09/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817208-71.2022.8.20.5106 Polo ativo R.

A.

D.

S.

S. e outros Advogado(s): ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0817208-71.2022.8.20.5106.

Apelante/Apelada: R.

A. d.

S.

S., representada por Ana Paula da Silva.

Advogada: Erijessica Pereira da Silva Araújo.

Apelante/Apelada: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

COBERTURA INTEGRAL.

MEDICAMENTOS ORAIS.

EXCLUSÃO INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

RECURSO DA AUTORA PROVIDO PARCIALMENTE.

RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de Obrigação de Fazer movida por R.

A. d.

S.

S., representada por Ana Paula da Silva, contra Hapvida Assistência Médica, visando o custeio integral de tratamento domiciliar (home care) prescrito para paciente com grave quadro neurológico decorrente de microcefalia por Zika vírus, incluindo medicamentos de administração oral e alimentação enteral.

A paciente apresenta encefalopatia crônica, paralisia cerebral, tetraplegia espástica, disfagia e desnutrição secundária, sendo totalmente dependente para atividades básicas da vida diária, necessitando de internação domiciliar de 12 horas como substituta da internação hospitalar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente o tratamento domiciliar (home care) prescrito, incluindo medicamentos administrados por via oral, para paciente com grave quadro neurológico decorrente de microcefalia por Zika vírus.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4.

O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, nos termos da Súmula nº 29 do TJRN. 5.

O laudo pericial atestou a necessidade de internação domiciliar de 12 horas como substituta da internação hospitalar, caracterizando média complexidade segundo os escores ABEMID e NEAD. 6.

A exclusão de medicamentos orais revela-se manifestamente desarrazoada, pois se a paciente estivesse internada em hospital, todos os medicamentos prescritos seriam custeados pelo plano sem distinção quanto à via de administração. 7.

A integralidade do tratamento exige que todos os medicamentos prescritos sejam fornecidos, independentemente da forma de administração, sob pena de comprometer a eficácia terapêutica. 8.

O home care possui natureza substitutiva em relação à internação hospitalar, devendo a assistência ser completa e equivalente à hospitalar, não podendo haver exclusões arbitrárias de medicamentos. 9.

O fornecimento de alimentação enteral é obrigatório, considerando que a paciente apresenta disfagia e desnutrição secundária, sendo alimentada exclusivamente por sonda de gastrostomia. 10.

A alimentação enteral prescrita integra o rol de coberturas obrigatórias, conforme art. 12, II, 'c' da Lei nº 9.656/98 e Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, art. 22, X, 'e'. 11.

A negativa inicial de cobertura caracteriza dano moral, considerando a situação de vulnerabilidade extrema da paciente e a angústia gerada à família.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso da Hapvida desprovido e recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: “1.

O home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde, devendo abranger todos os insumos que seriam fornecidos em ambiente hospitalar. 2.

A cobertura de medicamentos orais prescritos em regime de home care é obrigatória quando este funciona como substituto da internação hospitalar. 3.

O fornecimento de alimentação enteral é obrigatório para paciente em home care quando medicamente necessário e prescrito como suporte nutricional.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI e 12, II, 'c'; RN-ANS nº 338/2013, art. 19, § 1º, VI; RN-ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI; RN-ANS nº 387/2015, art. 22, X, 'e'; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Súmula nº 29; STJ, AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 8/4/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 6/3/2023.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde.

Em contrapartida, conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto pela autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas por R.

A. d.

S.

S., representada por Ana Paula da Silva e pela Hapvida Assistência Médica Ltda contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Isto posto, julgo, totalmente, PROCEDENTE, o pedido autoral, para, confirmando a tutela antecipada, condenar a ré na obrigação de fornecer o tratamento de home care, de acordo com o laudo médico, à exceção das despesas com fraldas, lenços umedecidos e medicamentos de uso domiciliar, sem ser ministrados de forma intravenosa.

Condeno, por fim, a parte ré ao pagamento ao(à) autor(a) da importância de R$ 10.000,00, acrescidos de juros de mora pela SELIC, deduzido o IPCA, a contar da citação, por se tratar de relação contratual e não ser caso de mora "ex re", forte no art. 240 do CPC, incidindo a taxa SELIC, sem essa dedução, a contar da data do presente julgado, por força da Súmula 362 do STJ, e do art. 406 do CC.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação.” Em suas razões recursais, R.

A. d.

S.

S., representada por Ana Paula da Silva alega que: A internação domiciliar foi estabelecida como substituição à internação hospitalar, sendo indispensável para viabilizar sua continuidade de cuidado em ambiente residencial; Os medicamentos orais são indispensáveis ao seu tratamento contínuo, especialmente em casos de patologias graves, como encefalopatia crônica e disfagia; Os fármacos prescritos para o manejo clínico de sua condição, sejam administrados por via intravenosa ou oral, devem ser fornecidos pela operadora de saúde; Ao final, requer o provimento do recurso.

A Hapvida Assistência Médica Ltda, por sua vez, afirma que: A sentença merece reforma integral por ter acolhido pedido adverso contra legem, ignorando que agiu em observância às normas legais e contratuais; O Home Care não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não estando inserido no Rol de Procedimentos da ANS como cobertura obrigatória; Existem substitutos terapêuticos eficazes já incorporados ao rol da ANS, como disponibilização de equipe multidisciplinar em clínicas e na rede hospitalar, além do Programa de Gerenciamento de Crônicos; A responsabilidade pelos cuidados diários jamais poderá ser transferida para uma operadora de planos de saúde, sendo responsabilidade dos familiares e/ou responsáveis legais; A alimentação enteral industrial pode ser substituída por alimentação artesanal/caseira, que possui os mesmos benefícios nutricionais; Inexiste dano moral indenizável ante a ausência de ato ilícito, tendo a operadora agido com base no contrato e na legislação vigente.

Pugna, por fim, pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora e pela ré (Id. 29341973 e 29341974).

A 13ª Procuradoria de Justiça, em substituição legal a 9ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo desprovimento do recurso do plano de saúde e pelo parcial provimento do recurso da parte autora (Id. 29701932). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recursos.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente o tratamento domiciliar (home care) prescrito para paciente com grave quadro neurológico decorrente de microcefalia por Zika vírus, incluindo medicamentos administrados por via oral.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A Hapvida Assistência Médica demonstrou resistência ao custeio integral do home care, argumentando que: (i) o atendimento domiciliar não consta expressamente no rol da ANS como cobertura obrigatória; (ii) medicamentos de uso oral não estariam incluídos na modalidade home care; (iii) caberia à família os cuidados básicos do paciente; e (iv) não haveria dano moral configurado por ter agido conforme o contrato e a legislação.

Por sua vez, R.

A. d.

S.

S., representada por Ana Paula da Silva alegou que: (i) o home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar, sendo abusiva sua exclusão; (ii) os medicamentos orais são indispensáveis ao tratamento integral prescrito; (iii) a exclusão compromete a eficácia terapêutica; e (iv) a negativa causou danos morais pela aflição e angústia geradas.

A Súmula nº 29, editada por este Egrégio Tribunal de Justiça, preceitua que: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.” A autora apresenta quadro clínico grave e irreversível - encefalopatia crônica, paralisia cerebral, tetraplegia espástica, disfagia e desnutrição secundária decorrentes de microcefalia congênita pelo Zika vírus -, sendo totalmente dependente para atividades básicas da vida diária.

O laudo pericial atestou a necessidade de internação domiciliar de 12 horas como substituta da internação hospitalar, caracterizando média complexidade segundo os escores ABEMID e NEAD.

Quanto aos medicamentos orais, a exclusão revela-se manifestamente desarrazoada.

Se a paciente estivesse internada em hospital, todos os medicamentos prescritos - orais e intravenosos - seriam custeados pelo plano sem qualquer distinção.

Não há justificativa técnica ou jurídica para criar diferenciação entre vias de administração quando o home care funciona como substituto direto da internação hospitalar.

A integralidade do tratamento exige que todos os medicamentos prescritos sejam fornecidos, independentemente da forma de administração, sob pena de comprometer a eficácia terapêutica.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL.

MEDICAMENTO.

ANVISA.

REGISTRO.

AUSÊNCIA.

IMPORTAÇÃO.

AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL.

DISTINGUISHING.

DEVER DE COBERTURA.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

DESCARACTERIZAÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SITUAÇÃO.

HOME CARE.

CONVERSÃO.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CUSTEIO.

OBSERVÂNCIA. 1.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2.

Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 5.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 6.

Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma "solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Além disso, a natureza substitutiva do home care em relação à internação hospitalar é elemento fundamental para sua compreensão.

Como bem observado pelo perito, "essa modalidade de internação vem a substituir as internações hospitalares de longa permanência, na qual a assistência completa será prestada em domicílio".

Ora, se a assistência deve ser completa e equivalente à hospitalar, não pode haver exclusões arbitrárias de medicamentos que seriam naturalmente fornecidos no ambiente hospitalar.

No que toca à alimentação enteral, o fornecimento é igualmente obrigatório, considerando que a paciente apresenta disfagia e desnutrição secundária, sendo alimentada exclusivamente por sonda de gastrostomia.

O art. 12, II, 'c' da Lei nº 9.656/98 expressamente determina que os planos hospitalares devem garantir "cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação" quando incluir internação hospitalar.

Ora, se o home care constitui modalidade substitutiva da internação hospitalar - como já pacificado pela jurisprudência -, a alimentação enteral prescrita integra necessariamente o rol de coberturas obrigatórias.

Ademais, a Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, em seu art. 22, X, 'e', inclui expressamente a "nutrição parenteral ou enteral" entre os procedimentos especiais de cobertura obrigatória relacionados à continuidade da assistência em nível de internação hospitalar.

Não se trata, portanto, de alimentação comum, mas de suporte nutricional medicamente necessário para paciente com grave comprometimento neurológico, cuja supressão comprometeria gravemente sua condição clínica.

A alegação da operadora sobre responsabilidade familiar também não prospera.

O home care prescrito não visa transferir à família responsabilidades médicas, mas sim proporcionar tratamento técnico qualificado em ambiente domiciliar por equipe multidisciplinar especializada.

A presença de técnicos em enfermagem e demais profissionais de saúde é essencial para o manejo adequado de paciente com tal complexidade clínica.

Assim, a cobertura do home care como substituto da internação hospitalar deve abranger todos os insumos que seriam fornecidos em ambiente hospitalar, incluindo medicamentos orais quando prescritos como parte integrante do tratamento.

Quanto aos danos morais, a negativa inicial de cobertura, ainda que posteriormente revista por decisão judicial, caracteriza dano moral, considerando a situação de vulnerabilidade extrema da paciente e a angústia gerada à família.

O valor de R$ 10.000,00 fixado em primeira instância mostra-se adequado às circunstâncias do caso.

Portanto, a operadora deve custear integralmente o home care prescrito, incluindo medicamentos orais, por constituir desdobramento legítimo do tratamento hospitalar.

A exclusão de fraldas e lenços umedecidos, contudo, mantém-se válida por não se equipararem a insumos médico-hospitalares propriamente ditos.

No que diz respeito aos honorários advocatícios, matéria de ordem pública, entendo que a obrigação deve ser fixada sobre o valor da causa, pois o tratamento é contínuo, logo, não é possível mensurar o proveito econômico da demanda.

A propósito: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL.

CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

VALOR DA CAUSA. 1.

Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2.

Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3.

Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) Face ao exposto, nego provimento ao recurso da Hapvida e dou parcial provimento ao recurso da autora, a fim de determinar que a operadora forneça também os medicamentos de administração oral prescritos para o tratamento domiciliar, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.
22/05/2025 15:24

Juntada de documento de comprovação
08/04/2025 07:58

Conclusos para decisão
08/04/2025 07:58

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
07/04/2025 21:18

Determinação de redistribuição por prevenção
01/03/2025 11:11

Conclusos para decisão
28/02/2025 18:45

Juntada de Petição de parecer
18/02/2025 22:02

Expedição de Outros documentos.
18/02/2025 18:47

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
13/02/2025 18:23

Conclusos para decisão
13/02/2025 18:23

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
13/02/2025 13:09

Determinação de redistribuição por prevenção
12/02/2025 12:48

Recebidos os autos
12/02/2025 12:43

Recebidos os autos
12/02/2025 12:43

Conclusos para despacho
12/02/2025 12:43

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/04/2025

Ultima Atualização
09/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

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