TJRN - 0804783-07.2020.8.20.5001

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804783-07.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 01-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

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Natal, 19 de agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804783-07.2020.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo B.

L.

D.

M. e outros Advogado(s): FRANKCILEI FELINTO ALVES DE LIMA registrado(a) civilmente como FRANKCILEI FELINTO ALVES DE LIMA, VALERIA CARVALHO DE LUCENA, LORENA CELLY SOARES OLEGARIO EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

DEMORA DE ATENDIMENTO E INSUFICIÊNCIA DE VAGAS EM CLÍNICAS CREDENCIADAS.

NECESSIDADE DE MAIOR PROTEÇÃO E GARANTIA A TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES COM VISTAS À MELHORA DO QUADRO GERAL DE SAÚDE DO PORTADOR DE AUTISMO, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI Nº 12.764/2012.

POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CONVENIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS VINCULADOS AO PLANO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em turma, à unanimidade de votos, conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e como parte Recorrida B.

L.

D.

M., representado por sua genitora ROBERTA CARVALHO DE LUCENA, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0804783-07.2020.8.20.5001, promovida em face da operadora Apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos à inicial, “para condenar a ré a fornecer ao autor o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, que contempla acompanhamento de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos com método ABA, a serem realizados por rede credenciada à ré ou, se verificada a impossibilidade, devido à falta de profissionais credenciados ou habilitados, por clínica e profissionais não credenciados, deverá arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitando-se tal custeio ao valor da tabela utilizada pelo plano de saúde para os reembolsos.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais)(…).” A operadora demandada, em sua peça recursal, asseverou que “não está negando a autorização do tratamento dos beneficiários, muito pelo contrário, disponibiliza clínicas de sua rede credenciada, com profissionais qualificados, com plena autorização dentro da rede.

Ora, o que impede de o autor realizar o tratamento dentro da rede credenciada? Com efeito, o que se conclui é que requerimentos autorais acabam por rasgar por completo as obrigações contratuais fixadas, pleiteando que a Unimed Natal autorize/custeie tratamento com profissionais não credenciados.” Sustentou que “obstaculizado o deferimento de dano moral no caso dos autos, pois a jurisprudência dos Tribunais é no sentido de que, meros dissabores, experimentados corriqueiramente e advindos das relações humanas, não se traduzem em condenações pautadas em danos morais (…).” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Pugnou ainda a manifestação da Corte acerca da negativa de vigência dos arts. 5º, XXXVI, 196, 197 e 199 da CF, bem como do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98, a título de prequestionamento.

A parte adversa não apresentou contrarrazões.

Sem manifestação ministerial nos autos. É o relatório.

VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade.

Dele conheço.

Verifica-se que a operadora ré se insurge contra a possibilidade de o autor realizar, às custas da entidade Recorrente, tratamento terapêutico, consoante prescrição médica, fora da rede credenciada, não obstante a disponibilização de clínicas conveniadas ao plano de saúde.

Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Pois bem.

O postulante/recorrido é portador de autismo infantil (CID - F84.0), necessitando de acompanhamento com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia, conforme indicação médica (ID 31629568).

Entretanto, a operadora do plano de saúde informou ao beneficiário que dispõe de “clínicas credenciadas para realização das terapias em psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, não sendo autorizada a realização de tais sessões fora da rede credenciada. (ID 31629566).

Extrai-se dos autos que o tratamento terapêutico do autor restou prejudicado por ausência de vagas nas clínicas credenciadas, longas listas de espera e constantes mudanças de profissionais, o que o levou a procurar atendimento fora da rede conveniada, a fim de evitar a regressão do seu desenvolvimento.

No caso em comento, não se desincumbiu a cooperativa ré em rebater a argumentação da parte promovente de que não possui profissionais capacitados e em número suficiente para o atendimento do usuário do plano de saúde, o que, em tese, afastaria sua obrigação de custear o tratamento terapêutico fora da rede credenciada, posto configurar ônus que lhe competia, a teor do que dispõe o art. 373, II, do CPC.

Ademais, com o advento da Lei 12.764/2012, ao paciente com diagnóstico de autismo deve ser disponibilizada uma maior proteção e garantia a tratamentos multidisciplinares com vistas à melhora do quadro geral de saúde do portador de aludido transtorno.

Como bem alinhado pelo representante ministerial, “o autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, necessitou realizar terapias multidisciplinares como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia e Psicopedagogia, entretanto, tendo em vista a dificuldade de encontrar prestadores de tais serviços na rede credenciada, iniciou seu tratamento com equipe multidisciplinar da rede privada.

Na situação dos autos, é imperioso frisar que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo ao plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.” Registre-se que esta Corte de Justiça determina que o tratamento vindicado seja realizado preferencialmente pela rede credenciada, admitindo, entretanto, a possibilidade de o beneficiário recorrer à rede particular nas situações em que restar configurada a deficiência de profissionais atrelados ao plano de saúde.

Destaquem-se os seguintes arestos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PREMÊNCIA DA TERAPÊUTICA E DE SEU CUSTEIO.

ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA.

CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS, PROVIMENTO DO MANEJADO PELA PARTE AUTORA e DESPROVIMENTO DO APELO DA OPS.I.

CASO EM EXAME1.

Apelações cíveis interpostas, de um lado, pela operadora de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda., e, de outro, por H.

O.

D., contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais.

A sentença determinou à operadora a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

O usuário recorre buscando que o pagamento das terapias, caso realizadas fora da rede credenciada, ocorra de forma direta aos prestadores, e não por sistema de reembolso.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura das terapias prescritas configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e as normas de regência; (ii) avaliar a configuração e o valor da indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00; e (iii) definir se é cabível o pagamento direto aos prestadores particulares, na hipótese de não disponibilidade do tratamento na rede credenciada.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A relação contratual firmada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ.4.

O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), e diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA.5.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente.6.

A conduta da operadora de saúde em recusar o custeio das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com método Denver de intervenção ABA, psicopedagogia e psicomotricidade) viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza prática abusiva nos termos dos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC.7.

Restou configurado o dano moral, pois a negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar do autor, impondo-lhe angústia e sofrimento, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00, observado o caráter compensatório, punitivo e pedagógico da indenização.8.

Demonstrada a insuficiência financeira do usuário para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada.9.

A operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à efetiva disponibilidade dos serviços em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçando a obrigação de cobertura na forma indicada na sentença e ora complementada.IV.

DISPOSITIVO E TESE10.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso do consumidor provido em parte.Tese de julgamento:1.

A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS.2.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.3. É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.4.

Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 3º, §2º, 6º, VI, 39, V e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; CPC, arts. 373, II, e 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJRN, Apelação Cível nº 0840375-15.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 06.02.2025, p. 07.02.2025. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802475-32.2024.8.20.5106, Des.

AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/06/2025, PUBLICADO em 10/06/2025)(grifos acrescidos) EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE.

LEGITIMIDADE DA DECISÃO QUE ASSEGURA O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar especializado prescrito em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada.

A parte agravante alegou possuir estrutura adequada para atendimento do beneficiário em sua rede, sem comprovar equivalência técnica e metodológica do serviço ofertado.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em verificar a legitimidade da decisão que impôs à operadora de saúde a obrigação de custear tratamento terapêutico multidisciplinar fora da rede credenciada, diante de prescrição médica expressa e ausência de comprovação de atendimento equivalente pela rede contratada.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A prescrição médica que indica a necessidade de acompanhamento terapêutico especializado configura elemento probatório suficiente para justificar a imposição do custeio do tratamento pela operadora de saúde.4.

A operadora de plano de saúde não comprova que sua rede credenciada dispõe de serviços com equivalência técnica e metodológica ao tratamento prescrito, o que inviabiliza a negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas.5.

O art. 47 do Código de Defesa do Consumidor impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em hipóteses de negativa de cobertura com fundamento contratual.6.

A Lei nº 9.656/98 garante a cobertura mínima obrigatória aos beneficiários dos planos de saúde, vedando restrições que comprometam o acesso efetivo à assistência necessária.7.

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA o direito à saúde e ao atendimento multiprofissional contínuo, de acordo com a complexidade de seu quadro clínico.8.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento necessário e prescrito, ainda que fora do rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e médico.9.

A ausência de prova de atendimento equivalente na rede credenciada justifica a manutenção da decisão que assegurou o custeio do tratamento fora da rede originalmente contratada.IV.

DISPOSITIVO E TESE10.

Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento:1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA quando não comprova a existência de atendimento equivalente em sua rede credenciada.2.

A negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas contraria os princípios do Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica sobre direitos da pessoa com deficiência.3.

A existência de prescrição médica e a ausência de prova de equivalência técnica do serviço autorizam a realização do tratamento fora da rede credenciada.Dispositivos relevantes: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; CPC, art. 1.026, § 2º.

Julgado citado: TJRN, Apelação Cível nº 0822963-03.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 28.05.2024. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815879-45.2024.8.20.0000, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/06/2025, PUBLICADO em 09/06/2025)(grifos acrescidos) No que pertine à reparação por ofensa de ordem moral, é bom destacar que o usuário, menor de idade, apresenta um quadro clínico bastante desfavorável, fazendo-se mister a realização do tratamento médico indicado sob pena de regressão de seu desenvolvimento, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa vivenciada pelo Apelado.

Dessa forma, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte autora/Apelada, que suportou restrição do tratamento médico do qual necessitava, em decorrência da demora de atendimento/insuficiência de vagas para o bom atendimento do usuário do plano de saúde.

Na hipótese vertente, resta evidenciada a ocorrência de lesão de cunho imaterial, causada pela má atuação da empresa Apelante, que deixou de disponibilizar, a contento, o tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, imprescindível ao menor impúbere, ora demandante.

Vale destacar os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O TRATAMENTO AO RECORRIDO, PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REJEIÇÃO.

GARANTIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE COM TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL.

ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE REPARAÇÃO AOS DANOS MORAIS.

NÃO ACOLHIMENTO.

RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

INVIABILIDADE.

PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A relação material existente entre as partes é de consumo, consoante enunciados da súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Há de se reconhecer que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista possuem o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional e acesso aos medicamentos e nutrientes necessários, consoante estabelece o art. 2º, III, e art. 3º, III, da Lei 12.764/2012. 3.

A cobertura existente no Rol de Procedimentos de Saúde definidos no ato normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) corresponde ao patamar mínimo a ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, de maneira que a prescrição de tratamento médico ao recorrido não pode ser obstada com base nesse argumento, haja vista a demonstração de efetiva necessidade para restabelecimento e desenvolvimento integral do apelado. 4.

Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 5.

A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tem sido considerado razoável e proporcional pela jurisprudência desse Tribunal, em casos concretos análogos, para compensação do abalo extrapatrimonial. 6.

Precedentes do STJ (Súmulas 469 e 608; REsp 1679190/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/09/2017; AgRg no REsp 1385554/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/09/2013; AgRg no AREsp 158625/SP, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 20/08/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11/04/2013) e do TJRN (AC 2017.003849-6, Rel.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.019282-1, Relª.

Desembargadora Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.003079-6, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 20/03/2018; AC 2016.018005-3, Rel.

Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 29/08/2017). 7.

Apelação conhecida e desprovida, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.016271-1 – Rel.

Des.

Virgílio Macêdo Jr. - Segunda Câmara Cível – Julg. 08/05/2018) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PREJUDICIAIS DE NULIDADE.

CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DAS PARTES QUANDO INTIMADAS PARA INFORMAR SOBRE A NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS.

INEXISTÊNCIA DE VÍCIO PROCEDIMENTAL.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA O JULGAMENTO DO MÉRITO DA AÇÃO.

REJEIÇÃO.

INTERESSE DE MENOR.

AUSÊNCIA DE INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

INEXISTÊNCIA DE PREJUÍZO AO INTERESSE DO TUTELADO.

NULIDADE SUPRIDA PELA MANIFESTAÇÃO DO PARQUET NO SEGUNDO GRAU.

RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA CELERIDADE E DA INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS.

MÉRITO: DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PACIENTE HIPOSSUFICIENTE.

LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES.

NEGATIVA ABUSIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRIMAZIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA VIDA SOBRE PRINCÍPIOS DE DIREITO ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO.

MATÉRIA JÁ EXAUSTIVAMENTE DEBATIDA E CONSOLIDADA PELA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2016.004954-4 – Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho – Terceira Câmara Cível – Julg. 20/09/2016) Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto.

Destarte, merece reparo o julgado, inexistindo negativa de vigência aos preceitos de lei prequestionados.

Diante do exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, §11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 14 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804783-07.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO:0804783-07.2020.8.20.5001 AUTOR: B.

L.

D.

M.

REPRESENTANTE/NOTICIANTE: ROBERTA CARVALHO DE LUCENA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I - Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por BENÍCIO LUCENA DE MELO em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA., ambos devidamente qualificados inicialmente.

Mencionou o autor que foi diagnosticado como pessoa inserida em quadro compatível com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo necessário acompanhamento por equipe multidisciplinar, como: Terapeuta Ocupacional, Fonoaudióloga, Psicóloga e Psicopedagoga.

Narrou que não era fácil encontrar profissionais credenciados e habilitados a realizarem o tratamento prescrito, e quando tais profissionais eram encontrados, quase sempre se dava a interrupção do tratamento, o que prejudicava a sua evolução.

Explicou que, em face da importância do tempo, a família não poderia aguardar pelas longas filas de espera nas clínicas credenciadas, principalmente porque algumas delas sequer aceitavam lista de espera, razão pela qual aceitou a indicação da Dra.

Luciana A.

Carriço, Neurologista Pediátrica, não credenciada pela ré, considerando que os pouquíssimos neuropediatras credenciados não aceitavam agenda para “primeira vez”.

Asseverou que estava sendo acompanhado pelos profissionais apontados na inicial e a mudança poderia gerar prejuízo na evolução no tratamento, já que causaria alteração de comportamento e piora do prognóstico.

Esclareceu que, embora possuísse cobertura perante a operadora de saúde ré, não conseguiu o reembolso parcial dos tratamentos realizados, tampouco a ré acatou o laudo médico emitido pela médica neurologista, no sentido de custear o tratamento que é adequado para garantir o seu desenvolvimento.

Informou que o tratamento requerido foi negado pela operadora ré sob o argumento de que possui em sua rede credenciada profissionais habilitados para os tratamentos, entretanto, não informou que profissionais são esses e onde encontrá-los.

Com base nos fatos narrados, requereu a concessão de tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde custeasse e realizasse todos os procedimentos necessários para o tratamento médico, incluindo o tratamento com as profissionais que já o acompanham, quais sejam: 1) Fonoaudiologia, 02 (duas) sessões semanais exclusivamente com a profissional do Centro de Fonoaudiologia e Desenvolvimento infantil – CFDI, Sebastiana Paula Silva de Souza, CRFa: 7434; 2) Terapia Ocupacional, 01 (uma) vez por semana, exclusivamente com a profissional Gydnéa Medeiros, CREFITO 14269-TO; 3) Psicologia, 01 (uma) vez por semana, exclusivamente com a Psicóloga Dandara Kamilla Marques Amâncio de Oliveira, CRP 17/2769 e 4) Psicopedagogia, 02 (duas) vezes por semana, cuja indicação é a Psicopedagoga Geruza Carla Pereira do Nascimento.

Ainda, requereu que todos os procedimentos que sejam considerados necessários ao desenvolvimento amplo da sua saúde, tais como: os tratamentos e exames por profissionais especializados de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, neurologistas, laboratoriais e outros que se fizerem necessários e determinados pelos médicos que lhes assiste até efetiva alta médica.

No mérito, pugnou pela procedência da ação, a condenação do réu ao pagamento de indenização pelos danos suportados e os benefícios da gratuidade de justiça.

Em prol da sua pretensão, juntou procuração e documentos.

Por meio da decisão de id.53445256, este juízo deferiu o benefício da justiça gratuita e ainda concedeu, em parte, a liminar pretendida determinando que a ré autorizasse a realização de todo o tratamento multidisciplinar necessário à saúde do autor, conforme a prescrição médica, sendo: 02 (duas) sessões semanais de Fonoaudiologia, 01 (uma) sessão por semana de Terapia Ocupacional, 01 (uma) sessão por semana de Psicologia e 02 (duas) sessões por semana de Psicopedagogia, a se efetivar por profissionais habilitados e vinculados a clínicas especializadas no espectro autista.

Na oportunidade, explicou que o tratamento multidisciplinar deve ser efetuado em clínica e por profissionais credenciados à ré, e, apenas, na circunstância de inexistir rede conveniada para tanto, seja custeado pelo plano de saúde em rede privada não credenciada.

Devidamente citada, a operadora ré apresentou contestação no id. .54057991, impugnando, preliminarmente, a concessão do benefício da justiça gratuita.

No mérito, argumentou que o atendimento deve observar a rede credenciada e que os atendimentos na rede privada, de livre escolha de prestadores, são reembolsados nos limites do estabelecido contratualmente.

Discorreu sobre a inexistência de danos morais e ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica à contestação no id.59994307.

Audiência de conciliação no id. 62580900, sem que houvesse acordo entre as partes.

No id.129755142, este juízo postergou a apreciação da aplicação da multa para a sentença.

Tendo em vista o interesse de incapaz, deu-se vista ao Ministério Público, cujo parecer foi pela procedência dos pedidos. É o que importava relatar.

DECIDO.

II - Fundamentação II. 1 – Da impugnação à concessão do benefício da justiça gratuita Inicialmente, observa este juízo que houve a impugnação ao benefício da gratuidade judiciária requerida pelo autor.

Quanto a isso, a legislação é clara ao estabelecer a presunção de veracidade da afirmação da parte de que não está em condições de arcar com os custos financeiros do processo, conforme se vê no artigo 99, § 3º, do CPC.

A não manutenção dessa presunção depende de prova cabal de que a parte que a requereu esteja efetivamente em condições de se submeter aos ônus pecuniários processuais da relação instaurada, visto que o juiz somente poderá indeferir esse pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão dessa benesse, nos termos do § 2º do já referido artigo do CPC.

Não há nos autos, nem acompanhando a exordial nem a defesa apresentada, elementos probatórios suficientes que afastem a presunção afirmada, tendo sido feitas apenas conjecturas sobre isso.

Assim, rejeito essa impugnação.

Passa-se, assim, ao mérito da demanda.

II. 2 – Do mérito Tem-se o caso de julgamento antecipado do pedido, porquanto não há necessidade de produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, considerando-se a natureza do litígio, as questões controversas e os documentos já anexados aos autos.

De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Pois bem, volvendo-se ao mérito do conflito, verifica-se que a presente demanda foi ajuizada buscando que a operadora de saúde ré autorize o tratamento do autor no exatos termos requeridos pelo médico assistente, por meio do método ABA (fonoaudiologia, psicologia e psicopediatria) e terapia ocupacional, na rede não credenciada, tendo em vista a dificuldade de atendimento na rede própria do plano; e a sua condenação ao pagamento de danos morais.

Segundo consta da inicial, o autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, necessitou realizar terapias multidisciplinares como Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia e Psicopedagogia, entretanto, tendo em vista a dificuldade de encontrar prestadores de tais serviços na rede credenciada, iniciou seu tratamento com equipe multidisciplinar da rede privada.

Na situação dos autos, é imperioso frisar que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo ao plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.

Nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo e transtorno opositor desafiador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

Nessa linha, neste momento processual, deve-se prestigiar as orientações do médico assistente, seja por se tratar de relação de consumo a vertida nos autos, seja em razão do entendimento adotado pelo STJ.

Logo, deverá a operadora ré fornecer ao autor às terapias pelo método ABA - 02 (duas) sessões semanais de Fonoaudiologia, 01 (uma) sessão por semana de Terapia Ocupacional, 01 (uma) sessão por semana de Psicologia e 02 (duas) sessões por semana de Psicopedagogia, a se efetivar por profissionais habilitados e vinculados a clínicas especializadas no espectro autista), nos exatos termos do laudo médico, porém, com médicos credenciados.

Desse modo, não há que sequer falar em limitação do número de sessões e o método ABA escolhido, haja vista que afrontaria o boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, devendo sempre ser resguardado a saúde do paciente em primeiro lugar.

Sabe-se que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo à operadora do plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.

Outrossim, sabe-se que a obrigação da operadora ré restringe a oferecer a cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte da sua rede credenciada, exceto quando não haja nenhum profissional credenciado na especialidade exigida, ocasião em que a operadora de saúde deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário.

Dessa forma, apenas se restar demonstrado nos autos que a requerida não possui junto à sua rede credenciada, profissionais com as especialidades demandadas para o tratamento do requerente - circunstância que ainda não se verificou nos autos, é que poderá ser reconhecida a obrigação da demandada de promover o restabelecimento do tratamento da parte autora com profissionais de fora da sua rede credenciada de atendimento.

No que se refere ao dano moral requerido, este se mostra cabível, porquanto o retardamento do mencionado tratamento somente prolongou o sofrimento do postulante.

Tem-se o caso, então, de se aplicar o artigo 186 do Código Civil, o qual prescreve que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Na mesma toada, o artigo 927 do mesmo diploma legal é aplicável à situação demonstrada nos autos.

Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia abaixo pormenorizada.

III – Dispositivo Diante do exposto, REJEITO a defesa preliminar arguida pela ré e, na forma do art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para condenar a ré a fornecer ao autor o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, que contempla acompanhamento de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos com método ABA, a serem realizados por rede credenciada à ré ou, se verificada a impossibilidade, devido à falta de profissionais credenciados ou habilitados, por clínica e profissionais não credenciados, deverá arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitando-se tal custeio ao valor da tabela utilizada pelo plano de saúde para os reembolsos.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que deve tomar como base o valor do tratamento por um ano e os danos morais fixados , sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.

Ademais, mantenho o deferimento da justiça gratuita concedida à parte autora, com abrigo no art. 98 do CPC.

Por derradeiro, quanto ao requerimento formulado pelo autor para aplicação de multa por descumprimento, não merece prosperar, uma vez que a decisão interlocutória que deferiu a medida liminar não sancionou a aplicação de multa em caso de descumprimento, logo, incabível sua aplicação.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)