TJRN - 0814060-10.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0814060-10.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA Advogado(s): GERCINA ALVES MORAES CAVALCANTE EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER.

REALIZAÇÃO DE EXAME PET SCAN.

IMPRESCINDIBILIDADE APONTADA POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALISTA.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.

ILEGALIDADE.

PRECEDENTES DO STJ.

DESTA CORTE DE JUSTIÇA E DO TJMG.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

Agravo de instrumento desprovido.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão do Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da Ação ajuizada por Isadora Miranda Dantas Silva de Lacerda, deferiu o pedido de tutela antecipada “para determinar que à ré, HAPVIDA ASSITÊNCIA MÉDICA LTDA, que autorize a realização do procedimento PET-CT/SCAN, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, para o tratamento da Demandante ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA, sempre que solicitado pelo médico(a), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).” A Agravante pontua o caráter suplementar de sua atuação no mercado, consoante o previsto no artigo 197 da CF/1988.

Argumenta que “a parte adversa almeja o procedimento denominado PET SCAN/CT ONCOLÓGICO, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela mesma agencia reguladora federal.” Diz, ainda, ter a decisão recorrida inobservado a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp’s 1.886.929 e 1.889.704.

REsp 1.733.013/PR), pois “não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, sendo o rol da ANS de caráter TAXATIVO”.

Defende o não preenchimento dos requisitos da tutela provisória, pontuando a irreversibilidade da decisão agravada.

Pede o deferimento do efeito suspensivo, para “suspender os efeitos da decisão agravada.” No mérito, postula a reforma da decisão combatida, “a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória combatida.” Efeito suspensivo indeferido (Id 22160908).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 23076163). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Quando do exame do pedido de concessão de efeito suspensivo, o então Relator, Desembargador Amaury Moura Sobrinho, entendeu ausentes os requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento.

Assim, mantidas as razões expostas naquele momento e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as razões para o desprovimento deste recurso.

Transcrevo-as: ...

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Na demanda de origem a autora, atualmente com 33 anos de idade, relatou ter sido diagnosticada com Mesotelioma Pleural Maligno (CID – C45) e Neoplasia Maligna de Células Epitelioides – Lesão Pleural, sendo prescrito por sua médica assistente a necessidade do PET-CT “(...) para avaliação de ressecablidade, visto se tratar de paciente jovem, com doença grave, e rara, afim de propor o melhor tratamento oncológico faz-se necessário a realizaçäo do PET-CT para melhor estadiamento e definição de conduta” (Id 102995176 – autos na origem), a recomendação pelo PET-CT de acompanhamento para proposição do melhor tratamento oncológico (Id 104976190 – autos na origem), bem como a possível necessidade de realização de nova avalição por PET-CT.

Entretanto, a OPS demandada, ora Agravante, reiteradamente nega autorização para realização do exame solicitado.

Ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência, a magistrada deferiu o pleito.

Pois bem, em sede de cognição inicial, própria deste momento, observo assistir razão à magistrada a quo, pois como bem pontuado por Sua Excelência “a pretensão da demandante se apresenta relevante, principalmente ao considerar que, em razão da condição que a acomete, com diagnóstico de Mesotelioma Pleural Maligno (CID - C45), de modo que a avaliação de imagem por PET-CT demonstra maior benefício e superioridade do que tomografias, sendo necessária para reprogramação do tratamento oncológico específico, na forma descrita pela profissional médica Suellen Nastri Castro (CRM/SP 151417)”.

Nesse sentido, acrescento o patente risco à saúde da Agravada com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida.

Acerca da alegação de correção na decisão administrativa que negou autorização para a realização do exame, mais uma vez corroboro com o entendimento da magistrada de primeiro grau, pois “o médico é o único profissional habilitado e capaz de definir o tratamento mais eficaz para restaurar a saúde do seu paciente, não sendo razoável, portanto, que o Plano de Saúde vá de encontro à sua prescrição, visto que não possui competência para tanto.” Nesse sentido, esclareço que nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele, deverão ser autorizados quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Assim, demonstrada a necessidade do exame, aparenta correção a decisão agravada.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, este Tribunal de Justiça e o TJMG fixaram entendimento acerca da ilegalidade da recusa do exame em questão, verbis: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8º, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA.

RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT.

IMPOSSIBILIDADE.

NORMA ABUSIVA.

PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801175-66.2020.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2020, PUBLICADO em 24/11/2020) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - EXAME PET SCAN - IMPRESCINDBILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Inexistindo cláusula contratual excluindo a cobertura do exame da autora, presente no rol de procedimentos da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito a sua realização.

Considerando que o exame Pet Scan é imprescindível para a preservação da saúde da paciente e melhora da sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual a autora sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurada e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.279694-8/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/02/2023, publicação da súmula em 17/02/2023) Isto posto, nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 7 Natal/RN, 18 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814060-10.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0814060-10.2023.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (0813570-93.2023.8.20.5106) Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Advogado: Igor Macedo Facó Agravada: Isadora Miranda Dantas Silva de Lacerda Advogado: Gercina Alves Moraes Cavalcante Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão do Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Relação Jurídica c/c Indenização por Danos morais e Tutela Antecipada (processo nº 0813570-93.2023.8.20.5106) ajuizado por Isadora Miranda Dantas Silva de Lacerda, deferiu o pedido de tutela antecipada “para determinar que à ré, HAPVIDA ASSITÊNCIA MÉDICA LTDA, que autorize a realização do procedimento PET-CT/SCAN, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, para o tratamento da Demandante ISADORA MIRANDA DANTAS SILVA DE LACERDA, sempre que solicitado pelo médico(a), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).” O Agravante pontua o caráter suplementar de sua atuação no mercado, consoante o previsto no artigo 197 da CF/1988.

Argumenta que “a parte adversa almeja o procedimento denominado PET SCAN/CT ONCOLÓGICO, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela mesma agencia reguladora federal.” Diz, ainda, ter a decisão recorrida inobservado a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp’s 1.886.929 e 1.889.704.

REsp 1.733.013/PR), pois “não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, sendo o rol da ANS de caráter TAXATIVO”.

Defende o não preenchimento dos requisitos da tutela provisória, pontuando a irreversibilidade da decisão agravada.

Pede o deferimento do efeito suspensivo, para “suspender os efeitos da decisão agravada.” No mérito, postula a reforma da decisão combatida, “a fim de que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória combatida.” É o relatório.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Na demanda de origem a autora, atualmente com 33 anos de idade, relatou ter sido diagnosticada com Mesotelioma Pleural Maligno (CID – C45) e Neoplasia Maligna de Células Epitelioides – Lesão Pleural, sendo prescrito por sua médica assistente a necessidade do PET-CT “(...) para avaliação de ressecablidade, visto se tratar de paciente jovem, com doença grave, e rara, afim de propor o melhor tratamento oncológico faz-se necessário a realizaçäo do PET-CT para melhor estadiamento e definição de conduta” (Id 102995176 – autos na origem), a recomendação pelo PET-CT de acompanhamento para proposição do melhor tratamento oncológico (Id 104976190 – autos na origem), bem como a possível necessidade de realização de nova avalição por PET-CT.

Entretanto, a OPS demandada, ora Agravante, reiteradamente nega autorização para realização do exame solicitado.

Ao apreciar o pedido de tutela provisória de urgência, a magistrada deferiu o pleito.

Pois bem, em sede de cognição inicial, própria deste momento, observo assistir razão à magistrada a quo, pois como bem pontuado por Sua Excelência “a pretensão da demandante se apresenta relevante, principalmente ao considerar que, em razão da condição que a acomete, com diagnóstico de Mesotelioma Pleural Maligno (CID - C45), de modo que a avaliação de imagem por PET-CT demonstra maior benefício e superioridade do que tomografias, sendo necessária para reprogramação do tratamento oncológico específico, na forma descrita pela profissional médica Suellen Nastri Castro (CRM/SP 151417)”.

Nesse sentido, acrescento o patente risco à saúde da Agravada com a não realização do exame solicitado, meio mais eficaz de apontar/direcionar o melhor tratamento ao mal que acomete a recorrida.

Acerca da alegação de correção na decisão administrativa que negou autorização para a realização do exame, mais uma vez corroboro com o entendimento da magistrada de primeiro grau, pois “o médico é o único profissional habilitado e capaz de definir o tratamento mais eficaz para restaurar a saúde do seu paciente, não sendo razoável, portanto, que o Plano de Saúde vá de encontro à sua prescrição, visto que não possui competência para tanto.” Nesse sentido, esclareço que nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os procedimentos não previstos nele, deverão ser autorizados quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, ou existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Assim, demonstrada a necessidade do exame, aparenta correção a decisão agravada.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, este Tribunal de Justiça e o TJMG fixaram entendimento acerca da ilegalidade da recusa do exame em questão, verbis: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8º, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido.

Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Precedentes. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV).

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA.

RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT.

IMPOSSIBILIDADE.

NORMA ABUSIVA.

PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0801175-66.2020.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2020, PUBLICADO em 24/11/2020) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - EXAME PET SCAN - IMPRESCINDBILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Inexistindo cláusula contratual excluindo a cobertura do exame da autora, presente no rol de procedimentos da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito a sua realização.

Considerando que o exame Pet Scan é imprescindível para a preservação da saúde da paciente e melhora da sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual a autora sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurada e plano de saúde, que em momentos críticos de atendimento de urgência é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.

A fixação do valor da indenização por danos morais pauta-se pela aplicação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.279694-8/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/02/2023, publicação da súmula em 17/02/2023) Isto posto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para que responda o agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Após, ausente hipótese de intervenção da Procuradoria Geral de Justiça, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 7