TJRN - 0807018-39.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0807018-39.2023.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: MARIA GORETTI AMORIM CARVALHO DE SOUZA EXECUTADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO 1) Recebo o pedido de cumprimento de sentença. 2) Nos termos do artigo 523 do Código de Processo Civil, intime-se a parte executada, por seu advogado, para que efetue o pagamento do valor requerido no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação de multa no percentual de 10% mais honorários de 10% sobre o débito (§1º).

A parte executada, independentemente de nova intimação, poderá apresentar impugnação, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, contado do término do prazo para pagamento voluntário, nos termos do artigo 525 do Código de Processo Civil. 3) Apresentada impugnação, intime-se a parte exequente, por seu advogado, para responder em 15 (quinze) dias.

Após, conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Em Natal/RN, 20 de setembro de 2024.

CLEOFAS COELHO DE ARAÚJO JÚNIOR Juiz de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807018-39.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA GORETTI AMORIM CARVALHO DE SOUZA Advogado(s): RAQUEL PALHANO GONZAGA registrado(a) civilmente como RAQUEL PALHANO GONZAGA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VALVA AÓRTICA (TAVI) PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE VALVULAR ÓRTICA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE BASEADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO É AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM EM SEUS PRÓPRIOS TERMOS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao apelo, mantida a sentença vergastada, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização Por Danos Morais nº 0807018-39.2023.8.20.5001, ajuizada por Maria Goretti Amorim Carvalho de Souza em desfavor do Plano de Saúde recorrente, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou procedente o pedido autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil.Confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida atinente à autorização ou pagamento pela ré da realização do procedimento cirúrgico para implante percutâneo de Valva Aórtica (TAVI), com cobertura dos materiais (OPME) e honorários médicos em prol da autora, promovendo a internação imediata da requerente em uma unidade hospitalar especializada para tal fim, custeando, ainda, as diárias de internação hospitalar e demais despesas hospitalares, imprescindíveis para a realização da cirurgia, além de procedimentos pré e pós operatórios em referência, pelo período de tempo necessário.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, e acrescido de juros de mora simples de 1% (hum por cento) a.m., a partir da citação.

Por fim, condeno a ré no ônus da sucumbência, atinente às despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa.” (Id. 23157718).

Em suas razões recursais (Id. 23157719), a Unimed Natal, ora recorrente, aduziu, em síntese: a) que o procedimento pleiteado, via cateter, não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS e que, por essa razão, sua autorização foi negada; b) que o procedimento que possui cobertura é o de troca de valva aórtica convencional, existindo ressalvas para sua realização, a exemplo de critério de idade; c) que a exclusão contratual não decorreu simplesmente da vontade da Demandada, em não arcar com os altos custos do procedimento solicitado, mas sim por obediência ao rol de procedimentos da ANS; d) que inexistem comprovações científicas de resultados do procedimento requerido; e) que não se pode falar na ocorrência de dano moral indenizável em razão de não ter havido descumprimento de cláusula contratual, nem de abusividade na negativa do procedimento solicitado.

Ao final, pleiteou pelo conhecimento e provimento do recurso para que seja a sentença reformada, sendo reconhecida a impossibilidade da condenação ao pagamento de danos morais ou, ao menos, minorado seu valor.

A apelada ofereceu contrarrazões ao recurso e pugnou pela manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id. 23157727).

Com vista dos autos, a 6ª Procuradora de Justiça, Dra.

Carla Campos Amico preferiu não opinar nos autos, por entender não restar evidenciada a necessidade de intervenção ministerial. (Id. 23547204). É o relatório.

V O T O Conheço da apelação cível interposta, presentes seus requisitos de admissibilidade intrínseco e extrínseco.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º,§2º , do referido Código.

Frise-se, por conseguinte, conforme disposição da referida Súmula 608 do STJ, que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de “implante de cateter de prótese valvar aórtica (TAVI)”, prescrito à apelada, sob justificativa de que o procedimento não teria sido previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022). (Grifos acrescidos).

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

Ora, não se revela razoável que os tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

Conforme relatado à exordial e destacado pelo magistrado de primeiro grau, a paciente “tem mais de 70 anos, emagrecida, bem enfraquecida em razão de sua condição de saúde, já tendo duas internações em janeiro de 2023, em decorrência dos problemas cardíacos que apresenta, tendo na última internação realizado um procedimento de angioplastia com inclusão de Stent em artéria coronária, com 80% de obstrução, além da tentativa de controlar a pressão arterial, que apresenta níveis descompensados em razão da estenose valvar.” (Id. 23157718).

Oportuno mencionar, in casu, que na documentação acostada aos autos, especialmente no Parecer Técnico do Heart Team do Hospital Promater (Id. 23157317), os médicos que acompanham a autora atestam que a apelada é portadora de estenose em valva aórtica, e que para essa patologia existe a opção de procedimento cirúrgico de troca de valva aórtica convencional e a de implante percutâneo de prótese aórtica.

No entanto, a paciente se encontra muito emagrecida em decorrência de caquexia cardíaca, “o que certamente aumenta muito o risco de complicações em sendo a cirurgia convencional.” Os médicos narram que “as evidências suportam a eficácia e a segurança da implantação transcateter da válvula aórtica (TAVI), cujos resultados prolongam a qualidade e expectativa de vida dos portadores de EAo grave e sintomática de alto e médio risco ou inoperáveis.” Continuam sua prescrição relatando que “sem o uso da tecnologia TAVI, esses pacientes estão sujeitos à expectativa de vida curta, com baixa qualidade e associada a altos custos, devido às frequentes internações e tratamentos aos quais são submetidos”.

Ademais disso, eles ressaltam que “existe o fator fragilidade, que pode ser definida como um estado de vulnerabilidade, caracterizado pela fraqueza física e diminuição da reserva fisiológica”, situação que ocorre mais comumente em pacientes submetidos a cirurgias, que terão maior probabilidade de mortalidade, tempo de internação/hospitalização e declínio funcional em comparação a pacientes não frágeis.

Assim, concluem que “a fragilidade tornou-se fator importante a ser avaliado em pacientes idosos e, na presença desse fenótipo, usualmente é optado pelo implante de TAVI em detrimento do tratamento operatório”.

No entanto, o plano de saúde não autorizou a utilização do material prescrito, sob a alegação de que este não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema[1] –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Não obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Senão, veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 485/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa do exame-diagnóstico pretendido, especialmente quando há comprovação se sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

A par das divergências jurisprudenciais outrora travadas, esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do STJ e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, não exaustiva, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

SÚMULA N. 283/STF.

TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

COBERTURA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA.

APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia. 2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 3.

Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura. 4.

Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada.

Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no AREsp 1405622/SP, Rel.

Ministro Antônio Carlos Ferreira, 4ª Turma, julgado em 08/04/2019, DJe 16/04/2019).

Nesse sentido, destaco excerto das razões de decidir do magistrado a quo, demonstrando a plausibilidade do direito vindicado pela ora apelada: “(...) em que pese a alegada ausência no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória elencados na Resolução da ANS, mais precisamente nas Diretrizes de Utilização (DUT), do exame de que necessita a autora, é pacífico o entendimento nos Tribunais Superiores de que compete ao médico a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, devendo, portanto, se reconhecer o bom direito do demandante.

O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, (nos termos da Súmula 608), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa no caso em tela. (...) Ademais, existe Nota técnica de nº 6169 do E-Natjus – CNJ, favorável à realização do procedimento, ora solicitado, em um caso semelhante ao do autor (troca valvar por via percutânea – TAVI, em paciente idoso com estenose valvar aórtica severa sintomática).

Desse modo, é de se considerar ilegítima a recusa da parte ré para a cobertura do procedimento médico de colocação do implante percutâneo de prótese valvar aórtica.” (Id. 23157718).

Nessa linha, a documentação médica contida nos autos demonstra que a autora, de fato, necessita realizar o procedimento cirúrgico, nos termos necessários à individualização de seu protocolo de tratamento, conforme prescrição médica acostada, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Ainda, conduta da Unimed Natal, de não autorizar o tratamento nos termos prescritos por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde da parte autora, ficou fartamente demonstrada.

Desse modo, resta inegável a responsabilidade do plano de saúde pelos prejuízos causados à autora, opera apelada.

A respeito da temática, veja-se o entendimento jurisprudencial ora colacionado: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

JULGAMENTO PELO COLEGIADO.

DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PELO STJ.

NOVO EXAME DO RECURSO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DO ENTENDIMENTO ANTERIOR DO COLEGIADO.

RECURSO DESPROVIDO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0800218-73.2020.8.20.5300, Magistrado(a) IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Tribunal Pleno, JULGADO em 17/03/2023, PUBLICADO em 20/03/2023). (Grifos acrescidos).

Desse modo, evidencia-se que o que deve ser sobrelevado é o direito à saúde e à própria vida, cujos cuidados não devem ser obstados, mas sim, priorizados, devendo ser executados com ampla cobertura, de modo que resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, resta configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.

Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Aliado ao dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado está fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser determinada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório arbitrado, entendo que o montante reparatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se adéqua ao caso sob espeque, mostrando-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte autora, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas.

Ante o exposto, conheço o recurso, porém nego-lhe provimento, mantendo-se a sentença a quo inalterada, pelos seus próprios termos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 13 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807018-39.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 13-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de abril de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA DO 2º GRAU - CEJUSC 2º GRAU Av.

Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0807018-39.2023.8.20.5001 Gab.

Des(a) Relator(a): MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO APELANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA APELADO: MARIA GORETTI AMORIM CARVALHO DE SOUZA Advogado(s): RAQUEL PALHANO GONZAGA INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 18/04/2024 HORA: 14h LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

ATENÇÃO: AS PARTES DEVEM COMPARECER AO ATO PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Para acessar a sala de Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ADVERTÊNCIA: Se houver Petição requerendo CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA e a recusa na participação da audiência por videoconferência, ou não comparecimento virtual ao ato, o processo será retirado da pauta e devolvido ao Gabinete do(a) Desembargador(a) Relator(a) para prosseguimento.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

ANA ISABELA BARBOSA BERNARDO DA COSTA CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº: 0807018-39.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA GORETTI AMORIM CARVALHO DE SOUZA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com Tutela Provisória de Urgência requerida por Maria Goretti Amorim Carvalho de Souza , contra a Unimed Natal, todos qualificados.

Alega a parte autora que é usuária do plano de saúde Unimed Natal, estando adimplente com os pagamento mensais.

Aduz que foi diagnosticado como Estenose Valvar Aórtica, necessitando com urgência de um procedimento cirúrgico para implante percutâneo de Valva Aórtica (TAVI), correndo o autor risco de morte súbita.

Relata que o procedimento foi indicado pelo grupo de médicos Dra.

Flávia F. costa, cardiologista clínica; Dra.

Maria Sanali Moura O.

Paiva, cardiologista intensivista; Dr.

Antonio Carlos Moura de Oliveira, anestesista, Dr.

Hernani Gadelha, cirurgião cardíaco.

Diz que tem mais de 70 anos, emagrecida,, bem enfraquecida em razão de sua condições de saúde, já tendo duas internações em janeiro de 2023, em decorrência dos problemas cardíacos que apresenta, tendo na última internação realizado um procedimento de angioplastia com inclusão de Stent em artéria coronária, com 80% de obstrução, além da tentativa de controlar a pressão arterial, que apresenta níveis descompensados em razão da estenose valvar.

Destaca que o procedimento de que necessita precisa ser feito com urgência, pois a autora já vem apresentando angina no peito e dispinéia, fadiga extrema e dificuldade em realizar as atividades cotidianas, como subir escadas e caminhar de forma lenta.Diz que solicitou o procedimento à ré, em 30/01/2023, tendo esta negado a solicitação de cobertura, bem como os materiais necessários, em razão de ausência no ROL da Ans, especificamente na Diretrizes de Utilização (DUT), sob a alegação de que a autora não atende todos os requisitos presentes na DUT 143.

Esclarece que o laudo médico justifica a necessidade de realização do procedimento pela autora, além de já haver recomendação da Conitec para a utilização do procedimento TAVI.

Requer a concessão de tutela de urgência, para que o demandado autorize a realização do procedimento cirúrgico para implante percutâneo de Valva Aórtica (TAVI), com cobertura dos materiais (OPME) e honorários médicos, promovendo a interação da autora em unidade hospitalar especializada para tal fim, custeando as diárias de internação hospitalar e demais despesas hospitalares imprescindíveis para a realização da cirurgia, além de procedimentos pré e pós operatórios em referência, pelo período de tempo necessário.

No mérito, a procedência do pedido, com confirmação da tutela antecipada, a fim de condenar a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a providenciar a realização do procedimento IMPLANTAÇÃO TRANSCATETER DA VÁLVULA AÓRTICA – TAVI, com cobertura dos materiais (OPME) e honorários médicos, promovendo a internação imediata da requerente em uma unidade hospitalar especializada para tal fim, custeando, ainda, as diárias de internação hospitalar e demais despesas hospitalares, imprescindíveis para a realização da cirurgia, além de procedimentos pré e pós operatórios em referência, pelo período de tempo necessário; a condenação da parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O pedido de tutela de urgência foi concedido, na sua integralidade.

Na mesma oportunidade foi determinada a citação.

Citada, a parte demandada sustenta que não tem cobertura contratual para a colocação do implante percutâneo de prótese valvar aórtica.

Que não tá incluso no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS.

Pugna pela total improcedência dos pedidos da inicial.

A parte autora apresentou réplica reiterativa dos pedidos da inicial.

A parte ré agravou da decisão de urgência.

Em grau de recurso, a decisão foi mantida.

Em despacho saneador foram rejeitadas as impugnações.

Sem mais provas foram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

Pretende a parte autora que a parte ré autorize e pague procedimento médico para a colocação do implante percutâneo de prótese valvar aórtica.

Nos autos, consta a solicitação feita pelo médico cardiologista , informando a indicação clínica para realização do procedimento, para tratamento da doença que acomete o autor, bem como da necessidade do procedimento específico,em razão da ausência de condições clínicas do demandante para realizar cirurgia cardíaca de troca valvar aórtica, necessitando que a troca seja realizada por meio percutâneo.

Nesse sentido, em que pese a alegada ausência no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória elencados na Resolução da ANS, mais precisamente nas Diretrizes de Utilização (DUT), do exame de que necessita a autora, é pacífico o entendimento nos Tribunais Superiores de que compete ao médico a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, devendo, portanto, se reconhecer o bom direito do demandante.

O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, (nos termos da Súmula 608), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa no caso em tela.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

AUSÊNCIA NO ROL DA ANS.

COBERTURA DEVIDA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO.

NECESSIDADE.

SÚMULA 7⁄STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

VALOR INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2.

A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada.

Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4.

Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.

Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5.

Agravo interno não provido.(AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.036.187 - PE 2017⁄0000136-2 – Relator: Ministro Raul Araújo – Dje 01/08/2017)(destaquei) Ademais, existe Nota técnica de nº 6169 do E-Natjus – CNJ, favorável à realização do procedimento, ora solicitado, em um caso semelhante ao do autor (troca valvar por via percutânea – TAVI, em paciente idoso com estenose valvar aórtica severa sintomática).

Desse modo, é de se considerar ilegítima a recusa da parte ré para a cobertura do procedimento médico de colocação do implante percutâneo de prótese valvar aórtica.

Ademais, cumpre o pagamento pela ré de indenização por danos morais.

Ora, a indenização pretendida decorre da responsabilidade civil objetiva por ato de prestador de serviços, com fito no art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual o “fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela relação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Desta feita, faz-se mister a indenização da autora, considerando a evidente responsabilidade objetiva da ré, na forma do aludido dispositivo legal, posto que entendo que não subsiste controvérsia sobre (a) a negativa do procedimento; (b) os prejuízos impostos à autora, que precisava de tal procedimento o quanto antes pe (c) o nexo de causalidade entre os dois requisitos anteriores.

Configurado está o dever de indenizar.

Para quantificação da indenização por danos morais, é necessário levar em conta a razoabilidade e proporcionalidade, de modo que não se fixe quantum exorbitante, favorecendo o enriquecimento sem causa da vítima, tampouco quantum irrisório, incapaz de compensar o abalo vivenciado pelo ofendido e desestimular a conduta ilícita do ofensor.

Considerando a responsabilidade civil objetiva da ré pelos danos morais suportados pela autora; Considerando a angústia relacionada com a negativa do procedimento pretendido; Considerando o quadro de saúde da autora, seu diagnóstico e a gravidade da situação esmiuçada nos autos; E, ainda, considerando a condição financeira da ré, fixo o montante da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil.Confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida atinente à autorização ou pagamento pela ré do “” a realização do procedimento cirúrgico para implante percutâneo de Valva Aórtica (TAVI), com cobertura dos materiais (OPME) e honorários médicos em prol da autora, promovendo a internação imediata da requerente em uma unidade hospitalar especializada para tal fim, custeando, ainda, as diárias de internação hospitalar e demais despesas hospitalares, imprescindíveis para a realização da cirurgia, além de procedimentos pré e pós operatórios em referência, pelo período de tempo necessário Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, e acrescido de juros de mora simples de 1% (hum por cento) a.m., a partir da citação.

Por fim, condeno a ré no ônus da sucumbência, atinente às despesas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa.

P.R.I.

NATAL/RN, 23 de outubro de 2023.

ANDRE LUIS DE MEDEIROS PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)