TJRN - 0866685-58.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0866685-58.2020.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: AUTOR: I.

M.

V.

S.

Réu: REU: HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Ato Ordinatório (Art. 203, § 4º, do CPC) Procedo a intimação da parte apelada, por seu advogado, para oferecimento de contrarrazões ao recurso de Apelação, no prazo de quinze (15) dias.

Natal/RN, 13 de dezembro de 2023 LUCIA DE FATIMA DE MORAIS BATISTA ANALISTA JUDICIÁRIO (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0866685-58.2020.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: I.

M.

V.

S.

REU: HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc.

Autos conclusos em 17/03/2023 (em cumprimento ao art. 1º da Portaria nº 01/2022-9VC).

Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por I.

M.

V.

S., menor impúbere representada por sua genitora, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., partes qualificadas na inaugural.

Noticia-se que a autora apresenta alterações neurológicas com atraso global e clônus, motivo pelo qual lhe foi prescrito o exame genético “Painel NGS para Erros Inatos do Metabolismo”, visando solucionar suspeita clínica de quadro sindrômico.

Relata-se que o plano de saúde réu indeferiu a solicitação de realização do procedimento, sob o argumento de que a requerente não preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização – DUT 110.

Ajuizou-se a presente demanda com os pedidos de concessão de tutela provisória de urgência, para que a parte ré se autorize ou custeie a realização do exame.

No mérito, pugna-se pela confirmação dos efeitos da tutela de urgência e indenização por danos morais no importe de R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Despacho inicial sob Id 62529480 determinou a citação e intimação da parte ré para que se manifeste acerca do pedido de tutela.

Manifestação do réu sob Id 62870035.

Decisão de Id 62870035 concedeu a antecipação de tutela e concedeu a gratuidade da justiça.

Pedido de reconsideração sob Id 63263838.

Petição de Id 63530432 em que a autora informou o descumprimento da liminar concedida.

Decisão de Id 63659765 determinou o bloqueio de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) das contas da parte ré.

Petição de Id 64386220 na qual o requerido aduz o cumprimento da liminar, juntando comprovante de pagamento, seguido de certidão de levantamento de quantia em favor da demandante (Id. 67121658).

Contestação sob Id 63734314, na qual o demandado defendeu agir dentro dos limites contratuais e legais, sustentando que a DUT 110 expressamente exclui o exame de Sequenciamento de Nova Geração (NGS) do Rol de Procedimentos da ANS.

Réplica sob Id 67180521.

Instadas a manifestarem o interesse na produção de provas (Id 67241516), as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Ids 68304470 e 68487911).

Acórdão negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto contra a liminar concedida (Id 76876220).

Parecer do Ministério Público (Id 96813584). É o relatório.

DECISÃO: Em primeiro plano, verifica-se o cabimento do julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I do CPC, ante a ausência de necessidade de outras provas, notadamente porquanto apresentada concordância por ambas as partes.

Ademais, ressalte-se que a relação discutida nos autos tem caráter essencialmente consumerista. À luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, esboçado na súmula nº 608, os contratos de plano de saúde de caráter individual têm natureza de consumo, aplicando-lhes o Código de Defesa do Consumidor.

Nessa perspectiva, a natureza do negócio ajuizado é evidente pelas insígnias no cartão juntado pela autora em Id 62518268 e pelo contrato trazido aos autos em Id 63734316.

Logo, a interpretação das cláusulas da avença dar-se-á à luz dos princípios atinentes a esse microssistema.

Tem-se, pois, que não se constitui fato controverso a existência da relação negocial, pois a ré confirma e admite seus termos.

Todavia, pelo confronto das afirmações desenvolvidas na inicial com os argumentos defensivos, nota-se que o ponto fulcral do debate é averiguar se a demandada teria o dever de fornecer o exame indicado à autora, diante de suas condições de saúde e das prescrições médicas.

A controvérsia objeto da lide - dever (ou não) de cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento ou procedimento indicado pelo médico assistente - encontrava amplo espaço para divergência jurisprudencial em todos os âmbitos do Poder Judiciário, o que também refletia nos julgados proferidos pelo STJ.

Assim, a E.

Seção competente ao julgamento da matéria do Tribunal da Cidadania, fixou teses sobre a matéria, indicando que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).

Nesse sentido, tal como acima mencionado, a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde (Lei nº 9.656 /98) sofreu alterações com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que acresceu o §13º, preconizando que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; e (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Na espécie, verifica-se que o argumento do plano demandado se baseia na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Aduz, em suas razões, ainda, que a imposição de custeio de procedimento ou medicamento que não possui cobertura gera insegurança jurídica, aumento da sinistralidade e desequilíbrio atuarial.

A despeito disso, ainda que se considere o rol da ANS como taxativo, conforme prescrito pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704 - que não foram proferidas em recurso repetitivo, deixando de possuir, destarte, caráter vinculante -, é possível concluir que o caso concreto justifica a imposição de medida excepcional de disponibilização do custeio do tratamento pela operadora de saúde.

Afinal, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos seguintes critérios: não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência. (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

A despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, tem-se que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto no artigo 10, incisos I e II do § 13º, do referido diploma legal: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em exame, analisando-se a documentação trazida aos autos (Id. 62518270 e 62518271), restou comprovada a necessidade do exame por expressa indicação médica, cuja eficácia não fora infirmada pela operadora de saúde.

Afinal, se há previsão do tratamento requerido para a moléstia que acomete a paciente, assim como necessidade de investigação aprofundada de sintomas e doenças, deveria o plano réu ter demonstrado, por meio de laudos, pareceres técnicos ou prova pericial, por exemplo, sua ineficácia para o tipo de doença do autor, o que não ocorreu no caso concreto.

Referido fato, por si só, denota abusividade, uma vez que não se está diante de uma técnica nova, mas sim diante de uma investigação já prevista no contrato, apenas divergindo sua indicação no caso concreto.

Portanto, havendo previsão de cobertura, o plano não poderia negar o tratamento pleiteado.

Nesse sentido, também já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Por isso, a pretendida exclusão do custeio da prescrição somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e ainvestigação proposta, o que não é o caso em disceptação, não se tratando, nem sequer, de procedimento tido por experimental.

Há, na verdade, expresso requerimento médico demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento no caso da requerente.

Diante disso, tem-se que, ao se negar o fornecimento da prescrição indispensável ao tratamento, cuja ausência lhe impõe, inclusive, risco de piora, o serviço por si prestado se revela, em princípio, defeituoso, na forma do art. 14, §1º, II do CDC, eis que a recusa em questão esvazia e desvirtua por completo a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Obtempere-se, demais disso, que a jurisprudência pátria tem se posicionado no sentido de que não é dado às operadoras de plano de saúde restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento de enfermidade, nem mesmo se tratando de medicamento “off label”, especialmente quando este possua registro na ANVISA.

Veja-se: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA MALIGNA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL.

ILICITUDE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR DIVERGENTE NA FUNDAMENTAÇÃO E NO DISPOSITIVO.

PREVALÊNCIA DO ÚLTIMO. 1.

Comprovada nos autos que a situação clínica da autora (câncer) indicava determinado tratamento médico, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura, sob o argumento de tratar-se de medicamento de caráter experimental.

Cabe ao médico, e não à seguradora, a indicação terapêutica à saúde do paciente. 2.

Cabível a compensação a título de danos morais quando há recusa indevida de autorização de cobertura de medicamentos para tratamento de saúde pela operadora do plano de saúde, pois suplanta a esfera de mero aborrecimento, atingindo a esfera íntima do segurado, provocando-lhe angústia, aflição e sentimento de impotência. 3.

Havendo divergência entre valores dispostos na fundamentação e no dispositivo, deve prevalecer este último. 4.

Apelação desprovida. (TJ-DF - APC: 20.***.***/3895-12, Relator: J.J.

COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 30/09/2015, 2ª Turma Cível, DJE : 09/10/2015 .

Pág.: 172).

Por isso, consoante exposição alhures, considerando-se, ademais, o status constitucional da proteção do consumidor, seria manifestamente irregular qualquer interpretação de Resoluções da Agência Nacional de Saúde – ANS, que implicasse restrição, limitação ou redução de direitos contratuais do contratante, decorrentes de plano de saúde.

Nesse cenário, é patente a abusividade da cláusula negocial excludente, uma vez que havendo indicação médica, tem-se por abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Sendo assim, cumpre assegurar a realização do exame à autora, fazendo-se indispensável o comando judicial que obste o comportamento indevido do réu, que cria dificuldades para acesso ao procedimento indicado pelo médico.

Relativamente ao dano moral, o subjetivismo não comporta uma definição específica do que venha a caracterizar o abalo extrapatrimonial, cabendo ao juiz analisar cada situação, a fim de constatar ou não sua ocorrência.

In casu, cuida-se de exame essencial à boa evolução de saúde da parte demandante, situação que causa angústias e preocupações que superam o mero aborrecimento por inadimplemento negocial.

Além disso, não se considerou uma determinação de profissional médico especialista, sob o simples argumento de que o exame não está coberto pelo contrato, por não constar no rol da ANS.

Justamente quando a requerente mais precisava do atendimento teve a recusa do plano de saúde, abalando seu bem-estar e frustrando as expectativas de melhora a partir do correto diagnóstico de sua enfermidade.

Assim, a recusa na cobertura de exame, que importe em atraso no início do tratamento mais adequado constitui, inegavelmente, conduta ilícita apta a gerar dano moral.

Portanto, os elementos de convicção presentes no processo são suficientes para demonstrar a ocorrência do fato tido como ensejador do dever de indenizar, advindo o agravamento do prejuízo experimentado pela promovente, pois, somente depois do exame objeto de discussão, o tratamento adequado poderia ser prescrito.

Além disso, em matéria de autorização de procedimentos, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa a requisições de exames e procedimentos consiste em ato abusivo contrário à sistemática de defesa do consumidor e conduta atentatória à integridade extrapatrimonial do consumidor, fato gerador de abalo psicológico e angústia configuradores de dano moral indenizável, veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

RECUSA.

CONDUTA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes. 2.

A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1813476/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020). À falta de pressupostos legais taxativamente enumerados para quantificação da indenização deferida a título de danos morais, impõe-se que seu montante seja arbitrado de modo a guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e do seu efeito lesivo, bem assim com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, ajustando-se ao princípio da equidade e à orientação pretoriana, segundo a qual a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida.

Assim, atentando-se para os elementos de quantificação acima identificados - especialmente aqueles relacionados à idade da paciente (10 meses de idade), o fato de possuir histórico hospitalar de internação e entubação decorrentes da doença, o atraso no seu diagnóstico clínico e interferência na melhor conduta médica eficaz ao desenvolvimento de qualidade de vida e recuperação da enferma -, entende-se como suficiente e proporcional a indenização equivalente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), a qual, como dito, diz respeito a dor, a aflição e a angústia sofrida em decorrência da conduta praticada pelo demandado, quantia condizente com as funções sancionatória e pedagógica da responsabilidade civil e em consonância com a proibição do enriquecimento sem causa (art. 884, CC).

Anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil.

Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, CONFIRMO a medida liminar proferida no Id 63093720 e JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial para a) CONDENAR o plano de saúde réu na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do exame “painel NGS para Erros Inatos do Metabolismo”, consoante solicitação médica; e b) CONDENAR o requerido ao pagamento ao pagamento de indenização por danos morais, no valor que equitativamente em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, este que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista a natureza ordinária da causa, o grau de complexidade dos assuntos jurídicos e o local habitual de prestação dos serviços advocatícios, a teor do art. 85, § 2º do CPC.

A respeito da sucumbência, anote-se que, "considerando a possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, tal montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Portanto, o termo condenação, previsto nos artigos 20, caput, do CPC/1973 e 85, parágrafo 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas" (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022).

Ademais, tendo em vista o descumprimento (Id 63530432) da medida liminar concedida sob o Id 63093720, CONSOLIDO a aplicação de multa à parte ré, no valor de R$ 23.000,00 (vinte e três mil reais), dado o decurso de tempo entre 03/12/2020 - data limite para cumprimento da decisão - e 05/01/2021 - realização do depósito conforme Id 64386221.

Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC).

Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias.

Tudo independente de nova conclusão.

Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se, Registre-se.

Intime-se.

NATAL/RN (data e hora do sistema).

PATRÍCIO JORGE LOBO VIEIRA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)