TJRN - 0848067-94.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0848067-94.2022.8.20.5001 Polo ativo A.

E.

C.

N.

Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo HUMANA SAUDE E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA. - EPP e outros Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLEITO DE EXTENSÃO DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE AO AMBIENTE DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES NÃO CONTRATADOS DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

POSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELOS CONHECIDOS E DESPROVIDO O DA AUTORA E PROVIDO PARCIALMENTE O DO DEMANDADO. 1.

In casu, resguarda-se o direito do apelante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde. 2.

Quanto ao acompanhamento em ambiente domiciliar, ainda que inserido na prescrição médica, não se revela razoável, pois aparentemente extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a apelada a arcar com custo que decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 3.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 4.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0808867-48.2022.8.20.0000, Rel.

Desembargador Virgílio Macedo Jr., Segunda Câmara Cível, j. 09/12/2022; AC nº 0817824-07.2021.8.20.5001, Rel.

Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral, Terceira Câmara Cível, j. 07/12/2022). 5.

Conhecimento dos recursos e provimento parcial do demandado e desprovido o da autora.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer de Dra.

Darci Pinheiro, Décima Primeira Procuradora de Justiça, voto pelo conhecimento dos apelos e dar provimento parcial ao apelo da parte demandada, tão somente para reduzir o quantum indenizatório para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como negar provimento ao apelo interposto pela demandante, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO 1.

Trata-se de apelações cíveis interpostas A.

E.

C.

N. representado por sua JAYNE DO NASCIMENTO SILVA e pela HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Id 20617068), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada (Proc. nº 0848067-94.2022.8.20.5001), julgou parcialmente procedente a inicial para autorizar o tratamento multidisciplinar descrito no laudo de id. 91452691, contemplando os procedimentos de Terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS, por 04 horas semanais, Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, por 02 horas semanais, Psicomotricidade, por 02 horas semanais, Psicopedagogia, por 02 horas semanais, Psicologia através de análise do comportamento aplicada (ABA), por 30 horas semanais, não havendo obrigação quanto a prescrição de natação terapêutica e a extensão do tratamento aos ambientes domiciliar e escolar, bem como condenou o demandado ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora e correção monetária. 2.

No mesmo dispositivo, condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. 3.

Em suas razões recursais (Id 20617074), a A.

E.

C.

N. representado por sua JAYNE DO NASCIMENTO SILVA requereu a reforma da sentença para dar total provimento ao apelo, concedendo a autorização o tratamento nos termos da prescrição médica no ambiente escolar e domiciliar, bem como dar continuidade ao tratamento com os profissionais que já acompanham desde junho de 2022. 4.

No apelo da HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (Id 20617081) requereu a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedente a pretensão inicial, bem como a redução da indenização por danos morais. 5.

Contrarrazoando (Id 20617085), a A.

E.

C.

N. representado por sua JAYNE DO NASCIMENTO SILVA refutou a argumentação do apelo interposto e, ao final, pediu seu desprovimento. 6.

Em suas contrarrazões (Id 20617086), HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA refutou a argumentação do apelo interposto e, ao final, pediu seu desprovimento. 7.

Com vista dos autos, Dra.

Darci Pinheiro, Décima Primeira Procuradora de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da demandada e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso da autora para determinar o fornecimento do Auxilia Terapêutico nos moldes prescritos pelo Médico (Id 21072477). 8. É o relatório.

VOTO 9.

Conheço dos apelos 10.

As irresignações recursais dizem respeito ao julgamento de primeiro grau que determinou ao demandado o custeio do tratamento multidisciplinar solicitado, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais. 11.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 12.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 13.

Nesse sentido, há julgados da Corte Superior: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno desprovido." (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) 14.

Desse modo, a existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário do seguro de saúde conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelo médico especialista, revelando-se abusiva a cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da sua saúde. 15.

Sobre o assunto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: “[...] 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS [...]” (STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08/06/2022, DJe de 3/8/2022) 16.

De forma semelhante, a Lei nº 9.656/1998, com a modificação provocada pela Lei nº 14.454/2022, apesar de estabelecer que a cobertura dos planos de saúde deverá observar a referência básica constituída pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12), passou a prever a possibilidade de estender a cobertura para tratamento ou procedimento que não esteja previsto no citado rol, desde que observados os seguintes requisitos: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 17.

Ademais, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê: “Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [...] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional.” 18.

In casu, mesmo que se considere que o rol da ANS seja taxativo, é possível identificar situação que justifique a excepcional disponibilização dos procedimentos pela operadora de plano de saúde dentre as condições que foram definidas pelo Superior Tribunal de Justiça e pela Lei nº 9.656/1998 (com as alterações da Lei nº 14.454/2022), inclusive dos procedimentos contestados pela parte demandada/apelante. 19.

Sobre o assunto, a RN nº 539/2022 acrescentou ao art. 6º da RN nº 465/2021 o § 4º que prevê que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. 20.

Assim, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada, no presente caso, pelo fato de inexistir previsão no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, eis que se trata de rol cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. 21.

Logo, se a parte autora, ora apelada, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, necessita de tratamento específico de saúde, por meio de equipe multidisciplinar, de modo que não há que se falar em limitação para a realização das sessões necessárias ao restabelecimento da saúde do paciente. 22.

In casu, resguarda-se o direito do apelante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a despeito de não constar na cobertura definida pelo órgão regulador, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde. 23.

Assim, quanto ao acompanhamento em ambiente domiciliar, ainda que inserido na prescrição médica, entendo que não se revela razoável, pois aparentemente extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a demandada a arcar com custo que não decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 24.

Nesse sentido, é o precedente de minha relatoria: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

LEI 9.656/1998 QUE PREVÊ COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE LIMITAR O REEMBOLSO AO VALOR PAGO PARA OS CREDENCIADOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ 2.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar 3.

No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que, no dia 23 de junho de 2022, a ANS publicou Resolução Normativa Nº 539, incluiu o tratamento do transtorno do espectro autista no rol mínimo obrigatório. 4.

Tratando-se de plano de saúde que possui equipe profissional credenciada para atender ao tratamento médico prescrito, deve ser reformada a decisão de primeiro grau tão somente para determinar que, caso a parte agravada opte pela sua realização por profissionais não credenciados, o reembolso deverá ser limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, sob pena de causar desequilíbrio contratual. 5.

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.

Embargos declaratórios prejudicados.” (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0808867-48.2022.8.20.0000, Rel.

Desembargador Virgílio Macedo Jr., Segunda Câmara Cível, j. 09/12/2022) 25.

Acerca do dano moral, Savatier deu como certo que este seria: "qualquer sofrimento humano que não é causado por uma perda pecuniária, e abrange todo atentado à reputação da vítima, à sua autoridade legitima, ao seu pudor, à sua segurança e tranqüilidade, ao seu amor próprio estético, à integridade de sua inteligência, a suas afeições, etc". (Traité de La Responsabilité Civile, vol.II, nº 525, in Caio Mario da Silva Pereira, Responsabilidade Civil, Editora Forense, RJ, 1989) 26.

Afora isso, a reparação civil do dano moral constitui, atualmente, prerrogativa de garantia constitucional, conforme dispõe o art. 5º, inciso X, da Magna Carta. 27.

Quanto à prova e avaliação do dano moral, Sílvio de Salvo Venosa afirma: "a prova do dano moral, por se tratar de aspecto imaterial, deve lastrear-se em pressupostos diversos do dano material.

Não há, como regra geral, avaliar por testemunhas ou mensurar em perícia a dor pela morte, pela agressão moral ou pelo desprestígio social.

Valer-se-á o juiz, sem dúvida, de máximas da experiência.

Por vezes, todavia, situações particulares exigirão exame probatório das circunstâncias em torno da conduta do ofensor e da personalidade da vítima.

A razão da indenização do dano moral reside no próprio ato ilícito.

Deverá ser levada em conta também, para estabelecer o montante da indenização, a condição social e econômica dos envolvidos.

O sentido indenizatório será mais amplamente alcançado à medida que economicamente fizer algum sentido tanto para o causador do dano, como para a vítima.

O montante da indenização não pode ser nem ser caracterizado como esmola ou donativo, nem como premiação.

Ressalta-se que uma das objeções que se fazia no passado contra a reparação dos danos morais era justamente a dificuldade de sua mensuração.

O fato de ser complexo o arbitramento do dano, porém, em qualquer campo, não é razão para repeli-lo." 28.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável. 29.

Em relação ao pleito de redução do quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 30.

O certo é que tal valor deve servir às finalidades da reparação, mas deve conter a parcimônia necessária a fim de evitar que a quantia se desvirtue de seu destino, constituindo-se fonte de enriquecimento sem causa. 31.

Sobre o assunto, Sílvio de Salvo Venosa (In: Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos.

Ed.

Atlas, 2004, p. 269) explica que: “[...] Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade”. 32.

Assim, deve o quantum indenizatório ser reduzido, pois reputo justo e razoável o patamar de indenização fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), de modo que deve ser modificado o montante indenizatório arbitrado na sentença monocrática. 33.

Por todo o exposto, em consonância parcial com o parecer de Dra.

Darci Pinheiro, Décima Primeira Procuradora de Justiça, voto pelo conhecimento dos apelos e dar provimento parcial ao apelo da parte demandada, tão somente para reduzir o quantum indenizatório para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como negar provimento ao apelo interposto pela demandante. 34.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pela parte nas razões recursais.

Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 35. É como voto.

Desembargador Virgílio Macedo Jr.

Relator 1 Natal/RN, 13 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0848067-94.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 13-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de outubro de 2023.