TJRN - 0821359-80.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821359-80.2022.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo JULIANA SABRINA PEREZ DE OLIVEIRA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS.

ENOXAPARINA SÓDICA.

TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais, para compelir operadora de plano de saúde a fornecer medicação prescrita e indenizar a autora por negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) a caracterização de danos morais em razão da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre plano de saúde e usuária, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do STJ. 4.

A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de trombofilia em gestante não se sustenta diante da excepcionalidade reconhecida pelo STJ em julgamento de recurso repetitivo (EREsp 1889704/SP), que admite fornecimento fora do rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos. 5.

Comprovada a necessidade clínica, a eficácia do medicamento e a recomendação por órgãos técnicos, mostra-se indevida a recusa da operadora de plano de saúde. 6.

A recusa injustificada compromete a finalidade do contrato e configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral. 7.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 4.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com precedentes deste Tribunal.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Conhecido e desprovido o recurso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 373, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 10; Lei nº 14.307/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Apelação Cível nº 0803601-34.2022.8.20.5124, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.09.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e desprover o recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico interpôs apelação cível em face de sentença (Id. 28334033) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da obrigação de fazer em epígrafe, ajuizada em seu desfavor por Juliana Sabrina Perez de Oliveira, julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: “ Posto isso, julgo procedente o pedido autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) condenar a ré a autorizar (validar), fornecer ou custear o procedimento (tratamento) com ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60 mg, nos moldes da prescrição médica (ID nº 90634920), confirmando a medida liminar deferida; b) condenar a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 585,35 (quinhentos e oitenta e cinco reais e trinta e cinco centavos), em favor da autora, acrescidos de juros pela Taxa SELIC, a partir do dispêndio, sem cumulação com correção monetária, referente aos danos materiais. c) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora, a partir do evento danoso, e correção monetária a partir da sentença, continuando a incidência exclusiva da Taxa Selic por impossibilidade de cumulação com outro índice (conforme STJ: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.321.080/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022 e STF, ARE 1317521 / PE, 19/04/2021). (conforme STJ: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.321.080/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022 e STF, ARE 1317521 / PE, 19/04/2021).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil.” Em suas razões recursais (Id. 28334041), alega que o fármaco não está previsto no Rol da ANS, o qual possui caráter taxativo, não havendo, portanto, obrigação contratual de fornecê-lo.

Sustenta, ainda, a inexistência de conduta ilícita e a legitimidade da negativa, motivo pelo qual requer a exclusão da condenação por danos morais ou, subsidiariamente, a sua minoração.

Preparo pago (Id. 28334042).

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 28334045).

O 17º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação cível (Id. 29486407). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Examino a obrigação da operadora de saúde em fornecer o medicamento Enoxaparina Sódica 60 mg (Clexane) à apelada.

De início, ressalto que a relação jurídica discutida neste processo é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), segundo o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula n.º 608, a saber: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Analisando o feito, verifico que a paciente foi diagnosticada com trombofilia e solicitou o fornecimento do medicamento enoxaparina sódica (Clexane) 60 mg, a ser utilizado até 45 dias após o parto, às expensas do plano de saúde.

Segundo o laudo médico (Id. 28333975), há risco de perda gestacional e complicações à saúde materna, em razão do quadro de obesidade e diabetes gestacional, com possibilidade de formação de trombos e coágulos em artérias, veias e órgãos, ressaltando, ainda, o histórico de três perdas gestacionais anteriores e o altíssimo risco de novo abortamento caso não faça uso das injeções.

A operadora de saúde, por sua vez, sustenta não possuir obrigação de fornecer o medicamento, sob o argumento de que este não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos (EREsp 1889704/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08.06.22), firmou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, ainda que por fundamentação diversa, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator.” Sendo assim, considero que o entendimento firmado pelo STJ admite exceções que, a meu sentir, podem ser aplicadas no presente feito.

Primeiro, a necessidade de submissão da recorrente ao tratamento com enoxaparina sódica (Clexane), conforme laudo médico anteriormente mencionado.

Segundo, a medicação prescrita, regulada pela Anvisa e não off label, apresenta-se eficaz no tratamento de trombofilia, conforme indicação posta no site da Anvisa1: “Ghemaxan (enoxaparina sódica) é indicado para o tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar; tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico e tratamento de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea.

Além disso, é indicado para a profilaxia do tromboembolismo venoso, em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca, falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas e prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise.” Terceiro, a Lei nº 14.307/2022, ao modificar o §10 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, previu que: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 10.

As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias.” Nesse ponto, destaco que a CONITEC recomendou a incorporação da enoxaparina sódica para o tratamento de gestantes com trombofilia2, o que reforça o dever da operadora em fornecer o medicamento prescrito pelo médico especialista.

Logo, ao negar o fornecimento da medicação essencial ao tratamento da autora, a operadora frustra a legítima expectativa quanto à prestação do serviço contratado, desobedecendo à prescrição médica e, consequentemente, comprometendo o objeto do contrato – a proteção à saúde.

Portanto, entendo ser necessária a manutenção da sentença a quo.

Neste sentido, tem decidido esta Corte de Justiça: “EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECER MEDICAMENTO CONSIDERADO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA PACIENTE.

PARTE AUTORA GRÁVIDA A NECESSITAR DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA SÓDICA”.

MEDICAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE.

RISCO DE ABORTO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS COM O TRATAMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MATERIAIS.

COMPROVAÇÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

FIXAÇÃO DE ACORDO COM PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

CRITÉRIO DA EQUIDADE PARA FINS DE ARBITRAMENTO.

FIXAÇÃO NO VALOR DE R$ 5.000,00.

RECURSO PARTE RÉ DESPROVIDO.

PROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0803601-34.2022.8.20.5124, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 12/09/2024) Quanto ao pedido de condenação em danos morais, a recusa injustificada de cobertura intensifica a aflição psicológica e a angústia da segurada, que já se encontra abalado e fragilizado em virtude do problema de saúde que a acomete.

Com relação ao quantum indenizatório, este deve compensar a dor sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios da mesma natureza, sem gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo ao ponto de não atender ao seu caráter preventivo.

Nesse contexto, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), fixado na sentença, mostra-se adequado para compensar o abalo experimentado, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso.

Por fim, com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre a condenação. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora 1https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/ghemaxan-enoxaparina-sodica-novo-registro 2 https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210709_resoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes_final.pdf Natal/RN, 3 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821359-80.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 03-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo: 0821359-80.2022.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: JULIANA SABRINA PEREZ DE OLIVEIRA Advogados do(a) AUTOR: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - RN007309 Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 08.***.***/0001-05.

Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN004909 Sentença JULIANA SABRINA PEREZ DE OLIVEIRA ajuizou ação judicial com pedidos declaratório e condenatório contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pelos fatos e fundamentos a seguir.

Narrou a parte autora, em síntese, que está grávida e apresenta obesidade e diabetes gestacional, com possibilidades de diversos trombos e coágulos dentro das artérias, veias e órgãos; que possui histórico de 3 perdas gestacionais; que encontra-se com 14 semanas de gestação de alto risco e necessita fazer uso urgente e imediato do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60 mg; que possui altíssimo risco de abortamento caso não use as injeções; que conforme prescrição médica, o uso do medicamento, na dosagem prescrita, deve ocorrer durante toda a gestação até 45 dias do pós parto; que deverá fazer o uso de 227 injeções; que pelo orçamento, o tratamento custará, no mínimo, R$ 7.341,83 (sete mil trezentos e quarenta e um reais e oitenta três centavos); que realizou requerimento administrativo junto ao plano de saúde e que não obteve nenhuma até agora; que o medicamento foi inserido no rol da ANS.

Diante disso, requereu, liminarmente, afora o benefício da gratuidade judiciária, a determinação para no prazo máximo de 2 dias, a parte ré fornecer o total de 227 unidades do medicamento (enoxaparina sódica), em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma mensal.

Ao final, requereu a confirmação do pedido liminar; indenização por danos materiais no valor de R$ 585,35 (quinhentos e oitenta e cinco reais e trinta e cinco centavos); indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) além de ônus de sucumbência.

Juntou procuração e documentos (ID n° 90634907 à 90635635).

A medida liminar foi deferida, bem como a concessão de gratuidade judiciária (ID nº 90666578).

Regularmente citada, a ré apresentou comprovante de cumprimento de liminar (ID n° 92152553) e Contestação (ID nº 92376441).

Defendeu a concessão de custeio para o medicamento Enoxaparina Sódica, durante a gravidez e após o parto, na modalidade de uso domiciliar, não está incluída no Rol da ANS; que sempre cumpriu com o dever da informação; que não há possibilidade de inversão de ônus da prova; que não há dano moral indenizável.

Ao final requereu improcedência total dos pedidos.

Impugnação à contestação (ID n° 93555912).

Audiência de conciliação (ID n° 92434390) realizada, porém restou infrutífera.

As partes foram intimadas para especificar as questões de fato e de direito, bem como as provas que pretendem produzir.

A parte ré (ID n°94296842) e a parte autora (ID n° 94637343), requereram julgamento antecipado da lide.

O processo foi saneado.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a questão de mérito, embora seja de direito e de fato, não carece de produção de outras provas.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, em que pretende a parte autora o fornecimento de medicação ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60 mg, para uso domiciliar, bem como a condenação da demandada em indenização por danos materiais e morais.

Para embasar sua pretensão, a parte autora trouxe aos autos: carteira do plano de saúde (ID nº 75104596); relatório de telemedicina (ID nº 90634910); exames (ID nº 90634913 à 90634919); laudo médico (ID nº 90634920); negativa de solicitação por audio (ID nº 90634921);comprovante de compra do medicamento (ID nº 90635630); orçamentos do medicamento (ID n° 90635631 à 90635635).

Por sua vez, a ré juntou: contrato (ID nº 92376443); rol da ANS (ID n° 92376455).

A relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu encaixam-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

O serviço prestado pela parte ré corresponde a “plano de saúde”, a ANS é a autoridade supervisora, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 sobre o assunto: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A relação contratual entre as partes é incontroversa, assim como a negativa de fornecimento do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60 mg, de forma que o cerne da demanda consiste em analisar a obrigatoriedade da demandada de fornecer a medicação requerida pela autora e se a conduta da ré é passível de gerar dano material e moral.

A saúde é um serviço essencial, de ordem pública, o qual requer rígida fiscalização.

Apesar de constituir um direito fundamental, não pode ser confundido com os objetos dos contratos, até mesmo porque é hierarquicamente superior, sendo assim, devem preponderar as normas garantidoras dos direitos dos consumidores.

Da análise do caso concreto, tem-se que a parte autora necessita de tratamento com a medicação ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60 mg, conforme o receituário médico (ID nº 90634920).

Todavia, foi informado que ao requerer administrativamente o fornecimento do referido medicamento, foi negado pela ré, sob o argumento de não cobertura legal e contratual.

Nesse sentido, a ré defendeu que não tem obrigação de prestar medicamentos de uso domiciliar que não estejam previstos contratualmente, ou acobertados pelo rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Compulsando os autos, a autora é usuária do plano de saúde Unimed Natal, que se recusou a fornecer o medicamento denominado ENOXAPARINA SÓDICA (ID n° 90634921), de uso necessário durante a gestação, conforme indicação médica (ID n° 90634920) na qual consta que a paciente "gestante, estando com 14 (quatorze) semanas e possui histórico de 03 perdas gestacionais” “ apresenta obesidade e diabetes gestacional”.

Desse modo, constatada a necessidade do tratamento da autora, não estando sua enfermidade no rol das exceções legais, sua cobertura é obrigatória, configurando abusividade a negativa do plano de saúde.

Nesse sentido, já se manifestou o TJRN em situações semelhantes que tratavam do mesmo tratamento/medicamento, consoante os julgados cujas ementas seguem transcritas: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DA PACIENTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

ADEQUAÇÃO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DANOS MATERIAIS COMPROVADOS.

RESSARCIMENTO DAS DESPESAS REALIZADAS QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AC n. 0806293-26.2018.8.20.5001 - Relator Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus - Terceira Câmara Cível - julgado em 25.08.2020) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA APELADA.

FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO CLEXANE/ENOXPARINA.

TRATAMENTO DOMICILIAR.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E DO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015 DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0856109-11.2017.8.20.5001, Dr.

Cornélio Alves De Azevedo Neto, Gab.

Des.

Cornélio Alves – Primeira Câmara Cível, julgado em 19/02/2020).

EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO CLEXANE SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

MEDICAMENTO QUE REQUER INTERVENÇÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO DE USO AMBULATORIAL/HOSPITALAR.

ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

NECESSIDADE DE RESSARCIMENTO DOS VALORES DESPENDIDOS PELA SEGURADA PARA CUSTEIO DO MEDICAMENTO NEGADO.

HONORÁRIOS FIXADOS CONFORME ART. 85, § 2º DO CPC.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO APELO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0100854-38.2018.8.20.0131, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Desembargador Ibanez Monteiro - Segunda Câmara Cível, julgado em 19/12/2019).

Assim, a tutela antecipada deverá ser confirmada no mérito.

Diante da responsabilidade do plano de saúde, por consequência lógica, deverá ressarcir a autora dos danos materiais sofridos.

Analisando os documentos acostados, verifico que a parte autora conseguiu comprovar os custos com a compra do medicamento no valor de R$ 585,35 (quinhentos e oitenta e cinco reais e trinta e cinco centavos), conforme o art. 373, I, do CPC.

Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.

Quanto à indenização por danos morais, em verdade, para configurar tal obrigação é necessário que estejam presentes os seguintes elementos: a) conduta antijurídica; b) lesão a um bem jurídico; c) nexo de causalidade.

No caso dos autos, a parte autora alegou que a recusa ilegal da cobertura do tratamento médico que necessitava causou graves prejuízos de ordem moral, que extrapolou o limite do mero aborrecimento.

Analisando o presente caso, observa-se que a parte autora necessitava do medicamento para o restabelecimento de sua saúde, de forma que a negativa da operadora configura ofensa a direito da personalidade, notadamente, a vida e a saúde.

Comprovada a existência do dano moral e a obrigatoriedade de se reparar o mesmo, resta fixar o quantum indenizatório.

Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização, o valor deve ser arbitrado observando a condição social da parte ofendida e a capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido.

Esses elementos vão dar azo à dupla função da indenização por danos morais, quais sejam: compensatória e punitiva.

A repercussão do fato vai nortear a primeira, enquanto a condição econômica da demandada, e o grau de culpabilidade (lato sensu) irão delinear a segunda característica, evitando, deste modo o enriquecimento sem causa e prevenindo novos eventos danosos desta natureza.

Pelas razões supra referidas, aliados aos parâmetros também já citados, é apropriada a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de reparação dos danos morais alegados na inicial, o que não é capaz de gerar enriquecimento indevido, também não pode ser considerado quantia ínfima.

Posto isso, julgo procedente o pedido autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) condenar a ré a autorizar (validar), fornecer ou custear o procedimento (tratamento) com ENOXAPARINA SÓDICA em dosagem inicial de 60 mg, nos moldes da prescrição médica (ID nº 90634920), confirmando a medida liminar deferida; b) condenar a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 585,35 (quinhentos e oitenta e cinco reais e trinta e cinco centavos), em favor da autora, acrescidos de juros pela Taxa SELIC, a partir do dispêndio, sem cumulação com correção monetária, referente aos danos materiais. c) condenar a parte ré ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora, a partir do evento danoso, e correção monetária a partir da sentença, continuando a incidência exclusiva da Taxa Selic por impossibilidade de cumulação com outro índice (conforme STJ: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.321.080/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022 e STF, ARE 1317521 / PE, 19/04/2021). (conforme STJ: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.321.080/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022 e STF, ARE 1317521 / PE, 19/04/2021).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Mossoró, 23 de novembro de 2023.

Edino Jales de Almeida Júnior Juiz de Direito