TJRN - 0801741-86.2021.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801741-86.2021.8.20.5106 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADA: ANDREIA YOSHIKO HIRAKAWA ADVOGADA: MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 24240029) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801741-86.2021.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 15 de abril de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801741-86.2021.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: ANDREIA YOSHIKO HIRAKAWA ADVOGADO: MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 23337636) interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 22479968): DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

REALIZAÇÃO POR MÉDICOS PARTICULARES.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA EVIDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

HIPÓTESE DE EXCEÇÃO PRESCRITA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 268/2011 DA ANS (ARTS 6º E 9º).

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

ATO ILÍCITO QUE RESULTA EM INEVITÁVEL ANGÚSTIA PARA OS FAMILIARES DA INFANTE.

PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

Em suas razões, a recorrente ventila violação ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998.

Contrarrazões apresentadas, conforme Id. 23815503. É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos – intrínsecos e extrínsecos –, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque verifico que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência recente e recorrente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que se considera abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022) (grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL.

REVISÃO.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS.

SÚMULA N. 284/STF.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3.

Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 6.

O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia.

Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 7.

Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022). 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022; sem grifo no original) (grifos acrescidos) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no STJ a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente E2/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801741-86.2021.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de fevereiro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801741-86.2021.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo ANDREIA YOSHIKO HIRAKAWA Advogado(s): MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

REALIZAÇÃO POR MÉDICOS PARTICULARES.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA EVIDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

HIPÓTESE DE EXCEÇÃO PRESCRITA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 268/2011 DA ANS (ARTS 6º E 9º).

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

ATO ILÍCITO QUE RESULTA EM INEVITÁVEL ANGÚSTIA PARA OS FAMILIARES DA INFANTE.

PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer, mas negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Unimed Natal interpôs apelação contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, com acolhimento de Embargos Declaratórios (ID20711947 e 20711967), a qual julgou procedente o pedido de L.

H.

H.

A.

G. (Representada por sua genitora), ratificando os termos da liminar conferida, relativo fornecimento e reembolso integral do tratamento do Transtorno do Espectro Autista, abrangendo as seguintes especialidades: Psicólogo que atue na área cognitivo-comportamental, Fonoaudiólogo especialista em linguagem, Terapia ocupacional com profissional especializado em integração sensorial.

Em suas razões (ID20711969), sustenta não ter promovido ato ilícito, pois não é obrigado a custear tratamento realizado por profissionais particulares, quando possui rede credenciada para a realização da terapia em município limítrofe.

Acrescenta que, mesmo sendo possível o reembolso de serviços prestados por particulares, os valores devem ser limitados ao valor da tabela do plano de saúde, em respeito à obediência ao cálculo atuarial.

Com estes argumentos, postula a procedência da pretensão recursal, afastando a obrigação reconhecida na sentença, prequestionando, ao final, em relação a suposta violação dos arts. 5º, XXXVI, 196, 197 e 199 da Constituição Federal, e do art. 10, §4º da Lei nº 9.656/98.

Em sede de contrarrazões (ID20711975), a apelada pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso, mantendo-se a sentença reclamada por seus próprios fundamentos.

A representante da 8ª Procuradoria de Justiça, Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID21308978). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço desta apelação.

A controvérsia do apelo reside na ocorrência ou não de negativa ao fornecimento do tratamento prescrito pelo médico, passível de reembolso pela operadora de saúde na integralidade, e o pagamento de indenização por danos morais.

A autora disse em sua petição inicial ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (Cid 10, F-84 / DSM 5 299.0), e, não obstante necessitar de acompanhamento multidisciplinar, a demandada tem negado o custeio integral do tratamento, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS.

Em contestação a postulada afirmou não ter se negado a conceder a terapia buscada, porém, não juntou documento comprobatório, eis ter acostado somente uma guia sem assinatura e data da autorização, se reportando apenas à terapia ocupacional, e não o tratamento completo (ID20711668).

Por outro lado, constam e-mails envolvendo as duas partes, datados de 2020, onde a autora postula reembolsos por serviços prestados por particulares, nos quais a operadora afirma que restou pago o mês 03, em 27/05/20 (ID20711654 – p.2).

Logo, a realidade delineada deixa evidenciado que, ao contrário do que foi sustentado pela apelante, não há médicos ou clínicas na rede credenciada para dar suporte à terapia, pois houve a realização dos reembolsos sucessivos para custeio do tratamento por particulares, sem qualquer ressalva.

Esta situação autoriza a livre escolha da autora em relação a profissionais não credenciados e o consequente reembolso integral, consoante precedente do STJ e desta Corte, a conferir: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem acerca da ausência de previsão contratual da cobrança de coparticipação, da existência de danos morais, bem como acerca da indisponibilidade do tratamento postulado na rede credenciada. 3.

Analisando a controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 5.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023. 6. "Obstam o conhecimento do recurso especial a falta de indicação do dispositivo legal considerado violado ou a deficiência de fundamentação que impeça a aferição dos motivos em que se fundaram a irresignação especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF)" (AgInt no REsp n. 2.028.940/PB, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.141.292/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023.).

Destaques acrescentados.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO, POR INOVAÇÃO RECURSAL, SUSCITADA DE OFÍCIO.

DISCUSSÃO SOBRE AUSÊNCIA DE COBERTURA POR SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA EXPERIMENTAL NÃO APRESENTADA NA INSTÂNCIA DE ORIGEM.

APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA EVENTUALIDADE.

INOCORRÊNCIA DAS EXCEÇÕES CONTIDAS NO ARTIGO 342 DO CPC/2015.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO: PEDIDO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES PARA TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE DE SUA COBERTURA NA REGIÃO CONTEMPLADA PELA UNIMED RN EVIDENCIADA.

NÃO COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL MÉDICO CONVENIADO À APELANTE E APTO A REALIZAR A PERITONIECTOMIA (CIRURGIA CITORREDUTORA).

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0844267-63.2019.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 14/06/2023).

Destaques acrescentados.

E, neste cenário, o dever da recorrente em pagar à demandante indenização a título de danos morais é medida que se impõe, tendo em vista a angústia dos familiares em buscar o custeio de tratamento de suma importância para a filha, nos termos de julgado do STJ, e desta Corte, a saber: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (HOME CARE) DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

ACÓRDÃO DIVERGENTE DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Precedentes. (...) 3.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022.).

Destaques acrescentados.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. À LEI N.º 9.656/98.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DISCIPLINA DO CÓDIGO CIVIL E CONSTITUIÇÃO FEDERAL..

TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

ROL DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842364-22.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2023, PUBLICADO em 26/07/2023).

Destaques acrescentados.

Bom ressaltar, que a conclusão da sentença, referendada neste momento, não viola os artigos prequestionados, eis que a promoção da saúde é conferida ao Poder Público ou por terceiros, como é o caso dos planos de saúde, de acordo com normas e fiscalizações dos órgãos de controle, que foram atendidas, na medida em que houve demonstração da hipótese excepcional prescrita na Resolução Normativa nº 268/2011 da ANS (arts 6º e 9º)[1].

Enfim, com estes argumentos, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao presente recurso.

Majoro os honorários advocatícios, para 12% (doze por cento) do valor da causa, em atendimento ao art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora [1] Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.

Parágrafo único.

O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las." (NR) (...) Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Natal/RN, 28 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801741-86.2021.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 28-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de novembro de 2023.