TJRN - 0920234-12.2022.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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23/04/2025 00:00
Intimação
Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.
A despeito dos argumentos apresentados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E11/4 -
24/02/2025 00:00
Intimação
A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.
Natal/RN, 21 de fevereiro de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas -
11/02/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0920234-12.2022.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: L.
D.
O.
N.
ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28222324) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento nos arts. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27642429): DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO NÃO PROVIDO.
No recurso especial foi ventilada a violação dos arts. 10, §4º e 12, VI, ambos da Lei n.º 9.656/1998.
Preparo recolhido (Ids. 28222325).
Contrarrazões apresentadas (Id. 28844859). É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988 Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.
Isso porque quanto à alegada violação ao art. 10, §4º, da Lei n.º 9.656/1998, com relação ao custeio fora da rede credenciada, a decisão impugnada concluiu (Id. 27642429): A controvérsia reside em verificar se a operadora de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada, em razão da ausência de profissionais habilitados na área de domicílio do beneficiário ou em cidades vizinhas e se há fundamento para a condenação em danos morais.
Inicialmente, é necessário destacar que a Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que na inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados na localidade de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada.
No presente caso, restou comprovado que não há profissionais na rede credenciada para a realização da terapia na cidade de Apodi/RN nem nos municípios limítrofes, uma vez que a oferta de profissionais da rede credenciada nos municípios de Mossoró ou Assú implicaria na necessidade de deslocamento diário de no mínimo 160 quilômetros.
Dessa forma, se justifica o pagamento integral do tratamento necessário para o desenvolvimento adequado da criança. (Grifou-se).
Constata-se que a decisão impugnada encontra-se em consonância com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que, nos casos em que não se revela viável a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, incumbe à operadora do plano de saúde a responsabilidade pelo custeio das despesas médicas suportadas pelo beneficiário.
Nessa senda: CONSUMIDOR.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.
RECONSIDERAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE.
HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO.
URGÊNCIA CONFIGURADA.
REEMBOLSO INTEGRAL.
INVIABILIDADE.
LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.
AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 3.
Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 2559193/SP, Rel.
Min.
Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 01/07/2024, DJe em 02/08/2024) – grifos acrescidos.
PLANO DE SAÚDE.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
CABIMENTO.
REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ).
AGRAVO NÃO PROVIDO.
PROCESSUAL CIVIL.
SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO.
PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE.
SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.
O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada de recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente.
A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3.
Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5.
A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6.
Primeiro agravo interno não provido.
Segundo agravo interno não conhecido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp/SP, Rel.
Min.
Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2020, DJe em 17/12/2020) – grifos acrescidos.
Dessa forma, havendo consonância entre o teor do decisum recorrido e a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ, segundo a qual: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.
No que concerne à ventilada ilegalidade e ao indevido reembolso, com fundamento no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, o acórdão ora impugnado entendeu que: Inicialmente, é necessário destacar que a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que na inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados na localidade de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada.
Pari passu, a jurisprudência dominante do STJ admite o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em situações excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais credenciados no local.
Veja-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA.
REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO.
AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.
CABIMENTO.
PRECEDENTES.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/02/2024, DJe de 29/02/2024.) – grifos acrescidos.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.
REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
POSSIBILIDADE.
DANO MORAL.
VALOR.
REEXAME DE FATOS E PROVAS.
SÚMULA N. 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.
Consoante entendimento do STJ, “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário” (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.
Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.
No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) – grifos acrescidos.
RECURSO ESPECIAL – PLANO DE SAÚDE – INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL – INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1.
Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2.
No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3.
Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) – grifos acrescidos.
Assim, constatando-se a consonância entre o conteúdo da decisão recorrida e a jurisprudência consolidada da Corte Superior, aplica-se, por conseguinte, a já referida Súmula 83/STJ.
Ademais, entendo que o presente caso também se amolda ao conteúdo consolidado pela Súmula 7/STJ, a qual dispõe: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Isso porque a revisão pretendida exige, indubitavelmente, um reexame fático-probatório.
Finalmente, a análise acerca da capacidade do beneficiário de realizar o tratamento na rede credenciada, conforme alegado pelo recorrente, demandaria, a meu ver, o reexame do conjunto fático-probatório, inviável na via eleita em razão da Súmula 7/STJ.
A esse respeito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
RISCO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.
FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA NÃO IMPUGNADO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 182/STJ.
INTERNAÇÃO DOMICILIAR.
NECESSIDADE.
REVISÃO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA 7/STJ.
HOME CARE E INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.
COBERTURA OBRIGATÓRIA.
PRECEDENTES.
AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1.
No tocante à tese de desequilíbrio econômico-financeiro, é certo que não houve o devido combate, no agravo interno, ao fundamento contido na decisão agravada, atraindo a incidência da Súmula 182/STJ. 2.
Para concluir que não seria necessária a internação domiciliar do paciente, seria indispensável o reexame de fatos e provas, medida defesa na seara extraordinária, em virtude do disposto na Súmula 7 deste Tribunal. 3.
A jurisprudência desta Corte de Uniformização é assente no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, os insumos necessários à garantia da efetiva assistência médica ao beneficiário. 4.
O posicionamento desta Casa acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, pacificado pela Segunda Seção por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 5.
Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. (AgInt no REsp 2124344/MT, Rel.
Min.
Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe em 13/11/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.
REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS CONFORME AS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS.
SÚMULA 83/STJ.
REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.
IMPOSSIBILIDADE.
NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.
SÚMULA 7/STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incide na hipótese a Súmula n. 83/STJ, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.
Precedentes. 2.
A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem “acerca de estar configurada a situação de urgência/emergência na internação do recorrido” demandaria o reexame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada no âmbito do recurso especial, dado o óbice da Súmula 7 deste Tribunal Superior. 3.
Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4.
Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 2559227/SP, Rel.
Min.
Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/09/2024, DJe em 18/09/2024) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial ante os óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ.
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora Berenice Capuxú Vice-Presidente E11/4 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal. -
03/12/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0920234-12.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 2 de dezembro de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
24/10/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0920234-12.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.
D.
O.
N.
Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO NÃO PROVIDO.
I.
CASO EM EXAME 1.
Apelação interposta contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, bem como o pagamento de indenização por danos morais.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A questão em discussão envolve o direito ao custeio integral do tratamento fora da rede credenciada em razão da inexistência de profissionais habilitados no local de residência do beneficiário, bem como a análise da pretensão de indenização por danos morais.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
Comprovada a ausência de profissionais habilitados para o tratamento na cidade de domicílio do paciente, impõe-se o pagamento integral da terapia fora da rede credenciada, conforme a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. 4.
Quanto ao pleito de indenização por danos morais, restou configurada a conduta abusiva por parte da operadora de saúde, uma vez que o oferecimento de tratamento em município diverso inviabiliza sua realização.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 6.
Recurso conhecido e deprovido.
Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais habilitados no local de residência do beneficiário.
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº0802085-78.2023.8.20.5112, Rel.
Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, j. 13/08/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0801741-86.2021.8.20.5106, Rel.
Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 28/11/2023.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o 23ª Procurador de Justiça, conhecer e desprover o apelo, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO Trata-se de apelação interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Medico contra a sentença proferida pela 4ª Vara Cível de Natal/RN (ID 25933536), que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por L.
D.
O.
N., representada por sua genitora, determinando ao plano de saúde a cobertura do tratamento multidisciplinar a ser realizado preferencialmente por profissionais credenciados no município de Apodi/RN.
Na ausência de tais profissionais, estabelece o juízo a quo que os custos devam ser integralmente suportados pela operadora, diretamente perante os profissionais habilitados.
Ademais, condenou a ré ao reembolso do valor de R$ 3.240,00 (três mil, duzentos e quarenta reais) referente às despesas já realizadas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Inconformada, a recorrente alega que a inexistência de profissional credenciado em Apodi/RN não inviabiliza o tratamento, pois há clínicas credenciadas em municípios vizinhos, aptas a realizar o atendimento.
Argumenta ainda que a escolha de profissionais fora da rede credenciada reflete uma preferência pessoal da demandante, e não uma recusa da Unimed em autorizar o tratamento.
Sustenta que o contrato firmado não prevê o custeio de serviços fora da rede credenciada, e que nunca se comprometeu a disponibilizar tratamento com profissionais de predileção dos beneficiários.
Defende, também, que o reembolso deve ser limitado aos valores praticados pela rede credenciada, visto que há diversas clínicas disponíveis na região.
Quanto aos danos morais, afirma que a parte autora não demonstrou quais aspectos de sua personalidade foram afetados ou que tenha sofrido qualquer consequência que justificasse a indenização.
Em contrarrazões (ID 25933541), a apelada postula a manutenção da sentença, reiterando que o plano de saúde não ofereceu profissionais credenciados em Apodi/RN ou em cidades limítrofes.
Destaca, ainda, que a necessidade de deslocamento diário de quase 160 quilômetros inviabilizaria completamente o tratamento da menor.
O Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 26417720), manifestando-se pela manutenção integral da sentença. É o relatório.
VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso.
A controvérsia reside em verificar se a operadora de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada, em razão da ausência de profissionais habilitados na área de domicílio do beneficiário ou em cidades vizinhas e se há fundamento para a condenação em danos morais.
Inicialmente, é necessário destacar que a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que na inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados na localidade de residência do beneficiário ou em municípios limítrofes, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada.
No presente caso, restou comprovado que não há profissionais na rede credenciada para a realização da terapia na cidade de Apodi/RN nem nos municípios limítrofes, uma vez que a oferta de profissionais da rede credenciada nos municípios de Mossoró ou Assú implicaria na necessidade de deslocamento diário de no mínimo 160 quilômetros.
Dessa forma, se justifica o pagamento integral do tratamento necessário para o desenvolvimento adequado da criança.
Com efeito, a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que, quando o convênio não oferece profissionais na rede credenciada, é obrigação da operadora custear o tratamento fora da rede, conforme se depreende dos julgados transcritos: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO QUE RESIDE A BENEFICIÁRIA.
PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.
IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE.
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PACIENTE E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE.
CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 78KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 03 (TRÊS) VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 (DUAS) HORAS.
INVIABILIDADE.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA NA CIDADE EM QUE RESIDE.
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.
IMPOSSIBILIDADE.
ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.
INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.
REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.
RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.
DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
RECURSO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802085-78.2023.8.20.5112, Des.
Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
APELAÇÃO CÍVEL.
DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.
IMPOSSIBILIDADE.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA).
TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.
REALIZAÇÃO POR MÉDICOS PARTICULARES.
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA EVIDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL.
HIPÓTESE DE EXCEÇÃO PRESCRITA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 268/2011 DA ANS (ARTS 6º E 9º).
JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.
DANOS MORAIS DEVIDOS.
ATO ILÍCITO QUE RESULTA EM INEVITÁVEL ANGÚSTIA PARA OS FAMILIARES DA INFANTE.
PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL.
RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801741-86.2021.8.20.5106, Desª.
Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2023, PUBLICADO em 28/11/2023) Na hipótese, diante da falta de profissionais credenciados no local de residência do beneficiário e em municípios circunvizinhos, se justifica o pagamento integral do tratamento bem como o reembolso dos atendimentos já realizados.
Por outro lado, quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifico que há elementos suficientes para caracterizar a conduta da operadora como abusiva e lesiva, justificando a reparação solicitada.
A indicação de profissionais credenciados em localidade situada a mais de 150 km da residência da beneficiária, impondo deslocamentos prolongados e exaustivos, inviabiliza o tratamento adequado e configura ato ilícito que ultrapassa mero aborrecimento cotidiano, causando dano psicológico e constrangimento, caracterizando, assim, o dano moral indenizável.
Quanto ao valor da indenização (R$5.000,00), fixado em conformidade com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, revela-se adequado.
Diante do exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se os demais termos da sentença. É como voto.
Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 22 de Outubro de 2024. -
10/10/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0920234-12.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 9 de outubro de 2024. -
09/09/2024 14:58
Conclusos para despacho
-
09/09/2024 14:58
Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
-
09/09/2024 14:49
Audiência Conciliação realizada para 09/09/2024 14:00 Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível.
-
09/09/2024 14:49
Audiência #{tipo_de_audiencia} #{situacao_da_audiencia} conduzida por #{dirigida_por} em/para #{data_hora}, #{local}.
-
09/09/2024 14:06
Juntada de Petição de substabelecimento
-
05/09/2024 18:26
Juntada de Petição de petição
-
30/08/2024 09:10
Juntada de Petição de petição
-
21/08/2024 00:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2024
-
21/08/2024 00:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2024
-
21/08/2024 00:20
Publicado Intimação em 21/08/2024.
-
21/08/2024 00:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2024
-
20/08/2024 13:50
Juntada de informação
-
20/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau- CEJUSC 2º GRAU Av.
Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0920234-12.2022.8.20.5001 Gab.
Des(a) Relator(a): BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE APELANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA APELADO: L.
D.
O.
N. (representada por sua genitora MOESIA DE OLIVEIRA MARINHO NASCIMENTO) Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 09/09/2024 HORA: 14h LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.
IMPORTANTE: AS PARTES DEVEM COMPARECER AO ATO PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.
Para participar da Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.
ATENÇÃO: PARA CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA HÁ NECESSIDADE DE PETIÇÃO COM PEDIDO, EXPRESSO, PARA QUE SEJA PROVIDENCIADO O CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA POR VIDEOCONFERÊNCIA.
ASSIM SERÁ POSSÍVEL RETIRAR O PROCESSO DA PAUTA E DEVOLVER AO GABINETE PARA PROSSEGUIMENTO.
OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.
Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .
Natal/RN, data da assinatura eletrônica.
DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006) -
19/08/2024 14:41
Expedição de Outros documentos.
-
19/08/2024 14:37
Audiência Conciliação designada para 09/09/2024 14:00 Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível.
-
19/08/2024 10:37
Expedição de Certidão.
-
19/08/2024 07:28
Recebidos os autos.
-
19/08/2024 07:28
Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível
-
18/08/2024 11:10
Proferido despacho de mero expediente
-
16/08/2024 09:44
Conclusos para decisão
-
15/08/2024 19:33
Juntada de Petição de parecer
-
22/07/2024 10:57
Expedição de Outros documentos.
-
22/07/2024 10:23
Proferido despacho de mero expediente
-
19/07/2024 11:30
Recebidos os autos
-
19/07/2024 11:30
Conclusos para despacho
-
19/07/2024 11:30
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
19/07/2024
Ultima Atualização
19/03/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
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