04/12/2024 13:25

Publicado Intimação em 24/10/2023.
04/12/2024 13:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/10/2023
25/11/2024 06:05

Publicado Intimação em 24/10/2023.
25/11/2024 06:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/10/2023
07/03/2024 11:01

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
07/03/2024 10:24

Expedição de Outros documentos.
07/03/2024 08:55

Proferido despacho de mero expediente
05/03/2024 14:40

Juntada de Outros documentos
27/02/2024 09:58

Conclusos para despacho
27/02/2024 09:58

Juntada de aviso de recebimento
27/02/2024 09:58

Juntada de Certidão
18/02/2024 09:44

Juntada de Petição de petição
07/02/2024 18:37

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
02/02/2024 13:43

Expedição de Outros documentos.
02/02/2024 11:31

Proferido despacho de mero expediente
01/02/2024 20:40

Conclusos para decisão
01/02/2024 17:08

Juntada de Petição de petição
28/11/2023 08:24

Expedição de Outros documentos.
28/11/2023 08:23

Ato ordinatório praticado
28/11/2023 07:03

Decorrido prazo de Bruno Henrique Saldanha Farias em 27/11/2023 23:59.
28/11/2023 07:03

Decorrido prazo de Bruno Henrique Saldanha Farias em 27/11/2023 23:59.
22/11/2023 17:30

Juntada de Petição de apelação
30/10/2023 09:15

Juntada de Outros documentos
24/10/2023 23:27

Juntada de Petição de petição
24/10/2023 18:42

Publicado Intimação em 24/10/2023.
24/10/2023 18:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/10/2023
24/10/2023 18:42

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/10/2023
20/10/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº: 0822447-46.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

A.

B.

D.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: HELOYSA MARIELLE DAMASCENO DE FREITAS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência promovida por BERNARDO AUGUSTO BONIFÁCIO DAMASCENO, representado por seu genitor, contra a Unimed Natal, todos qualificados.

Aduz o autor que é usuário do plano de saúde da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, , portador do cartão de beneficiário nº. 0062 003001101908 8, abrangência grupo de Munícipios, acomodação coletiva e sem carências a cumprir.

Informa que os pagamentos do plano de saúde do autor são feitos de forma mensal e sucessiva, através de boleto de compensação bancária, estando ele em dia com suas obrigações.

Que, com pouco mais de 4 (quatro) anos o autor começou a apresentar comportamentos e evoluções inadequadas em comparação àqueles tidos como crianças típicas em pleno desenvolvimento, não restando dúvidas acerca da necessidade de uma investigação profissional e tratamento multidisciplinar especializado.

Destaca que, o laudo médico, subscrito pela neuropediatra, Dra.

JÉSSICA GONÇALVES PINTO (CRM/RN 10216), concluiu que o autor é pessoa com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0/ CID-11: 6A02).

Diz ainda que a médica faz a indicação terapêutica ao autor, pontuando sobre a indispensabilidade de aplicação da intervenção pelo método Denver em ambiente natural, assim como a necessidade de terapia nutricional, com sessões semanais.

Arremata por ressaltar a indispensabilidade da aplicação da intervenção por profissionais qualificados, além de indicar a necessidade de continuidade das abordagens: Observa-se ainda, que há o encaminhamento pelo médico pediatra, Dr.

BRUNO DANTAS (CRM/RN 8042), para que o autor tenha acompanhamento com terapia nutricional, em virtude da seletividade alimentar.

De posse do diagnóstico e da prescrição médica, o autor, por via de sua genitora e representante processual, buscou a requerida visando as autorizações das suas terapias, todavia, a resposta ao seu requerimento foi: indeferimento.

Isto, com base no argumento que o plano de saúde seria desobrigado a fornecer e custear a intervenção em ambiente natural, ainda reputando à “taxatividade” do rol de procedimentos da ANS e que a terapia nutricional seria por uma consulta semanal.

Pugna pelo deferimento de tutela de urgência para que haja a autorização e custeio do tratamento do autor pelo MÉTODO DENVER, 30 horas semanais, com Assistente Terapêutico (AT), nos exatos termos da prescrição médica; com a concessão de medida liminar em tutela de urgência, inaudita altera pars, determinando que a ré UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO promova a autorização e custeio do tratamento do autor pela TERAPIA NUTRICIONAL, nos exatos termos da prescrição médica.

No mérito, pede a confirmação da tutela de urgência requerida, bem como a condenação da parte ré em dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e ainda nas verbas da sucumbência.

O pedido de tutela provisória de urgência satisfativa, liminarmente, formulado pela parte autora, foi deferido em parte, para determinar que o demandado forneça e custei ao autor, de forma contínua, o tratamento do autor pelo MÉTODO DENVER, 30 horas semanais, com exceção do assistente terapêutico.

Em decisão complementar, no id 100968601 , foi deferida a TERAPIA NUTRICIONAL, até recuperação do autor ou determinação de alta, sob pena de multa .

A parte ré apresentou defesa, alegando, em apertada síntese, que assim como no ABA, a metodologia Denver será definida pelo Analista Comportamental, havendo a figura do Auxiliar Terapêutico – A.T., e, busca da valorização da interação social e da comunicação verbal da criança, habilidades imprescindíveis para o seu progresso.

Ressalta que , é de extrema importância que a oferta da terapia deve ocorrer nos serviços de saúde, ou seja, no âmbito clínico.

Esclarece que a presente demanda tem por objeto a manutenção do Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar.

Contudo, tal obrigação não se estende ao plano de saúde. o Assistente Terapêutico, também chamado de aplicador, é o profissional que atua sob a supervisão e capacitação do Analista do Comportamento, destacando que não existe uma formação específica para esta profissão, portanto, não é uma profissão regulamentada da área da saúde, onde o requisito mínimo é ser maior de 18 (dezoito) anos e ter ensino médio completo.

Acrescenta que , além de o serviço profissional vindicado não ser obrigatoriedade da ré , a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), o que não se verificou até o momento quanto aos beneficiários que utilizam as terapias especiais.

No tocante ao pedido de Terapia Nutricional, que pese a demandada possua obrigação de custeio referente à prescrição de nutricionista ao beneficiário, tal tratamento possui critérios para que possa ser autorizado, estes listados na DUT 103, do anexo II do Rol da ANS, onde é possível detectar a falta de previsão para a forma como requerido pela parte demandante.

Alega que a parte autora possui direito à consulta nutricional conforme tal diretriz de utilização do serviço, qual seja, a cobertura mínima obrigatória de 12 consultas por ano.

Assim, a forma como requerido pelo beneficiário ultrapassa a cobertura dela requerida, o frente à taxatividade do Rol da ANS que engloba, especialmente, as Diretrizes de Utilização dos serviços fornecidos.

Diz que agiu dentro do estrito cumprimento do dever legal, sendo justa a recusa do tratamento, nos moldes pedidos pelo autor, devendo ser o presente feito se julgado improcedente, bem como o pedido de danos morais.

Havendo interesse de incapaz , a Representante do Ministério Público ofertou Parecer, no sentido de procedência dos pedidos da inicial.

Sem mais prova, passo ao julgamento. É nítido que inexiste controvérsia sobre a negativa de custeio de tratamento, visto que a ré alegou em contestação que deixou de autorizar os procedimentos e terapias requeridos por dois motivos.

Quanto ao método DENVER, afirma que não está obrigado a custear tratamentos fora do ambiente clínico, não sendo obrigação do Plano de Saúde, uma vez que o Assistente Terapêutico, também chamado de aplicador, é o profissional que atua sob a supervisão e capacitação do Analista do Comportamento, destacando que não existe uma formação específica para esta profissão, portanto, não é uma profissão regulamentada da área da saúde.

Este entendimento está de acordo com a jurisprudência dominante do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, conforme ementa de decisões que transcrevo abaixo.

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA NESTE PONTO.DA RECUSA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (TJRN, agravo de instrumento nº 0809948-03.2020.8.20.0000, Relator: Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, DJ: 29/04/2021).

EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO SUSCITADA PELO AGRAVADO.

PRONUNCIAMENTO JUDICIAL QUE POSTERGA A ANÁLISE DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA.

CUNHO EMINENTEMENTE NEGATIVO PASSÍVEL DE QUESTIONAMENTO PELA VIA DO RECURSO INSTRUMENTAL.

DECISÃO QUE SE BASEIA NA AUSÊNCIA DE RISCO IMEDIATO DE DANO.

PRELIMINAR REJEITADA.

RECURSO CONHECIDO.

MÉRITO: CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MEDIANTE TERAPIAS DIVERSAS.

SUSPENSÃO DA COBERTURA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO( TJRN .

Agravo de Instrumento n° 0803192-07.2022.8.20.0000.

Relator Des.

AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO.

Terceira Câmara Cível , Data: 25/08/2022.

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO.

MÉTODO ABA.

ASSISTENTES TERAPÊUTICOS DE FORMA NATURALISTA, EM AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL A OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A PRESTAR ESSE SERVIÇO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO (TJRN.

Agravo de Instrumento n° 0806458.02.2022.8.20.0000.

Relator: Ibanez Monteiro.

Segunda Câmara Cível .19/08/2022.) Vale lembrar que a decisão que deferiu a tutela de urgência requerida excluiu a obrigação do demandado em custear o Assistente Terapêutico, por esta mesma fundamentação, deferindo somente a aplicação do tratamento DENVER .

Com relação ao pedido de tratamento nutricional, não se aplica ao caso a limitação de atendimento alegado pela parte ré, uma vez que para que o autor tenha acompanhamento com terapia nutricional, foi indicado esta terapia, pelo profissional médico que acompanha o autor, em virtude da seletividade alimentar deste, não sendo caso de simples acompanhamento nutricional para, por exemplo, redução de peso, uma vez que esta seletividade alimentar do portador de TEA, dificulta a sua alimentação diária, com a consequente redução de ingestão de nutrientes, na forma necessária para a saúde do autor.

Assim, a limitação de sessões, uma por mês, se demonstra, no caso específico, insuficiente, pois “a colaboração intensa do nutricionista é a saída mais adequada para dirimir, diminuir, cessar os avanços da seletividade alimentar.

Uma intervenção dietética tende a aumentar a eficácia do tratamento nutricional, desde que, não se limite o atendimento nutricional a lapsos mensais de contato, pois a modificação da seletividade pode ocorrer em instantes, e isto depreende de maiores esforços profissionais especializados”, como bem explicitado na peça exordial.

No tocante ao indeferimento dos tratamentos solicitados, não podemos olvidar a grande controvérsia no tocante ao alcance dos contratos de planos de saúde quanto às coberturas solicitadas pelos usuários, sendo até objeto de Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas, perante o Superior Tribunal de Justiça, sendo assim descabida a condenação do réu em danos morais, pelo fato de ter indeferido parte dos tratamentos solicitados.

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE, os pedidos da inicial, para determinar que o demandado forneça e custei ao autor, de forma contínua, o tratamento do autor pelo MÉTODO DENVER, 30 horas semanais, dentro do ambiente clínico, bem como a TERAPIA NUTRICIONAL, até recuperação do autor, na forma prescrita pelo médico que o acompanha, sob pena de aplicação da multa prevista nas decisões interlocutórias deste feito.

Ante a sucumbência recíproca, ficam as partes condenadas em custas e honorários, meio a meio, fixando este último em 10% sobre o valor da causa.

Interposta (s) apelação (ões) ou recurso adesivo, independente de nova conclusão, pois não é necessário o juízo de admissibilidade em primeiro grau, intime(m)-se a(s) parte(s) para apresentar(rem) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Não havendo interposição de recurso, com trânsito em julgado, arquivem-se os autos, sem prejuízo de eventual reativação do processo, com requerimento expresso de cumprimento de sentença, nos moldes do art. 523 do Código de Processo Civil.

P.R.I.

NATAL/RN, 19 de outubro de 2023.

ANDRE LUIS DE MEDEIROS PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
19/10/2023 15:12

Expedição de Outros documentos.
19/10/2023 15:12

Expedição de Outros documentos.
19/10/2023 15:12

Expedição de Outros documentos.
19/10/2023 13:30

Julgado procedente em parte do pedido
09/08/2023 11:33

Conclusos para julgamento
08/08/2023 21:10

Juntada de Petição de petição
31/07/2023 10:49

Expedição de Outros documentos.
30/07/2023 16:45

Juntada de Petição de petição
19/07/2023 14:50

Juntada de Petição de petição
29/06/2023 13:32

Expedição de Outros documentos.
29/06/2023 10:53

Proferido despacho de mero expediente
26/06/2023 22:11

Conclusos para despacho
26/06/2023 16:18

Juntada de Petição de petição
16/06/2023 09:10

Juntada de Petição de comunicações
13/06/2023 20:25

Juntada de Petição de petição
07/06/2023 12:11

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 06/06/2023 23:59.
02/06/2023 20:37

Juntada de Petição de petição
01/06/2023 15:04

Juntada de Petição de petição
30/05/2023 16:36

Mandado devolvido entregue ao destinatário
30/05/2023 16:36

Juntada de Petição de diligência
30/05/2023 08:10

Expedição de Mandado.
30/05/2023 08:01

Expedição de Outros documentos.
29/05/2023 20:29

Concedida a Antecipação de tutela
29/05/2023 09:37

Conclusos para decisão
29/05/2023 03:31

Juntada de Petição de petição
24/05/2023 01:56

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 23/05/2023 23:59.
22/05/2023 14:23

Expedição de Outros documentos.
22/05/2023 14:22

Ato ordinatório praticado
12/05/2023 16:49

Juntada de Petição de contestação
05/05/2023 14:52

Juntada de Petição de petição
02/05/2023 19:43

Mandado devolvido entregue ao destinatário
02/05/2023 19:43

Juntada de Petição de diligência
02/05/2023 12:39

Expedição de Mandado.
02/05/2023 12:28

Expedição de Outros documentos.
02/05/2023 11:27

Concedida em parte a Antecipação de Tutela
28/04/2023 17:46

Juntada de Certidão - quitação de guia de custas judiciais em aberto
28/04/2023 17:34

Juntada de Petição de documento de comprovação
28/04/2023 17:33

Juntada de custas
28/04/2023 16:56

Conclusos para decisão
28/04/2023 16:56

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
28/04/2023

Ultima Atualização
07/03/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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