potencialidade da ofensa, a sua permanência e seus reflexos no presente e no futuro.

Nesse contexto, entendo que a fixação da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende satisfatoriamente aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como está em consonância com os precedentes do TJRN em casos semelhantes (Apelação Cível nº 0834708-82.2019.8.20.5001, Relatora: Juíza Martha Danyelle, julgado em 24.11.2022, 1ª Câmara Cível; Apelação Cível nº 0856116-32.2019.8.20.5001, Relator: Juiz Eduardo Pinheiro, julgado em 19.10.2022, 2ª Câmara Cível; Apelação Cível nº 0875525-57.2020.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em em 16/02/2023).

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a medida liminar anteriormente concedida e condenar a ré: a) à obrigação de fazer consistente na cobertura da fisioterapia PEDIASUIT em favor do menor, conforme prescrição médica acostada no ID n. 107534538; e b) ao pagamento de indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária (pelo INPC), desde a publicação da sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação (art. 405 do CC)”, por se tratar de ilícito contratual (TJRN – Apelação Cível nº 0803544-25.2021.8.20.5100 – Relator: Des.

Ibanez Monteiro – Data de Julgamento em 13/03/2023).

Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, consoante parâmetros do art. 85, § 8º, do CPC.

Certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei.

Publique-se.

Registre.

Intime-se.

Cumpra-se.

AÇU, na data da assinatura.

ARTHUR BERNARDO MAIA DO NASCIMENTO Juiz de Direito (assinado eletronicamente)